病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

1、航天七三一醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案為進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院擬于2012年9月份開(kāi)始，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，提高病歷整體書(shū)寫(xiě)水平。一、活動(dòng)主題提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵。二、活動(dòng)要求醫(yī)院各住院病區(qū)每名書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)生均需提供一份2012年4月1日入院截至2012年8月31日出院的患者終末病歷。具體要求包括：非轉(zhuǎn)科病歷；外科病歷要求為手術(shù)病歷；內(nèi)科病歷要求為住院1周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。三、上報(bào)時(shí)限2012年9月20日2012年9月29日。9月29日中午下班前各科室將病歷

2、質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格（見(jiàn)附件1）報(bào)醫(yī)務(wù)處，如有特殊原因不能參加評(píng)比，需注明理由。四、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病歷評(píng)比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件2）、衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)院相關(guān)制度。五、評(píng)比方案整個(gè)評(píng)比過(guò)程分為四個(gè)階段。1.初評(píng)階段（2012年10月8日至10月14日）。各科室主任、質(zhì)量組長(zhǎng)對(duì)本科病歷進(jìn)行初檢，每科室重點(diǎn)推薦2份病歷，填寫(xiě)重點(diǎn)病歷推薦表（附件3）。2.復(fù)評(píng)階段（2012年10月15日至10月28日）。由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員從重點(diǎn)推薦病歷中評(píng)選出12份優(yōu)秀病歷，其中內(nèi)、外科各6份，并寫(xiě)明獲獎(jiǎng)理由。3.總結(jié)表彰階段（2012年10月29日至11月4日）。根據(jù)本方案的獎(jiǎng)懲措施對(duì)相關(guān)人員給予表彰或

3、處罰。4.巡展學(xué)習(xí)階段（2012年11月5日至2013年2月底）：將獲獎(jiǎng)病歷及獲獎(jiǎng)理由制作成展板，在各個(gè)住院病區(qū)醫(yī)生辦公室巡展。六、獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)條款：本活動(dòng)將評(píng)選出優(yōu)秀病歷12份，其中內(nèi)外科病歷分別評(píng)出一等獎(jiǎng)1名、二等獎(jiǎng)2名、三等獎(jiǎng)3名。處罰條款：未上交病歷者，扣醫(yī)生500元；評(píng)比打分90分以下的不合格病歷，扣醫(yī)生200元。六、聯(lián)系方式各科室登錄醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療之窗欄目，下載此次活動(dòng)相關(guān)資料。、附件1病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格科室： 醫(yī)師人數(shù)：序號(hào)患者姓名住院號(hào)出入院時(shí)間醫(yī)生姓名備注12345678910111213141516附件2醫(yī)院病歷評(píng)比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生姓名： 科室： 患者姓名： 病案號(hào)：項(xiàng)目分

4、值檢 查 內(nèi) 容 與 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 及 理 由首 頁(yè)5分項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷規(guī)范，出院情況確切；診斷填寫(xiě)不規(guī)范或不符合ICD標(biāo)準(zhǔn)一處扣2分；確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分；首頁(yè)空項(xiàng)一處扣0.5分首頁(yè)空白視為不合格病歷出 院記 錄6分一般情況齊全，診療經(jīng)過(guò)詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空項(xiàng)一處扣0.5分；診療經(jīng)過(guò)不具體扣3分；出院醫(yī)囑不具體扣2分。無(wú)出院記錄視為不合格病歷入 院記 錄14分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣0.5分；主訴不規(guī)范、不簡(jiǎn)要

5、、時(shí)間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽(yáng)性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分，專科情況無(wú)扣2分，過(guò)簡(jiǎn)扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無(wú)住院記錄視為不合格病歷首 次病 程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)間不完整或缺項(xiàng)一處扣0.5分；病歷特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或無(wú)重點(diǎn)扣2分；擬診討論無(wú)分析扣4分，分析簡(jiǎn)單扣2分，需鑒別無(wú)鑒別診斷扣2分；診療計(jì)劃不具體扣1分無(wú)首次病程記錄視為不合格病歷三級(jí)查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時(shí)內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有

6、術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時(shí)扣3分，無(wú)分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無(wú)主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時(shí)內(nèi)有主任查房，需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房?jī)?nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時(shí)扣3分；無(wú)分析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無(wú)主任醫(yī)師審核糾正扣2分無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房視為不合格病歷病程記錄16分記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；未按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無(wú)記錄或搶救記錄完成不及時(shí)扣2分；書(shū)寫(xiě)不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報(bào)無(wú)分析記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無(wú)依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情

7、變化，特殊治療、輸血等無(wú)記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過(guò)簡(jiǎn)或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當(dāng)天病程無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣12分無(wú)有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無(wú)搶救記錄視為不合格病歷病例討論4分病人入院兩周仍未確診須進(jìn)行疑難病例討論，重大、危重及新技術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)及探查術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，死亡病歷都要進(jìn)行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術(shù)前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣2分，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣1分需進(jìn)行術(shù)前討論的病例無(wú)術(shù)前病例討論視為不合格病歷會(huì) 診記 錄5分會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容簡(jiǎn)單，科室不明、時(shí)間不全，扣1分；會(huì)診目的不明確，會(huì)診

8、不及時(shí)、意見(jiàn)簡(jiǎn)單，治療原則不明確扣2分；會(huì)診情況病程無(wú)記錄扣2分知情 同意 書(shū)10分各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有患者或委托人簽名的知情同意書(shū)，病危有病危通知書(shū)，并有患方簽名，病情變化要及時(shí)向患方交待；非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)病情變化未向患方交代，或記錄無(wú)內(nèi)容及無(wú)患方簽字一處扣3分； 病情交代有記錄，但無(wú)患方簽字一處扣2分；輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意并簽字一處扣2分；非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)或非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)扣2分；各種協(xié)議書(shū)、手術(shù)同意書(shū)不規(guī)范或不恰當(dāng)扣3分；放棄搶救、自動(dòng)出院無(wú)患方簽名或無(wú)明確后果告知一處扣2分無(wú)手術(shù)協(xié)議書(shū)及麻醉前談話視為不合格病

9、歷圍手術(shù)期記錄10分每例手術(shù)必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄，由術(shù)者或第一助手（術(shù)者簽名）書(shū)寫(xiě)； 手術(shù)者術(shù)前一天應(yīng)有查看患者記錄；手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)巡查護(hù)士于手術(shù)前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名；術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者完成，記錄術(shù)后患者生命體征情況及術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無(wú)術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、非手術(shù)者或一助書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄或無(wú)術(shù)者簽名扣一處2分；無(wú)手術(shù)安全核查記錄扣5分；寫(xiě)錯(cuò)或不規(guī)范及缺術(shù)后病程記錄或記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單一處扣2分無(wú)手術(shù)記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī)囑及輔 助檢 查5分醫(yī)囑要填寫(xiě)規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致；每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告；醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項(xiàng)、漏項(xiàng)一處扣1分；醫(yī)囑開(kāi)具或停止無(wú)醫(yī)師簽名扣1分；無(wú)時(shí)間或時(shí)間不全或體溫單記錄漏項(xiàng)一處扣0.5分；已輸血病歷中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告扣2分；缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的報(bào)告單扣2分書(shū) 寫(xiě)基 本規(guī) 范5分各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告要規(guī)范明確，病歷