肝硬化診療指南

1、肝硬化診療指南【診斷要點】（一）病史采集1詳細詢問患者有無慢性肝病病史。如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生蟲感染，藥物及工業(yè)中毒，遺傳代謝性疾病如Wilson 病，血色病等。2仔細注意臨床表現(xiàn)為乏力，納差，右上腹不適等。（二）體格檢查：失代償期：主要是慢性肝功能減退和門脈高壓所致的兩大癥侯群。肝功能減退表現(xiàn)為乏力納差，腹脹， 皮膚色素沉著，肝掌， 蜘蛛痣和面部毛細血管擴張等；門脈高壓主要是腹水，脾大，側肢循環(huán)建立的表現(xiàn)如胃食道靜脈曲張，腹壁靜脈顯露等。（三）輔助檢查1血常規(guī)：代償期常正常，失代償期常有輕重不等貧血；脾亢時白細胞和血小板計數(shù)減少。2尿常規(guī)：多正常，失代償期可出現(xiàn)膽紅素及尿膽原增加。3

2、肝功能試驗：代償期多正?；蜉p度異常；失代償期血清膽紅素和結合膽紅素均有升高?？偰懝檀嫉陀谡＃话椎鞍捉档?，球蛋白升高，白球比顯著降低；蛋白電泳示白蛋白減少，gama 球蛋白升高；凝血酶原時間有不同程度延長。4免疫學及病原學檢查：血清免疫蛋白帶增高，常以lgG 最顯著；肝炎病毒標志物因病因不同，而分別呈陽性；5超聲顯像：可顯示肝臟形態(tài)學改變，如大小，肝葉比例，肝表面不平等；脾臟常增大；門脈高壓癥還可見肝臟內(nèi)血管及肝外門脈及其屬支的擴張；腹水時可見腹腔積液。6.CT 顯像臨床診斷困難時，CT 圖像有助于更早診斷肝硬化。其表現(xiàn)同B 超顯像。7食道X 鋇餐檢查：可見靜脈曲張時的X 線表現(xiàn)：如蟲蝕樣或蚯

3、蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。8內(nèi)鏡檢查：可直接觀察食道和胃底靜脈曲張的部位及程度，陽性率高于X 線鋇餐；9肝組織活檢通過肝活檢及病理學檢查，可早期診斷肝硬化和肝硬化程度及肝細、變性壞死的情況，準確診斷肝硬化。（四）診斷與鑒別診斷1肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。2結合輔助檢查結果，其中血清白蛋白濃度降低及?-球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。3病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等。鑒別診斷1早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。2失代償期肝硬化腹水患者須與結核性腹膜炎、腹膜腫瘤、 卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。3肝硬化脾

4、腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。4肝硬化肝腫大者應與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別。【治療原則】1一般治療：休息，禁酒，高熱低脂飲食；有亞臨床肝性腦病者控制蛋白。2營養(yǎng)支持治療：失代償期肝硬化均存在不同程度的營養(yǎng)不良，應積極糾正營養(yǎng)不良狀況。3病因治療：病因治療是肝硬化治療的最重要環(huán)節(jié)之一，阻斷和延緩肝病的進行性發(fā)展，將徹底改變慢性肝病的預后。慢性血吸蟲病抗蠕蟲治療，吡喹酮0.4 tid 3 天；乙型肝炎肝病活動時，抗病毒治療：IFN - alpha ， lamivudine ，Adefovir 等； HCV 抗病毒治療IFN+ 病毒唑。4抗纖維化：是近二十年來

5、的重大進展，是針對肝纖維化病理過程的重要治療方法。常用的藥物有秋水仙堿1mgqd； IFN-gamma; 中藥。5維護肝功能：還原型谷胺甘肽、甘利欣、美能等，可作為輔助治療方法，中醫(yī)藥對保護肝細胞具有獨特而神奇功效，應予高度重視。6控制門脈高壓：心得安10mg-30mg tid; 心痛定 10mgq8h;7腹水治療a）臥床休息，大量腹水患者半臥床休息，可增加肺活量，增加腎血流量，有利利尿；b）記錄24小時由入液量及體重；c）保持床鋪平整，下垂部位應注意防止褥瘡發(fā)生。d）限制水鈉的攝入，特別是水的攝入，以少于 1000ml/天為宜；e）利尿治療：螺內(nèi)酯，120mg/日，分1-3次給藥；并根據(jù)鈉/

6、鉀的比值調(diào)整，最大劑量以480mg/日為宜；味塞米20-40mg/日，依反應情況，調(diào)整用藥量，大量腹水者，初期以靜脈給藥為宜，便于觀察其效果及調(diào)整劑量。利尿劑可單獨或聯(lián)合應用。單用時宜首選螺內(nèi)酯等保鉀性利尿劑，宜應注意單一保鉀利尿劑致高血鉀。f）血清蛋白低，利尿劑效果欠佳者，可予適量白蛋白（10-60g/日）靜滴后，再加用味塞米 20-40mg靜注。曲滲透性利尿劑甘露醇與山梨醇能從腎小球濾過，引起滲透性利尿，增加水的排出量，可用 20% 甘露醇溶液250ml或山梨醇溶液250ml 靜滴。h）放腹水及補充蛋白療法對難洎性腹水，每日放40006000ml 腹水，并補充409 白蛋白，至腹水消失。i）腹水超濾回輸于 2-3小時內(nèi)放生腹水 5000ml ,經(jīng)超濾濃縮至 500 -1000ml 后從靜脈加輸給患者。j）其它，可選如介入 TIPSS手術治療等。8治療并發(fā)癥：肝硬化治療重點之一，預防和治療相應的并發(fā)癥常是住院患者的首要任務。繼發(fā)感染的治療：根據(jù)病原，分別使用不同的抗生素，并加強支持治療；對細菌性感染，首選喹諾酮和三代頭孢治療。10.肝移植： 對于失代償肝硬化，肝移植已成為有效的治療方法和手段。