異常子宮出血入院記錄+首次病程記錄

1、本文格式為word版，下載可任意編輯異常子宮出血入院記錄+首次病程記錄 廣州 x xx 醫(yī)院 入院記錄 病區(qū)：綜合住院病區(qū) 姓名：馮小君 性別： 女 年齡： 44 歲 床號(hào)：22 住院號(hào)：001188 姓 名： 馮小君 出 生 地： 省廣州市 性 別： 女 職 業(yè)： 無(wú)業(yè) 年 齡： 44 歲 入院日期： 2021-01-21 16:09:46 民 族： 漢族 記錄時(shí)間： 2021-01-21 16:09:46 婚姻狀態(tài)： 已婚 聯(lián)系方式： 病史陳述者： 本人 牢靠程度： 牢靠 主訴：反復(fù)下腹痛苦 3 月余，不規(guī)章陰道流血 28 天。 現(xiàn)病史：患者于 3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因消失下腹痛苦，隱痛為主，

2、伴腰骶墜脹感，白帶量多，時(shí)而色黃時(shí)而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（詳細(xì)藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。2021 年 12 月 24 日無(wú)明顯誘因消失陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛(wèi)生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2021 年 1 月 2 日陰道流血較前削減，色紅，用護(hù)墊即可，1 月15 日陰道流血仍未潔凈，自行到藥店買藥治療（詳細(xì)藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未潔凈，近三天下腹痛苦較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛(wèi)生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無(wú)頭

3、痛，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適。為進(jìn)一步診治，今來(lái)我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以1、特別子宮出血 2、盆腔炎性疾病收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。 既往史：患者 2021 年剖宮產(chǎn)一胎+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。6 年前因經(jīng)量過多，在外院行曼月樂環(huán)治療。既往有雙膝關(guān)節(jié)推行骨關(guān)節(jié)?。ㄔ敿?xì)用藥治療不詳）。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷及輸血史。未發(fā)覺藥物及食物過敏史，預(yù)防接種不詳。 個(gè)人史：誕生原籍，未到過其他疫區(qū)，無(wú)不良嗜好。 月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)章，周期 28-35 天，經(jīng)期 5-7 天潔凈，經(jīng)量正常，偶有痛經(jīng)史，患者于 6 年前因經(jīng)

4、量過多，在外院行曼月樂環(huán)治療至今。 婚育史：已婚，配偶體健，g2p2，足月順產(chǎn)一胎，2021 年足月剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，均健在。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。 體格檢查 t：36.5 p：85 次/分 r：20 次/分 bp：108/68mmhg 神志清晰，發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，自動(dòng)體位，表情一般，檢查合作。 其它全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、發(fā)紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼對(duì)稱，結(jié)膜無(wú)充血及出血。鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。鼻腔及外耳道無(wú)分泌物，咽部無(wú)充扁桃體無(wú)腫大。心率 85 次分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。腹部平

5、軟，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及腹肌緊急。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無(wú)明顯叩痛。無(wú)外痔、脫肛。全身關(guān)節(jié)、脊柱及其它四肢無(wú)畸形、活動(dòng)自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。 ?？魄?況：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。 幫助檢查：暫缺。 初步診斷： 1、特別子宮出血 2、盆腔炎性疾病 醫(yī)師簽名： 2021-01-21 18：30 首次病程記錄 患者，馮小君，女，44 歲，因反復(fù)下腹痛苦 3 月余，不規(guī)章陰道流血 28 天而收入我科。 （一）病例特點(diǎn)： 1、患者

6、已婚女性，44 歲，g2p2，足月順產(chǎn)一胎，2021 年足月剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，均健在。6 年前因經(jīng)量過多，在外院行曼月樂環(huán)治療至今。既往有雙膝關(guān)節(jié)推行骨關(guān)節(jié)?。ㄔ敿?xì)用藥治療不詳）。 2、患者于 3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因消失下腹痛苦，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時(shí)而色黃時(shí)而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（詳細(xì)藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。2021 年 12 月 24 日無(wú)明顯誘因消失陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛(wèi)生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2021 年 1 月 2

7、 日陰道流血較前削減，色紅，用護(hù)墊即可，1 月 15日陰道流血仍未潔凈，自行到藥店買藥治療（詳細(xì)藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未潔凈，近三天下腹痛苦較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛(wèi)生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適。為進(jìn)一步診治，今來(lái)我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以1、特別子宮出血 2、盆腔炎性疾病收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。 3、入院體檢：t：36.5，p：85 次/分，r：20 次/分，bp：108/68mmhg，神志清，一般狀況良好，心肺未見明顯特別，腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)

8、腹肌緊急。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無(wú)明顯叩痛。無(wú)外痔、脫肛。全身關(guān)節(jié)、脊柱及其它四肢無(wú)畸形、活動(dòng)自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。 4、專科狀況：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。 5、幫助檢查：暫缺。 （二）初步診斷及診斷依據(jù)： 初步診斷：1、特別子宮出血 2、盆腔炎性疾病 診斷依據(jù)：1、患者女性，44 歲，因反復(fù)下腹痛苦 3 月余，不規(guī)章陰道流血 28天收入我科。2、婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充

9、血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。3、患者 6年前因經(jīng)量過多，在外院行曼月樂環(huán)治療至今。 （三）鑒別診斷： 1、子宮或附件的器質(zhì)性病變：子宮或附件的器質(zhì)性病變，也可導(dǎo)致陰道不規(guī)章流血，行生殖 b 超進(jìn)一步明確 。 2、宮頸上皮內(nèi)瘤變：可無(wú)特別癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦檢后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶，行 tct、hpv 及電子陰道鏡檢查可協(xié)診。 3、妊娠相關(guān)疾?。喝焉锵嚓P(guān)疾病例如流產(chǎn)、宮外孕，也可有陰道不規(guī)章流血，可有或無(wú)腹痛，查血

10、hcg 可協(xié)診。 （四）診療方案： 1、按婦科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，普食。 2、入院后完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、血型、凝血分析、肝、腎功能、傳染病三項(xiàng)、tct、hpv 及 b 超、心電圖等檢查。 3、予靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對(duì)癥、支持治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-22 09：00 李 xx 主任醫(yī)師查房記錄 患者馮小君，女，44 歲，因反復(fù)下腹痛苦 3 月余，不規(guī)章陰道流血 28 天入院。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動(dòng)差，子宮抬舉痛（+），雙

11、側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。幫助檢查：暫缺。查體： 一般狀況良好，心肺未見明顯特別，腹部平軟，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。初步診斷為：1、特別子宮出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相關(guān)檢查，現(xiàn)患者陰道流血同前，下腹隱痛，腰骶墜脹，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)面色蒼白等不適。精神一般，胃納，大小便正常。李 xx 主任醫(yī)師查房后同意目前診斷，分析并指示：患者陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，曼月樂環(huán)上環(huán)期限為 5年，患者既往有不規(guī)章陰道流血病史，考慮環(huán)已過期，建議取環(huán)術(shù)+分段診刮術(shù)，進(jìn)一步明確陰道不規(guī)章流血緣由，患者及家屬不同意，要求連續(xù)口服止血藥及靜滴止血針治療，連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替

12、硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對(duì)癥、支持治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-23 16：00 今日查房，患者自訴陰道流血較前削減，下腹痛苦較前減輕，無(wú)腰酸腰疼，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心慌等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有特別，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。檢查結(jié)果回報(bào)提示：血常規(guī)：正常；血型 a 型；rh 陽(yáng)性；肝、腎功能：alt、rgt 偏高，血脂 6 項(xiàng)：tg、tc 偏高；血糖：16.42mmol/l；糖化血紅蛋白：8.25%；風(fēng)濕二項(xiàng)、凝血分析：未見特別；fsh3.52miu/

13、ml; lh 1.29miu/ml；prl 133.45uiu/ml；p1.6ng/ml。尿常規(guī)：尿糖 4+、潛血 3+；尿 hcg：陰性；白帶常規(guī)：清潔度 iv、白細(xì)胞計(jì)數(shù)+；心電圖：正常心電圖；b 超：脂肪肝；宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，位置正常；宮內(nèi)膜回聲欠勻稱；宮頸多發(fā)囊腫；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見明顯特別。1、患者 tg、 tc 偏高，結(jié)合消化 b 超：脂肪肝。建議患者清淡飲食，少食動(dòng)物內(nèi)臟及肥膩食物，囑定期復(fù)查。并增加診斷：1、高脂血癥 2、高膽固醇血癥 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血紅蛋白均提示偏高，追問病史，患者否認(rèn)有糖尿病病史，平素?zé)o定期監(jiān)測(cè)血糖狀況，囑低糖低脂飲食，2 天后復(fù)查 3

14、、連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對(duì)癥、支持治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-24 09：00 今日查房，患者陰道流血量少，暗紅色，用 1-2 塊衛(wèi)生巾/日，偶感下腹痛苦，無(wú)感腰酸，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有特別，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。uu+mh培育+藥敏結(jié)果回報(bào)：uu、mh 陽(yáng)性；tct：無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變，炎性反應(yīng)性細(xì)胞轉(zhuǎn)變，建議一年后復(fù)查；hpv 提示：陰性；患者反復(fù)下腹痛苦時(shí)間長(zhǎng)，伴腰骶墜脹

15、，查 uu、mh 陽(yáng)性，考慮炎癥時(shí)間長(zhǎng)，依據(jù)藥敏提示，予加靜滴左氧氟沙星抗感染治療，并增加診斷：支原體感染，連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對(duì)癥、支持治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-25 09：00 今日查房，患者陰道流血較前明顯削減，暗紅色，用 1-2 塊衛(wèi)生巾/日，偶感下腹痛苦，無(wú)感腰酸，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有特別，腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。考慮患者環(huán)已過期，無(wú)治療作用，b 超提示：子宮內(nèi)膜回聲欠

16、勻稱，不排解子宮內(nèi)膜病變可能。再次建議取環(huán)術(shù)+分段診刮術(shù)，并送病檢，進(jìn)一步明確陰道不規(guī)章流血緣由，患者及家屬不同意，已交代患者病情，患者及家屬明白，要求連續(xù)口服止血藥及靜滴止血針治療，愿一切后果自負(fù)。連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對(duì)癥、支持治療。因患者血糖偏高，今特邀內(nèi)科何佳勇主治醫(yī)師會(huì)診，作進(jìn)一步診治。 醫(yī)師簽名： 2021-01-26 09：00 今日查房，患者陰道流血較前明顯削減，暗紅色，用 1 塊衛(wèi)生巾/日即可，下腹痛苦較前明顯減輕，無(wú)感腰酸，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：

17、一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有特別，腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/l，昨日請(qǐng)內(nèi)科何佳勇主治醫(yī)師會(huì)診記錄：依據(jù)患者血糖狀況，可確診糖尿病，建議口服二甲雙胍 0.5g tid、 阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 降糖治療并親密監(jiān)測(cè)血糖，囑低糖低脂飲食。予患者親密監(jiān)測(cè)血糖（空腹血糖、餐后 2 小時(shí)血糖狀況），并連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對(duì)癥、支持治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-27 09：00 今日查房，患者陰道流血基本潔凈，僅小便擦拭時(shí)可見，下腹痛苦較前明顯減輕，無(wú)感

18、腰酸，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有特別，腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/l?；颊哐钦莆諣顩r不抱負(fù)，囑出院后到上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？凭驮\，并連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-28 10：00 今日查房，患者自訴昨晚至今晨未見陰道流血，下腹痛苦基本緩解，無(wú)感腰酸，無(wú)面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有特別，腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊急，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/l。連續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。 醫(yī)師簽名： 2021-01-29 10：00 患者道流血已潔凈