病歷質量評比活動方案

1、航天七三一醫(yī)院病歷質量評比活動方案為進一步提高我院病歷質量，結合醫(yī)院等級評審工作，我院擬于2012年9月份開始，在全院范圍內開展病歷質量評比活動，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務人員的臨床思維能力，強化醫(yī)務人員的質量、安全意識，提高病歷整體書寫水平。一、活動主題提高病歷質量，強化病歷內涵。二、活動要求醫(yī)院各住院病區(qū)每名書寫病歷的醫(yī)生均需提供一份2012年4月1日入院截至2012年8月31日出院的患者終末病歷。具體要求包括：非轉科病歷；外科病歷要求為手術病歷；內科病歷要求為住院1周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。三、上報時限2012年9月20日2012年9月29日。9月29日中午下班前各科室將病歷

2、質量評比活動上報表格（見附件1）報醫(yī)務處，如有特殊原因不能參加評比，需注明理由。四、評比標準醫(yī)院病歷評比評分標準（見附件2）、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)院相關制度。五、評比方案整個評比過程分為四個階段。1.初評階段（2012年10月8日至10月14日）。各科室主任、質量組長對本科病歷進行初檢，每科室重點推薦2份病歷，填寫重點病歷推薦表（附件3）。2.復評階段（2012年10月15日至10月28日）。由醫(yī)院病案質量管理委員會成員從重點推薦病歷中評選出12份優(yōu)秀病歷，其中內、外科各6份，并寫明獲獎理由。3.總結表彰階段（2012年10月29日至11月4日）。根據(jù)本方案的獎懲措施對相關人員給予表彰或

3、處罰。4.巡展學習階段（2012年11月5日至2013年2月底）：將獲獎病歷及獲獎理由制作成展板，在各個住院病區(qū)醫(yī)生辦公室巡展。六、獎懲措施獎勵條款：本活動將評選出優(yōu)秀病歷12份，其中內外科病歷分別評出一等獎1名、二等獎2名、三等獎3名。處罰條款：未上交病歷者，扣醫(yī)生500元；評比打分90分以下的不合格病歷，扣醫(yī)生200元。六、聯(lián)系方式各科室登錄醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療之窗欄目，下載此次活動相關資料。、附件1病歷質量評比活動上報表格科室： 醫(yī)師人數(shù)：序號患者姓名住院號出入院時間醫(yī)生姓名備注12345678910111213141516附件2醫(yī)院病歷評比評分標準醫(yī)生姓名： 科室： 患者姓名： 病案號：項目分

4、值檢 查 內 容 與 評 分 標 準扣 分 及 理 由首 頁5分項目齊全，確診日期、住院天數(shù)準確無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切；診斷填寫不規(guī)范或不符合ICD標準一處扣2分；確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分；首頁空項一處扣0.5分首頁空白視為不合格病歷出 院記 錄6分一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細具體，手術病例應包括手術時間、術式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結果等，出院醫(yī)囑要具體空項一處扣0.5分；診療經(jīng)過不具體扣3分；出院醫(yī)囑不具體扣2分。無出院記錄視為不合格病歷入 院記 錄14分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入院24小時內完成。一般項目缺項一處扣0.5分；主訴不規(guī)范、不簡要

5、、時間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分；既往、個人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關的陰性體征一處扣2分，專科情況無扣2分，過簡扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首 次病 程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時內完成。時間不完整或缺項一處扣0.5分；病歷特點不簡要或無重點扣2分；擬診討論無分析扣4分，分析簡單扣2分，需鑒別無鑒別診斷扣2分；診療計劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時內有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術后3天內應有

6、術者或上級醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時內有主任查房，需在指導臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷病程記錄16分記錄時間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；未按規(guī)定時間書寫病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結果回報無分析記錄一處扣1分；抗生素應用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情

7、變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當天病程無上級醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內容不全扣12分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷病例討論4分病人入院兩周仍未確診須進行疑難病例討論，重大、危重及新技術或新開展的手術及探查術要進行術前討論，死亡病歷都要進行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分，內容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分需進行術前討論的病例無術前病例討論視為不合格病歷會 診記 錄5分會診申請內容簡單，科室不明、時間不全，扣1分；會診目的不明確，會診

8、不及時、意見簡單，治療原則不明確扣2分；會診情況病程無記錄扣2分知情 同意 書10分各種手術、麻醉及有創(chuàng)操作必須有患者或委托人簽名的知情同意書，病危有病危通知書，并有患方簽名，病情變化要及時向患方交待；非患者簽名的應簽署授權委托書病情變化未向患方交代，或記錄無內容及無患方簽字一處扣3分； 病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣2分；輸血、使用自費項目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意并簽字一處扣2分；非患者簽名無授權委托書或非授權委托人簽署知情同意書扣2分；各種協(xié)議書、手術同意書不規(guī)范或不恰當扣3分；放棄搶救、自動出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分無手術協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病

9、歷圍手術期記錄10分每例手術必須書寫術前小結及手術記錄，由術者或第一助手（術者簽名）書寫； 手術者術前一天應有查看患者記錄；手術安全核查記錄由手術者、麻醉師及手術巡查護士于手術前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成并簽名；術后病程記錄由參加手術者完成，記錄術后患者生命體征情況及術后注意事項；術后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術前小結及手術前一天術者查看患者記錄、非手術者或一助書寫的手術記錄或無術者簽名扣一處2分；無手術安全核查記錄扣5分；寫錯或不規(guī)范及缺術后病程記錄或記錄內容簡單一處扣2分無手術記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī)囑及輔 助檢 查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整，與病歷內容一致；每項醫(yī)囑開具或停止應有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應有輸血前九項檢查報告；醫(yī)囑與病歷內容不一致一處扣2分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項、漏項一處扣1分；醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣1分；無時間或時間不全或體溫單記錄漏項一處扣0.5分；已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告扣2分；缺對診斷治療有重要價值的報告單扣2分書 寫基 本規(guī) 范5分各項輔助檢查報告要規(guī)范明確，病歷