千分表自查考核匯總

1、1/ 15慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院千分表自查報告2017 年 12 月 9 日，我院在韓院長的親自帶隊下， 下科室、 查資料， 嚴格按照千分表考核內容，分配考核工作，講解考核方案，督促 工作進展，各考核小組成員認真負責的將考核的實際情況匯總上報， 各科室也都能積極配合、實事求是的提供資料和數(shù)據(jù)，現(xiàn)將考核結果 匯總。一、醫(yī)療機構八個排隊： 存在的問題是：藥品收入占總收入的比例為32.42%，高于 30%，平均住院費用、平均門診費用、平均單病種費用沒有參考值，無 法對比，平均住院自費比例 48.07%，遠遠超過標準值 10%二、醫(yī)務人員八個排隊 ：醫(yī)務人員八個排隊中存在的問題是 1. “患者 自費比例”

2、系統(tǒng)沒維護，自費比例數(shù)據(jù)不準確。已經(jīng)跟藥械科溝通，正在維護中；2.對個人違規(guī)行為有院內通報但是沒記錄，已經(jīng)設計 登記本，補登 2017 年所有的通報。三、分級診療制度落實：一、合理上轉 :2017 年第 3 季度轉診患者 : 違規(guī)上轉如白內障 : 屬分 級診療病種 , 診斷證明無任何并發(fā)癥 , 不屬于危急重癥患者 , 給予轉診。二、及時下轉：我院今年無下轉患者。下一步打算 1. 給各科室下 發(fā)鄉(xiāng)級 50種分級診療病種目錄，讓各位醫(yī)師了解鄉(xiāng)級分級診療病種；2. 設計下轉患者轉診轉院審批表； 3，制定相應的績效激勵制度。三、越級診療：收住鄉(xiāng)級分級診療病種患者：如化膿性中耳炎。肩周炎等，無轉診手續(xù)和

3、分級診療報銷政策知情同意書簽署單。自費知情同意書簽署率低于 80%。下一步要求是： 1. 各科室接受非 本級2/ 15診療的患者必須有轉診轉院審批單、分級診療報銷政策知 情同意書、自費診療項目知情同意書； 2. 所有醫(yī)保（包括城鎮(zhèn) 及農(nóng)合）患者必須簽署自費診療項目知情同意書，而且在此知情 同意書上填寫所用的“自費藥品項目”及“自費診療項目”。3、要求藥械科盡快完善自費項目標記。 4、要求各位醫(yī)師把好第一關，合管辦 把好第二關，病案室把好最后一關。四、服務能力提升：（待定）四、醫(yī)療質量管理一、長效機制建設：存在的問題是 1、運用醫(yī)療質量管理工具如全 面質量管理（TQC、質量環(huán)（PDCA 循環(huán)）、

4、單病種管理、臨床路徑管 理等開展醫(yī)療質量管理與自我評價無條件；2、部分病歷知情同意書填寫不完整，輸血前檢查不全或空白，骨科的比較普遍。 3、輸血記錄單 血樣采集時間和采血者未填，有的采集時間為 1 月前，（例如：輸血 時間為 9 月 8日血樣，采集時間為 8 月 21 日）不能是理外錯誤，一般 血樣都是當天采集的，部分輸血記錄單中申請醫(yī)師，主治醫(yī)師均為空， 這都違規(guī)現(xiàn)象，（上次檢查有些大夫沒填完整被按不良執(zhí)業(yè)扣了分的， 希望引起大夫們的重視。） 4、連續(xù)幾天輸血，中間不查血常規(guī)，這也 屬違規(guī)行為（主要體現(xiàn)在骨科醫(yī)師）； 5、建議手術病人出血量大時配 合血漿，從所有術中輸血病歷中沒有看到，大夫一

5、味輸注白紅細胞， 就給病人帶來循環(huán)超負荷（主要體現(xiàn)在骨科醫(yī)師）。二、院感控制：院感控制存在問題： 1、手術室：無傳染病人專用接送車。 2 、外 科棉簽無開啟日期，未放置無菌缸；醫(yī)療廢物桶使用不規(guī)范（放入生 活垃圾） ；換藥3/ 15室消毒液未標明更換日期。 3、婦產(chǎn)科手消無開啟日期、 無菌盤無更換日期、醫(yī)療廢物桶使用不規(guī)范（放入生活垃圾）。4、產(chǎn)房所有無菌物品均無開啟日期，干手未做到一人一巾一用一消毒，產(chǎn)房工作人員對含氯消毒液的配制濃度含糊不清。5、 兒科未使用小包裝安爾碘，有個別棉簽無開啟日期，開啟的無菌液體未注明時間。（要求 2 小時內用完），陪員較多。 6、內 一；內二；棉簽無開啟日 期

6、。 7、急診科棉簽無開啟日期，醫(yī)療廢物桶使用不規(guī)范（放入生活垃 圾）。 8、 風濕骨病科棉簽無開啟日期，使用完的止血帶未及時處理， 醫(yī)療廢物桶使用不規(guī)范（放入輸液瓶）。 9、骨科無菌溶液未注明開啟 時間。要求相關科室護士長根據(jù)自己科室的問題及時整改，護士之間 互相監(jiān)督。三、藥事管理：四、臨床路徑管理：五、醫(yī)療費用控制一、控費指標： 2017 年第 3 季度總收入： 5045920.56 元 2016 年 第 3季度總收入： 4945533.26 元，增長率為 2% ，縣級小于 8% 達標。 住院患者自付比： 2017 年第 3 季度農(nóng)合 23%，城鎮(zhèn)居民： 41%，城鄉(xiāng)居 民自付比：24.6%

7、，縣級小于 30%，達標。二、住院控費：各科普遍存在問題：4/ 151、重癥監(jiān)護收費不符合規(guī)定。2、動態(tài)血壓監(jiān)測不符合規(guī)定。3、留置針。靜脈穿刺置管術不符合規(guī)定。4、疾病、健康教育屬社區(qū)服務項目。5、換藥不符合規(guī)定（大、中、小未區(qū)分）住院拆線，不能收費。6、氧氣吸入與持續(xù)吸氧時間與收費界定不清。7、氧氣霧化面罩可以收費但與收費標準名稱不符。8、一次性精密輸液器數(shù)量與醫(yī)囑不符。9. 靜脈采血同一時間段下醫(yī)囑，分兩次采血，有上一次采血還有 上兩次采血，不統(tǒng)一。要求 1. 外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、急診科醫(yī)師嚴格區(qū)分（大、中、 ?。Q藥收費標準，不能遇到換藥全按大換藥收費，住院患者拆線一 律不能收費；

8、2.各科室護士長就自己科室計費存在的問題，認真查對 收費標準，系統(tǒng)收費名稱于收費標準不符的跟信息科溝通及時改合適；3. 主班護士計費存在的問題護士長制定解決此類問題的可行辦法。 疾病、健康教育收費縣級各大醫(yī)院都收費，三、 門診控費：1、不合格的處方普遍存在著單元處方超過5 個藥品種數(shù)；2、抗菌處方未標明皮試或繼續(xù)的字樣。四、 藥品網(wǎng)上采購： 平臺目錄外的高值醫(yī)用耗材采購沒有備案，如：補片、庫存4.4 個5/ 15五、高值耗材管理：除骨科植入、血管植入的目錄外，高值耗材均要備案。六、規(guī)范用藥：（一）、在醫(yī)院用藥量前 10 的藥品中抽取治療界限較廣泛的 5 種， 抽取病歷 10 份，評估結果如下：

9、1 、醫(yī)師：郝婷婷歷號 :201703449 姓名 :伊得崗 性別 : 男 年齡:62 歲 診斷: 腦梗死總費用 :12601.68 藥品費 :11247.68 住院天數(shù) :10 天1 、病人突發(fā)言語不利伴左下肢活動不利 2 小時。2、血壓 150/90mmHg3、左上肢肌力 3 級，左下肢肌力 1 級。4、心電圖下壁異常 Q 波。5、溶栓后左上肢肌力 4 級，左下肢肌力 3 級。6、有用尿液酶溶知情同意書。7、溶栓后左上肢肌力 4 級，左下肢肌力 3 級。結論：1、本患者使用注射用重組人尿液酶原指征明確，用藥合理。2、希望科室能將溶栓禁忌癥，適應癥能具體化，制成表單，夾在 病歷中。2 、醫(yī)師

10、黃小娟 病歷號： 201700888 姓名：邊金良 性別：男 年齡： 48歲6/ 15診斷：大面積腦梗塞總費用： 9542.5 藥品費： 8006.8 住院天數(shù)： 1 天1 、突發(fā)言語不利伴口角向右側歪斜 5 小時。2 、有高血壓病史 3 年， 164/107mmHg3、主訴中有口角向右側歪斜， 體征中未描述鼻唇情況， 額紋情況， 雙眼閉合情況。4、四肢肌力，肌張力正常，反射正常。5、CT 右側大腦半球額顳頂葉缺血性腦梗塞。6、有溶栓知情同意書， 結論：用藥指正明確，為合理用藥，建議將溶栓適應癥、禁忌癥 列在知情同意書中。3、醫(yī)師賈彥鵬 病歷號： 201704782 姓名：安玉珍 性別：女 年

11、齡： 61 歲診斷: 股骨干骨折總費用： 2064.29 藥品費： 787.02 住院天數(shù)： 5 天1 、本患者診斷股骨干骨折2 、醫(yī)囑用鹿瓜多肽（ 12mmg）6 天，共計： 680.4 元 結論：肽療程及用藥指征合理。4 、醫(yī)師：安正賢 病歷號： 201705276 姓名：王會珍 性別： 女 年齡： 79歲診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛總費用： 3521.46藥品費： 1380 丹紅： 935 藥占比： 67.75%住院天數(shù)： 8 天1 、本患者診斷冠心病，心絞痛。7/ 152 、血壓 150/70mmHg3、糖尿病 11.01mol/L存在的問題：1 、本患者診斷冠心病，心絞痛，

12、沒有用擴張冠脈藥物（監(jiān)時間一 次，長期醫(yī)囑無）。2、9 月 4 日化驗血糖 11.01mol/L 用了 5%葡萄糖 250ml，胰島素10u 長期醫(yī)囑 9 月 5 日查血糖正常，本患者到底有沒有糖尿病因用胰 島素干擾，診斷不明確，也沒有給病人交待出院后應注意事項。3、丹紅占比過大， 結論：屬于必須用藥，未違規(guī)。5 、醫(yī)師鄒麗麗 病歷號： 201705325 姓名：杜琪之子 年齡： 1 個 月 診斷：新生兒窒息，新生兒缺血缺氧性腦病總費用： 3605.24 藥品費： 1320 住院天數(shù)： 9 天 神經(jīng)節(jié)酐脂1140 占總用藥量 86.3%結論：新生兒窒息，蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血缺氧性腦病，用神經(jīng)

13、節(jié)苷為指征合理。6、醫(yī)師賈筱君病歷號： 2 1 0 1 705031 姓名：栗九忠 性別：女 年齡： 74診斷：化膿性闌尾炎腫瘤 回盲部上皮組織惡性腫瘤 低蛋白血癥 總費用：30175.22 藥品費： 18025.52 材料費： 233.60 藥 占比： 59.3%，住院天數(shù) 25天患者因“右下腹疼痛 2 周、加重 1 天”以“化膿性闌尾炎”入院， 入院術后查：總蛋白： 46.2g/L, 白蛋白： 29.1 g/L, 球蛋白： 17.1 g/L, 住院期間用藥8/ 15給以“頭孢呋辛鈉、人血白蛋白”為主抗炎、糾正低蛋 白血癥，共計用頭孢呋辛 69 支、人血白蛋白 32 支，住院 25 天，出院

14、 時患者總蛋白： 53.5g/L, 白蛋白： 36.7 g/L, 球蛋白： 16.8g/L, 低蛋 白血癥糾正，轉上級醫(yī)院治療 。結論：合理用藥。7、醫(yī)師胡蕾 病歷號： 2101705376 姓名： 孫弈博 性別： 男 年齡： 1 歲 診斷：急性咽喉炎總費用： 1169.65 藥品費： 227.40 材料費： 59.0 藥占比： 19.44%，住院天數(shù) 6 天?；颊咭颉案邿?1 天伴納差、煩躁哭鬧”以“急性咽喉炎”入院，入 院術后查：血常規(guī)：正常，病毒五項提示：肺炎衣原體（+），住院期間用藥給予 “頭孢呋辛鈉” 為主抗炎輸液 6 天，共計用頭孢呋辛 13 支、 住院 6 天，病情好轉出院，出院

15、帶藥頭孢克洛顆粒 6 袋。 結論：查衣原體（ +），繼續(xù)輸頭孢呋辛鈉治療不合理用藥。8、病歷信息 大夫：胡蕾 病歷號： 201703393 姓名：王倩倩 性 別：女 年齡：10 歲 診斷：急性化膿性扁桃體炎，腸系膜淋巴結炎， 急性頸部淋巴結炎 總費用： 1668.29 藥品費： 563.15 材料費： 14.8 藥占比： 33.7%住院 6 天?；贾颉邦伱娌磕[脹 3 天余伴發(fā)熱、咽疼、腹痛”以“急性化膿性扁 桃體炎、腸系膜淋巴結炎”收住，入院后查血常規(guī)：白細胞：13.4X109，中性粒細胞百分比： 22.4%。淋巴細胞百分比： 73.2%，住院期間 用藥給予“頭孢呋辛鈉、阿奇霉素、喜炎平靜滴

16、，慶大霉素、塞米松 磷酸鈉注射液霧化，出院帶藥阿奇霉素分散片口服”抗炎，共計用頭 孢呋辛鈉 12 支，注射9/ 15液阿奇霉素 3 支，喜炎平注射液 8 支，慶大霉素 6 支，地塞米松磷酸鈉注射液6 支，住院 6 天，病情好轉出院。 結論：抗菌藥物應用品種過多，數(shù)不合理用藥。9、醫(yī)師：賈登龍病歷號： 2101705256 姓名：白維寶 性別：男年齡： 35 歲 診斷：開放性脛骨骨折、閉合性腓骨骨折總費用： 26009.82 藥品費： 1308.47 材料費： 18323.3 藥 占比： 5.1% 住院天數(shù)： 16 天患者因“車禍致右下肢疼痛伴活動受限 4 小時”以“右側脛腓骨粉 碎性開放骨折”

17、入院，入院給予手術內固定治療，住院期間用藥給予 “頭孢呋辛鈉、血塞通”為主抗炎、活血化瘀輸液治療，共計用頭孢 呋辛 39 支、注射液血塞通 12支，住院 16 天，病情好轉出院。結論：用藥合理。金額排名10、 醫(yī)師賈登龍 病歷號： 201704797 姓名：王淑琴 性別：女 年 齡： 68歲 診斷：腰椎間盤突出 高血壓總費用： 13474.41 藥品費： 907.2 材料費： 40.0 藥占比 6.7% 住院 天數(shù)11 天?；贾颉伴g斷性腰疼 1 年，加重伴左下肢放散性疼痛 3 天”以“腰椎 間盤突出高血壓”收住，入院后腰椎間盤CT:腰 3-4 椎間盤膨出，腰4-5、腰 5-骶 1 椎間盤突出

18、（側后型）住院期間用藥給予“注射液鹿瓜 多肽、紅花注射液、注射用丹參”活血化瘀，改善微循環(huán)治療，共計 用鹿瓜多肽 24 支，10/ 15注射用丹參 4 支，紅花注射液： 6 支，地塞米松磷 酸鈉注射液 8 支，住院 11天，病情好轉出院。 結論：活血化瘀藥物重復使用，屬不合理用藥。（二）、抽取目錄外用使用金額前 10 位藥品中抽取 5 種，病歷 10 份評估分析如下：1、醫(yī)師：黃曉娟 病歷號： 201705814 姓名：巨建榮 性別： 男 年齡： 58診斷：腹水原因待查：肝硬化？結核性腹膜炎？腹腔 惡性腫瘤？低蛋白血癥總費用： 1770.54 藥品費： 572.94 材料費： 10.0 藥占比

19、： 32.4% 住院天數(shù)： 3 天患肢因“腹脹 1 月，加重伴發(fā)熱 4 天”以“腹腔積液原因待查”收住， 入院后查總蛋白： 48.2g/L, 白蛋白： 26.4 g/L, ，住院期間用藥主要以 “頭孢呋辛鈉、人血白蛋白”抗炎，糾正低蛋白血癥，共計用頭孢呋 辛鈉 5 支，人血白蛋白 1瓶，住院 3 天，低蛋白血癥糾正，轉上級醫(yī) 院治療。結論：屬合理用藥。2、醫(yī)師：常波 病歷號： 2101705238 姓名：王月花 性別：女 年齡： 55 診斷：腦梗塞 腦萎縮 聽神經(jīng)瘤術后 慢性胃炎 存在問題 總費用： 2778.87 藥品費：1252.27 材料費： 74.8 藥占比： 45.1% 住院天數(shù)：

20、11 天患者因“頭暈、營養(yǎng)不良、肢體活動不利 6 月，加重 3 天”以“腦梗塞”入院，查體：右側肢體肌力4 級，張力減弱，頭顱 CT:多發(fā)性腔隙性腦梗塞，右側小腦半球軟化灶，心電圖：T 波改變，住院期間用藥主要以“腦蛋白水解物”為主營養(yǎng)腦神經(jīng)，共計用48 支，占總用藥金額 62.47%，住院 11 天，出院時患肢輕微活動受限，病情好轉出院。 結論：屬合理用藥。11/ 153、 醫(yī)師：郝婷婷病歷號： 201705931 姓名：何世科 性別：男 年齡： 64 診斷：眩暈綜合征 心律失常 腦萎縮 慢支 總費用： 1786.41 藥品費： 613.01 材料費： 35.00 藥占比： 34.3% 住院

21、天數(shù)： 6 天 患肢因“頭暈伴視物旋轉、惡心、嘔吐半天”以“眩暈綜合征”收住， 頭顱 CT 頸部血管彩超、血常規(guī)正常，心電圖：竇性心動過緩伴心律 不齊，住院期間用藥主要以“血塞通”改善微循環(huán)，共計用 14 支，占 總用藥金額 55.79%，住院 6 天，出院時病情好轉出院。 結論：合理用藥。4、醫(yī)師：黃曉娟 病歷號： 2101705857 姓名：王會玲 性別：女 年 齡： 51歲 診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血 肺部感染總費用： 3592.75 藥品費： 1270.15 材料費： 134.0 藥占比： 住院天數(shù)：11 天患者因“頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐 2 小時”以“蛛網(wǎng)膜下腔出血” 入院，入院查頭顱 C

22、T:蛛網(wǎng)膜下腔出血，住院期間用藥給予“醒腦靜 注射液、腦蛋白水解物”為主營養(yǎng)腦神經(jīng)輸液治療，共計用醒腦靜8支、蛋白水解物 36 支，住院 11 天，病情好轉出院。結論： 屬合理用藥5、大夫：田文慧 病歷號： 201705314 姓名：王韓粉梅 性別：女 年齡： 72歲 診斷： 2 型糖尿病 心臟瓣膜病總費用： 1697.00 藥品費： 836.8 材料費： 449.8 藥占比： 49.3% 住 院天數(shù)：6 天患肢因“突發(fā)眩暈伴心悸半天”以“ 2 型糖尿病 心臟瓣膜病”收住， 入院后查空腹血糖： 11.51mmol/L, 住院期間用藥給予降糖、活血化瘀， 改善微循環(huán)12/ 15治療，共計用丹紅注

23、射液 14 支，黃芪注射液 3 支，住院 11 天，病情好轉出院。結論：丹紅與黃芪注射液聯(lián)用屬不合理用藥。6、醫(yī)師：馬會能 病歷號： 2101703509 姓名：賈怡瑤 性別：女 年齡： 1 歲 診斷：急性咽喉炎總費用： 1507.7 藥品費： 309.62 材料費： 44.4 藥占比： 20.5% 住院天數(shù)：6 天患者因“發(fā)熱 1 天”以“急性咽喉炎”入院，入院查血常規(guī)：白細 胞：16.2X109，中性粒細胞百分比：60.9%,淋巴細胞百分比：27.6%, 住院期間用藥給予“頭孢呋辛鈉、 喜炎平注射液”為主抗炎輸液治療，共計用頭孢呋辛鈉 15 支、喜炎平 14 支,住院 6 天,病情好轉出院

24、。 結論：合理用藥。7 、醫(yī)師：吳鵬華 病歷號： 201705861 姓名：柴有鋒 性別：男 年 齡： 57 歲診斷：腦梗塞 高血壓病 2 級 2 型糖尿病 心律失常 總費用： 2798.38 藥品費：1551.88 材料費： 50.0 藥占比： 55.6% 住院天數(shù)：10 天 患肢因“頭暈、 頭痛間斷發(fā)作 15 年余， 加重伴右側肢體麻木 2 天”以 “腔隙性腦梗塞、高血壓病 2 級（極高危）、 2 型糖尿病、心律失?！?收住，入院后查頭顱 CT:左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，右側丘腦及基 底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗塞灶，住院期間用藥給予降糖、活血化瘀，改善微 循環(huán)治療，共計用注射液血栓通 30 支，住院 10 天，病情好轉出院。 結論:合理用藥。8、醫(yī)師:常波 病歷號: 2101705227 姓名:張會蘭 性別:女 年齡:73 歲 診斷:高血壓 慢性胃炎 腦梗塞總費用: 2330.66 藥品費: 902.61 材料費: 40.0 藥占比: 38.8% 住 院天數(shù): 8 天患者