最新拇指離斷病歷模板

1、主訴：左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余?，F(xiàn)病史：該患者自訴于4小時前干活時不慎被電鋸傷，傷及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血 伴活動受限，遂就診內蒙占醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，該院醫(yī)師給予簡單包扎處理，拍X片示: 左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。該院建議手術治療，后患者來我院就診，我門診 醫(yī)師以”左手拇指末節(jié)離斷傷”收入院，患者自受傷以來一般狀況可，精神狀態(tài)欠佳，大、小 便正常。既往史：既往體健，否認傳染病接觸史，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無外傷及手術史。無輸血史，預防接種史不詳。個人史：出生居住原籍，無疫區(qū)居住史，有吸煙及飲酒史。家族史：無特殊記載體格檢查T36.5 C P

2、86 次/分 R18 次/分 BP 150/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面容自如，自動體位，步入病房，神志清楚，精神可，查體合作，對答 切題，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無 水腫，瞼結膜未見蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等人等圓,直徑約3mm,對光反射存在，鼻腔 通暢屛中隔居中，各鼻副區(qū)無壓痛。丨1唇無紫組，咽部無紅腫，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸 靜脈無怒張，頸部無抵抗，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致, 肺觸覺語顫等強，未觸及胸臉摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心 前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側鎖

3、骨中線第5肋間隙內0.5Cm處，搏動范憐I直徑約0.5cm, 心包無摩擦音，心界無擴人，心率86次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 撓動脈搏動86次/分，律齊，無毛細血管搏動征，無槍擊音。腹部平軟，無蠕動波，無靜脈怒 張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋卞未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腹部叩診呈鼓音，無移 動性濁音,腸鳴音4次/分。生理反射正常存在，病理反射未引出。肛 門：未見異常直腸指檢：未見異常前列腺：未見異常外生殖器：未見異常脊柱及四肢：脊柱正常生理彎曲存在，無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。四肢肌力V級,肌張力 無增減。神經(jīng)反射：膝腱反射存在跟腱反射存在腹部反射存在提睪反射存

4、在病理反射：BaBmgskis征陰性Oppenhei，s征陰性Kemig征陰性Bmdzinskis征陰性輔助檢查：拍X片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。專科情況：左手拇指敷料包扎步入病房，拆卞敷料見左手拇指末節(jié)僅梯側可見一寬約0.2mm皮膚連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無血運，余未見明顯異常。診斷依據(jù)：1、左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余。2、專科情況：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側可見一寬約0.2nmi皮膚連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無血運，余未見明顯異常。3、輔助檢查：拍X片示：左手拇指指間關節(jié)

5、分離，關節(jié)面部分骨折。初步診斷:左手拇指末節(jié)離斷傷處理意見：1、完善相關輔助檢查2、請示上級醫(yī)師3、急診手術醫(yī)師簽名：2014年04月23 口中間診斷：左手拇指末節(jié)離斷傷醫(yī)師簽名：2014年04月23日最后診斷：左手拇指末節(jié)離斷傷醫(yī)師簽名：2014年04月23日2014-04-23-14:30AM首次病程記錄患者李昌元，男，57歲，主因”左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余”入院 該患者自訴于4小時前干活時不慎被電鋸傷，傷及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出 血伴活動受限，遂就診內蒙古醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，該院醫(yī)師給予簡單包扎處理，拍X片 示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。該院建議手

6、術治療，后患者來我院就診，我 門診醫(yī)師以”左手拇指末節(jié)離斷傷”收入院，患者自受傷以來一般狀況可，精神狀態(tài)欠佳，大、 小便正常。既往體健，出生居住原籍，否認肝炎、結核等傳染病史，無高血壓、糖尿病、冠心病 等病史。無外傷、手術史。無輸血史，否認藥物食物過敏史，無輸血史。預防接種史不詳。查體：T36.5 C P86 次/分 R 18 次/分 BP 150/90nmiHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，步入病房，神志清楚，精神可，查體合作，對答切題，全身 皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫人。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，瞼 結膜未見蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射

7、存在，鼻腔通暢，鼻中 隔居中，各鼻副區(qū)無壓痛。II唇無紫紐，咽部無紅腫，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒 張，頸部無抵抗，氣管居中,雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，肺觸覺 語顫等強，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無 隆起，心尖搏動位于左側鎖骨中線第5肋間隙內0.5Cm處，搏動范闈直徑約0.5cm,心包無 摩擦音，心界無擴大，心率86次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平 軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音,腸鳴音4 次/分。脊柱及四肢無畸形，活動自如，雙卞肢無水腫。四肢肌力

8、丫級,肌張力無增減，雙側肱二、 三頭肌腱、膝腱反射存在，深淺感覺正常，雙側BaBingskis征陰性,Kemig征陰性。?？魄闆r：左手拇指敷料包扎步入病房，拆卞敷料見左手拇指末節(jié)僅梯側可見一寬約0.2nmi 皮膚連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無血運，余未見明顯異常。 輔助檢查:拍X片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。診斷依據(jù)：1、左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余。2、?？魄闆r3、輔助檢查初步診斷:左手拇指末節(jié)離斷傷。鑒別診斷：本例診斷明確，無需鑒別。處理意見：1、完善相關輔助檢查2、請示上級醫(yī)師3、急診手術醫(yī)師簽名：術前討論時間：2014-04-23

9、-1430AM地點：二樓醫(yī)辦參加人員：李冠世主任醫(yī)師，趙永進主治醫(yī)師，常海龍助理醫(yī)師主持人：趙永進主治醫(yī)師內容：趙永進主治醫(yī)師匯報病歷：患者李昌元，男，57歲，主因”左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余”入院.經(jīng)檢查診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術指證，告知患者及家屬目前病情及術中、術后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉下行再植術。李冠世主任醫(yī)師：病史同前，目前診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術指證，告知患者 及家屬目前病情及術中、術后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉下行再植術。小結：1、目前診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷2、治療：擬定在臂叢麻醉卞行再植術。醫(yī)師簽名：2014-04-23-

10、14:30AM李冠世主任醫(yī)師查房患者李昌元，男，57歲，主因”左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余”入院.經(jīng)檢查診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術指證，告知患者及家屬目前病情及術中、術后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉卞行再植術。術前禁食水，告知患者及家屬目前病情、手術經(jīng)過、手術風險并發(fā)癥的預防及處理方案，其表示理解，同意目前治療，并在手術知情同意書上簽字。記錄醫(yī)師：2014-04-23-18:00AM術后首次病程記錄常規(guī)術前準備，入手術室，患者仰臥位，待局部麻醉成功后。用消毒肥皂水沖洗左手傷II周 圍3次，再用生理鹽水-碘伏-生理鹽水沖洗傷II數(shù)次。常規(guī)術區(qū)皮膚消毒鋪單。打止血帶。手

11、術清除左手拇指斷端創(chuàng)門內污染組織及失活組織，將離斷指骨給予手法復位后，見關節(jié)面復位不規(guī)整，兩側神經(jīng)血管殘端不整，修整后長度欠佳，考慮短縮關節(jié)面，給予融合術,咬骨鉗咬平關節(jié)面，用2枚克氏針交叉固定，見固定可靠，術中拍片見對位對線良好。手術繼續(xù)探查神經(jīng)、血管、肌腱，探查見尺側指動脈斷端條件尚好，撓側較差，將尺側指動脈清創(chuàng)后，清除斷端血管外膜后用10-0的顯微縫合線在顯微鏡下吻合血管，以同樣方法再吻合2條背側靜脈，松止血帶，見拇指末端顏色變紅，指腹飽滿，血運良好。用10-0的顯微縫合線在顯微鏡下縫合雙側指神經(jīng)各2針，3-0肌腱線縫合斷裂肌腱，沖洗后，5-0單絲線縫合傷II。放置引流條。無菌敷料包扎，

12、術中無意外發(fā)生，術畢病人安返病室，麻醉滿意。清點器械紗布后無誤，術后抗炎、解痙、補液、保溫對癥治療。記錄醫(yī)師：2014-04-24-08:00AM李冠世主任醫(yī)師查房記錄今口查房：患者今口為術后第一口，精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可，大、小便正常。無發(fā)熱, 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟?；贾割?色暗紅，皮溫略低，傷II敷料少量滲血。李冠世主任醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指 示：患者一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，告知患者臥床7天，抬高患指，保持心情舒暢，禁止 吸煙，烤電治療。繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對癥治療，加強營養(yǎng)，密切觀察病情變化。已執(zhí)行。記錄醫(yī)師：2

13、014-04-24-09:00AM趙永進主治醫(yī)師查房記錄今口查房：患者今口為術后第二口，精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可，大、小便正常。無發(fā)熱, 雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無壓痛、反跳 痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾导t，皮溫略低，傷II敷料少量滲血。趙永進主治醫(yī)師查閱 病歷、查看病人、分析病情指示：患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好，告知患者臥床一周，抬高 患指，保持心情舒暢，禁止吸煙。繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對癥治療。給予手術部清潔收集于網(wǎng)絡，如有侵權請聯(lián)系管理員刪除換藥，傷11無發(fā)紅及膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎。記錄醫(yī)師:2014-04-22-08

14、:00AM今口查房：患者今口為術后收集于網(wǎng)絡.如有便權請聯(lián)系管理員刪除第三天，無發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹部無壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音。患指顏色暗紅，皮溫略低，傷II敷料少量滲血。告 知家屬每15分鐘輕輕按摩患指一次，繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對癥治療，密切觀察病 情變化。今口換藥，傷II無發(fā)紅及膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎。醫(yī)師簽名：2014-04-25-08:00AM主任醫(yī)師查房記錄今口查房：患者今口一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未 聞及病理性雜音，腹平軟?；贾割伾底希芈缘?，傷II敷料少量滲血

15、。李冠世主任醫(yī)師 查閱病歷、查看病人、分析病情指示：目前患指血運可，告知家屬每15分鐘輕輕按摩患指 一次，注意保溫及保持心情舒暢。繼續(xù)給予抗炎及對癥治療，加強營養(yǎng)，密切觀察病情變化。碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎，囑患者人量飲水，穩(wěn)定體溫，遵醫(yī)囑。記錄醫(yī)師：2014-04-28-09:00AM主治醫(yī)師查房記錄今口查房：患者今口精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可，犬、小便正常。無發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾底?，皮溫略低，傷門敷料少量滲血。趙永進主治醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好，目前患指

16、血運可，告知家屬每15分鐘輕輕按摩患指一次，注意保溫及保持心情舒暢。繼續(xù)給予抗炎及對癥治療，加強營養(yǎng)，密切觀察病情變化，傷II無膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎。記錄醫(yī)師：2014年04月28 口 08:00 出院小結入院病情摘要：患者，李智慧，男，25歲，主因”左手中指刀割傷完全離斷疼痛、出血1小時”入院，入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房一致診斷為：左手中指末節(jié)離斷傷。于2014年04月23 口在麻醉下行”左手中指末節(jié)離斷傷骨折切開復位內固定術+再植術”，手術順利，今患者術后第8 , 一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，患指顏色暗紫，皮溫略低，傷II敷料少量滲血，給予清潔換藥，繼續(xù)對癥治療，今口患者要求出院，告知患者出院相關注意事項，請示上級醫(yī)師后，患者自動出院。最后診斷：左手中指末節(jié)離斷傷。建議：