醫(yī)院感染控制方案

1、、醫(yī)院感染控制方案（一）指導思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心，認真落實醫(yī)院感染管 理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 ，根據衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標 準實施細則的相關要求，結合我院實際情況，制定本方案。（二）醫(yī)院感染控制目標1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W 10%2、清潔切口感染率w 1.5%3、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%4、加強手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性和正確率，重點部門洗手正 確率達 95%。5、加強重點部位重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的預防與控制：逐步降低手術部 位感染、院內獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、 導尿管相關尿路感染、 血液透析相關血液感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生 率。6、醫(yī)院感染暴發(fā)

2、為“ 0”7、醫(yī)院感染漏報率 <10%（三）保證措施1 、醫(yī)院感染管理組織機構健全，發(fā)揮作用醫(yī)院感染管理實行三級管理。 醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會， 下 設醫(yī)院感染管理科，配備醫(yī)院感染預防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技 科室成立醫(yī)院感染控制小組， 由科主任任組長， 各配備一名質控醫(yī)師 和質控護士。負責科室日常感控措施落實。2、完善醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、 消毒滅 菌效果監(jiān)測、目標監(jiān)測等。（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：利用全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測方法， 主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責感染病例的發(fā)現(xiàn)、 登記和報 告，由院感科專職人員進行臨床干預，收集感染

3、資料進行統(tǒng)計分析， 每季度向全院反饋。 降低醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報率。 至少每年做現(xiàn)患 率調查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時， 應立即報告院感科， 院感科根據情況進行流行病學調查，環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流 行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應 急預案。微生物室應承擔相關的監(jiān)測工作。（2）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測： 院感科每季度對全院各科 室抽樣監(jiān)測。 主要由院感科專職人員完成采樣工作， 細菌的分離或培 養(yǎng)由微生物室負責。院感科將監(jiān)測結果納入質量控制考核指標。（3）消毒劑監(jiān)測：使用中消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測， 科室感控護士負責采 樣，醫(yī)

4、院感染管理科進行抽查督導， 使用中的消毒劑濃度監(jiān)測由科室 完成，做好記錄。（4）消毒滅菌效果的監(jiān)測：為了保障我院消毒物品及滅菌物品的安全性， 根據醫(yī)院感染管 理辦法的相關要求，我科每月對消毒供應中心的滅菌器械及手術室、 內鏡中心的滅菌內鏡進行抽樣監(jiān)測； 同時對我院重復使用的消毒物品 每季度 進行抽樣監(jiān)測。（5）積極開展目標監(jiān)測，前瞻性的對醫(yī)院感染的各項高危險因素進 行干預，院感科應根據情況調整醫(yī)院感染的目標監(jiān)測計劃。1）開展呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感 染、手術部位感染等的目標性監(jiān)測，降低相關感染率。2）開展綜合 ICU 、多重耐藥菌醫(yī)院感染的目標監(jiān)測。3）開展手術部位

5、感染目標性監(jiān)測：可選擇產科手術。4）多部門協(xié)作、共同參與多重耐藥菌的預防與控制。 院感科和微生物室每季度向臨床提供細菌耐藥趨勢， 及時報告多重耐 藥菌感染患者，臨床科室及時送病原學標本， 檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌， 按照多重耐藥菌預防與控制方案 ，立即電話報告院感科、臨床科 室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行 情況。各臨床科室對于多重耐藥菌的患者或定植者應該采取有效的控 制措施，包括：手衛(wèi)生措施、有效的隔離措施、嚴格無菌操作、保潔 與環(huán)境消毒制度。（6）每年至少召開 2 次醫(yī)院感染管理委員會會議，對醫(yī)院感染管理 科工作進行檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，

6、 形成決議。并監(jiān)督執(zhí)行。（7）認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 接觸病人前后、各項操作前后，進行必要的洗手或手消毒，為了增 加手衛(wèi)生的依從性，各科室應在治療車上、病區(qū)走廊、換藥室、治療 室等配備速干手消毒液， 便于醫(yī)護人員進行手消毒。 加強手衛(wèi)生管理， 逐步提高手衛(wèi)生的依從性和正確率。 院感科對手衛(wèi)生依從性進行調查 分析，醫(yī)務處、護理部配合院感科監(jiān)督，科室感控小組負責執(zhí)行。3、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，將醫(yī)院感染預防與控制SOP貫穿于醫(yī)療活動中。（ 1）消毒滅菌產品的管理：消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、 衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品， 設備科、 藥劑科按照相關制度把好 入口關，使用科室嚴格按照標準執(zhí)行，醫(yī)務

7、科、護理部監(jiān)督；院感科 參與消毒產品購入時的證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導。 （2）加強院感知識培訓 醫(yī)院感染的預防與控制需要多學科多部門的協(xié)作、 需要全體醫(yī)務人員 的共同參與。 通過多種形式的培訓， 不斷提高全體醫(yī)護人員對醫(yī)院感 染相關知識的知曉率， 提供醫(yī)護人員的院感意識， 共同參與醫(yī)院感染 的預防與控制。培訓內容包括：醫(yī)院感染診斷標準 、手術部位感染預防與控制指 南、導管相關血流感染預防與控制指南 、導尿管相關尿路感染預 防與控制指南、呼吸機相關肺炎預防與控制指南和多重耐藥菌 預防與控制技術指南等。培訓形式：院感科組織的全院培訓、 科室自行安排學習 （資料來自醫(yī) 院感染管理通訊的相關內容）有記錄?？己朔绞剑嚎剖易孕薪M織考核，院感科每月到科室抽查。 通過實行醫(yī)院感染管理目標責任制，