山東建設(shè)工程施工安全監(jiān)理常用表格

1、鄆城縣建設(shè)工程監(jiān)理中心安全生產(chǎn)監(jiān)督管理監(jiān)理安全生產(chǎn)管理內(nèi)業(yè)文件資料二 0 一六1 安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則1 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則1 安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則由專業(yè)監(jiān)理工程師在第一次工地會(huì)議前編 制完成，并經(jīng)總監(jiān)理工程師審批。2 安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則應(yīng)包含如下內(nèi)容： 工程概況、 安全監(jiān)理范圍、 監(jiān)理依據(jù)、安全監(jiān)理目標(biāo)、安全監(jiān)理安全保證、安全監(jiān)理各級(jí)崗位職 責(zé)、監(jiān)理人員安全守則、安全監(jiān)理工作程序及要求、施工準(zhǔn)備階段安 全監(jiān)理的主要工作、施工過(guò)程中安全監(jiān)理的主要工作、 安全監(jiān)理工作 制度、安全監(jiān)理工程師日常巡視重點(diǎn)監(jiān)控要點(diǎn)、檢查與整改、安全組 織網(wǎng)絡(luò)圖等。3 安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則應(yīng)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行分析、辨識(shí)。2

2、安全生產(chǎn)管理審查資料施工單位安全管理體系相關(guān)人員資格報(bào)審資料1 施工單位安全管理體系及相關(guān)人員資格報(bào)審資料是工程項(xiàng)目 開(kāi)工前， 由總監(jiān)理工程師負(fù)責(zé)對(duì)施工單位現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的、施工 單位特種作業(yè)人員資格的有效期等進(jìn)行審查后形成。2 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單 位項(xiàng)目經(jīng)理安全類資格證、 專職安全生產(chǎn)管理人員上崗證和特種作業(yè) 人員操作證年檢合格與否，核查施工機(jī)械和設(shè)備的安全許可驗(yàn)收手 續(xù)，并留存復(fù)印件。3 本報(bào)審表可采用 建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 GB/T50319-2013 附錄表C.0.1 格式，附件需符合山東省建筑工程施工技術(shù)資料管理規(guī)程 DBJ14-023 相應(yīng)格式，具體

3、應(yīng)包含內(nèi)容如下：1）施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理體系；2）施工單位安全生產(chǎn)許可證；-3 3）項(xiàng)目經(jīng)理、 專職安全生產(chǎn)管理人員、垂直運(yùn)輸機(jī)械作業(yè)人員、 安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重信號(hào)工、登高架設(shè)作業(yè)人員等 資格證書；4）施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)。3 施工安全方案審查文件1 施工安全專項(xiàng)方案由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在分項(xiàng)工程開(kāi)工前對(duì)施工 報(bào)送的施工安全方案予以審查， 由總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師簽 署審查、批準(zhǔn)意見(jiàn)。2 安全技術(shù)措施應(yīng)符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。3 各施工階段前應(yīng)審查的專項(xiàng)施工方案包含如下內(nèi)容： 施工單位 報(bào)審的應(yīng)急救援預(yù)案與演練安全防護(hù)、起重機(jī)械安裝拆卸工程、 深基 坑工程、附著式升降腳

4、手架、施工臨時(shí)用電等。4 安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表應(yīng)按建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 GB/T50319-2013 附錄表 B.0.1 格式。一式三份，建設(shè)單位、施工單 位和項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各存一份。4 施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度文件審查資料1 施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度文件報(bào)審資料由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在 工程開(kāi)工前對(duì)施工單位報(bào)送的安全生產(chǎn)管理制度等予以審查， 由總監(jiān) 理工程師簽認(rèn)。2 本制度報(bào)審表可采用建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 GB/T50319-2013 附錄表 C.0.1 格式，附件需符合 山東省建筑工程施工技術(shù)資料管理 規(guī)程 DBJ14-023 相應(yīng)格式3 附件具體應(yīng)包含內(nèi)容如下1）安全生產(chǎn)管理制度主要包括：2）安全生產(chǎn)責(zé)

5、任制度；3）安全生產(chǎn)許可制度；4）安全技術(shù)措施計(jì)劃管理制度；5）安全施工技術(shù)交底制度；6）安全生產(chǎn)檢查制度；7）特種作業(yè)人員持證上崗制度；8）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度；9）機(jī)械設(shè)備（包括租賃設(shè)備）管理制度；10）專項(xiàng)施工方案專家論證制度；11）消防安全管理制度；12）應(yīng)急救援預(yù)案管理制度；13）生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理制度；14）安全生產(chǎn)費(fèi)用管理制度；15）工傷和意外傷害保險(xiǎn)制度等。5 安全巡視資料1 安全巡視記錄由監(jiān)理人員在對(duì)分部分項(xiàng)工程施工過(guò)程是否按 專項(xiàng)施工方案實(shí)施巡視后填寫。2 安全監(jiān)理巡視關(guān)鍵工序： 深基坑工程、模板工程及支撐體系、起重吊裝及安裝拆卸工程、腳手 架工程、 拆除爆破工程及

6、其他等符合 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安 全管理辦法 2009【 87】號(hào)文的相應(yīng)內(nèi)容。3 安全巡視記錄內(nèi)容說(shuō)明：1）施工單位是指負(fù)責(zé)應(yīng)巡視部位的具體作業(yè)班組；2）施工情況是指應(yīng)巡視部位的施工作業(yè)內(nèi)容，主要施工機(jī)械、 人員等記錄；3）安全巡視情況是指監(jiān)理人員檢查應(yīng)巡視工序安全管理和安全 防范情況， 包括施工單位安全專職管理人員到崗情況、 特殊工種 人員持證情況以及施工機(jī)械、是否按（專項(xiàng)）施工方案執(zhí)行和是 否做好安全防范措施等情況。4 安全巡視記錄應(yīng)由監(jiān)理單位根據(jù)施工內(nèi)容、 專業(yè)特點(diǎn)及有關(guān)技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行填寫、補(bǔ)充。工程名稱編號(hào)5 安全巡視記錄宜采用建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 GB/T50319-201

7、3 附錄表 A.0.6 格式，一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。6 安全例行檢查資料1 安全例行檢查資料由監(jiān)理項(xiàng)目機(jī)構(gòu)在按照參建各方建立的制 度進(jìn)行安全檢查后形成文件資料記錄。2 安全例行檢查項(xiàng)目具體包含：安全文明；腳手架；基坑工程； 模板工程；高處作業(yè)；起重機(jī)械；施工機(jī)具。3 安全例行檢查內(nèi)容可參照規(guī)范施工安全現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)范DGJ08-903內(nèi)容執(zhí)行，表格自行設(shè)定。7 安全日志1 安全日志由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)每天對(duì)所在的施工現(xiàn)場(chǎng)的巡視、檢 查、驗(yàn)收、檢驗(yàn)等工作詳細(xì)記錄填寫。2 安全日志記錄應(yīng)基本包含如下內(nèi)容：1）巡視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的“三寶四口五臨邊”安全問(wèn)題及處理情況；2）巡視發(fā)現(xiàn)的涉及“施工臨時(shí)用電 （共

8、9項(xiàng)） ”安全隱患及處理情 況；3）巡視發(fā)現(xiàn)的“高處作業(yè)”安全防護(hù)問(wèn)題及處理情況；4）大中型施工機(jī)械拆裝過(guò)程安全監(jiān)理記錄；5）大中型施工機(jī)械試用及運(yùn)轉(zhuǎn)安全問(wèn)題及處理情況；6）深基坑開(kāi)挖及邊坡防護(hù)安全及監(jiān)理情況（施工期間填寫）；7）腳手架搭設(shè)、拆除安全 /模板工程安全檢查（共 10項(xiàng)）及日常 維護(hù)安全監(jiān)理情況；8）當(dāng)日主要安全隱患處理情況，安全事故處理情況；9）當(dāng)日下達(dá)的有關(guān)安全監(jiān)理的文件資料。3 安全日志應(yīng)根據(jù)工程進(jìn)展階段不同調(diào)整相應(yīng)內(nèi)容。4 安全日志還應(yīng)符合 建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 GB/T50319-2013 中關(guān) 于監(jiān)理日志的相應(yīng)要求。8 報(bào)告文件1 報(bào)告文件由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，

9、發(fā)現(xiàn)施工時(shí)存在 安全事故隱患后簽發(fā)監(jiān)理通知單、工程暫停令等組成。2 監(jiān)理報(bào)告應(yīng)在施工單位拒不整改或不停止施工時(shí)， 由項(xiàng)目監(jiān)理 機(jī)構(gòu)向建設(shè)主管部門報(bào)送。 若情況緊急， 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可先通過(guò)電話、 傳真或電子郵件方式向政府主管部門報(bào)告， 事后應(yīng)以書面形式監(jiān)理報(bào) 告送達(dá)政府主管部門，同時(shí)抄報(bào)建設(shè)單位和工程監(jiān)理單位。3 監(jiān)理報(bào)告格式應(yīng)符合建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 GB/T50319-2013 附錄表 A.0.4 格式，一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、工程監(jiān)理單位、建設(shè) 單位、政府主管部門各一份。-11 施工總包單位資格報(bào)審表致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā) 生變

10、化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管 理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：安全管理體系等施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期：年 月 日審查意見(jiàn)：經(jīng)審查，總包單位）具備不具備總包施工資質(zhì)；已未取得全國(guó)安全生產(chǎn)許可證，且在有效期內(nèi)；各類人員資格均符合不符合要求，人員配置基本滿足工程施工要求。安全監(jiān)理人員日期：年 月 日審核意見(jiàn)：同意不同意安全監(jiān)理人員意見(jiàn)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期：年 月 日說(shuō)明

11、：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。B：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合冋第條款的約疋進(jìn)仃施工或安裝。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合計(jì)附件：1.分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績(jī)材料3. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4. 施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月日審查意見(jiàn)：經(jīng)審查，（分包單位）具備專業(yè)施工資質(zhì)，未超資質(zhì)范圍承擔(dān)業(yè)務(wù)；已取得全國(guó)安全生產(chǎn)許可證，且在有效期內(nèi)；各類人員資格均符合要求，人員配置滿足工程 施工

12、要求；具有冋類施工資歷，且無(wú)不良記錄。專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見(jiàn)：同意口不同意口（分包單位）進(jìn)場(chǎng)施工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）年月日工程名稱:編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。分包單位資格報(bào)審表GB/ T50319-2013 B.0.4施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表B（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期：年 月日審核意見(jiàn)：經(jīng)審查，各類人員資格符合不符合要求，人員配置滿足基本滿足不滿足工程 施工要求。項(xiàng)目監(jiān)理

13、機(jī)構(gòu)（蓋章）安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期：年 月日說(shuō)明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅 章有效，審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。特種作業(yè)人員一般包括起重設(shè)備司機(jī)、安裝拆卸工、爆破作業(yè) 人員、起重信號(hào)工、登高架設(shè)作業(yè)人員等資格證書。施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表GB/ T50319-2013B.0.1工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工程施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案的編制和審批，請(qǐng)予以審查。附件：施工組織設(shè)計(jì)口施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報(bào)告施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章） 項(xiàng)

14、目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見(jiàn)：同意不同意專業(yè)監(jiān)理工程師的意見(jiàn)，同意按修改完成后的方案實(shí)施，并請(qǐng)建設(shè)單位 審批。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日期：年 月 日審批意見(jiàn)：（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案）請(qǐng)嚴(yán)格按照修改完成后的專項(xiàng)施工方案實(shí)施，保證現(xiàn)場(chǎng)施工安全。建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 日期：年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。-15 施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度文件審查工作聯(lián)系單編號(hào):工程名稱:致：（監(jiān)理單位）我單位（施工單位名稱）已經(jīng)建立以下現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制

15、度文件，現(xiàn)上報(bào)，請(qǐng)審查。附件具體包含內(nèi)容如下：1）安全生產(chǎn)責(zé)任制度2）安全生產(chǎn)許可制度3）安全技術(shù)措施計(jì)劃管理制度4）安全施工技術(shù)交底制度5）安全生產(chǎn)檢查制度6）特種作業(yè)人員持證上崗制度7）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度8 ）機(jī)械設(shè)備（包括租賃設(shè)備）管理制度9）專項(xiàng)施工方案專家論證制度10）消防安全管理制度11）應(yīng)急救援預(yù)案管理制度12）生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理制度13）安全生產(chǎn)費(fèi)用管理制度14）工傷和意外傷害保險(xiǎn)制度等。發(fā)文單位（蓋章） 負(fù)責(zé)人（簽字） 日期：年 月 日審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師 日期：年 月 日超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表工程名稱：施工單位：

16、編號(hào):序 號(hào)需組織專家論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程目錄本工程是 否存在1開(kāi)挖深度超過(guò)5m （含5m）的基坑（槽）支護(hù)、降水工程是否口2開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m,但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜，或影響毗鄰建筑安全的基坑（槽）支護(hù)、降水工程是否口3各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模等是否口4混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載 20kN/m2及以上是否口5 :承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上是否口6米用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程是否口7起重量30

17、0kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程是否口8搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程是否口9提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程是否口10架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程是否口11采用爆破拆除的工程是否口12碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、 易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程是否口13可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程是否口14文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程是否口15施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程是否口16跨度大于36

18、m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程是否口17 I開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程是否口18地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程是否口19采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分 項(xiàng)工程是否口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期：年 月日危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工

19、日期是否需要專家組論證審查是否口是否口是否口是否口是否口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師 日期工程名稱:施工單位:編號(hào):建筑施工起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)登記申報(bào)表工程名稱：施工單位：編號(hào):基本情況工程名稱工程地址施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理（電話）建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（電話）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（電話）拆裝單位拆裝負(fù)責(zé)人（電話）資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)合格證號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)登記編號(hào)制造廠家出廠日期年月日首次安裝高度m最終安裝高度m預(yù)計(jì)安裝附墻數(shù)計(jì)劃安裝時(shí)間年月日預(yù)計(jì)使用時(shí)段年 月一年 月相 關(guān) 資 料 審 查序號(hào)資料內(nèi)容結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)管理及拆裝作業(yè)人員1建筑起重機(jī)械

20、產(chǎn)權(quán)備案證明類別姓名證書號(hào)碼2拆裝單位資質(zhì)證書及安全生產(chǎn)許可證副本，拆 裝合同、安全協(xié)議，安裝單位法人授權(quán)委托書3設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄及租賃設(shè)備近期性能檢測(cè)合 格證明4設(shè)備使用單位和租賃單位簽訂的租賃協(xié)議書以 及安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議書5施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械設(shè)備平面位置圖6設(shè)備基礎(chǔ)設(shè)計(jì)施工方案以及設(shè)備基礎(chǔ)驗(yàn)收資料7起重機(jī)械設(shè)備安裝（拆卸）專項(xiàng)安全施工方案， 技木措施及應(yīng)急救援預(yù)案8輔助起重機(jī)械資料9施工總承包單位及監(jiān)理單位要求的其他資料上述資料已經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工總承包（使用）單位和拆裝單位相關(guān)負(fù)責(zé)人共冋審查，確認(rèn) 符合相關(guān)要求，并承諾嚴(yán)格執(zhí)行！ 拆裝負(fù)責(zé)人（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：項(xiàng)目總監(jiān)或建設(shè)

21、單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日年 月曰年 月曰安全監(jiān)督部門備案意見(jiàn)：年月 日21 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期 建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）單位條件審核表裝拆單位（蓋章）工程名稱施工總承包單位設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)權(quán)登記證號(hào)制造廠家作業(yè)范圍安裝拆卸審核項(xiàng)目審核 內(nèi) 容及要 求審核結(jié)果專業(yè)資質(zhì)安裝企業(yè)資質(zhì)證書應(yīng)在有效期內(nèi)合格不合格一級(jí)資質(zhì)可承攬各類建筑起重機(jī)械裝拆；二級(jí)資

22、質(zhì)可承攬100噸米及以下塔吊等起重設(shè)備、120噸米及以下起重機(jī)和龍門吊的裝拆；三級(jí)資質(zhì)可承攬80噸米及以下塔吊等起重設(shè)備、60噸米及以下起重機(jī)和龍門吊的裝拆合格不合格安全生產(chǎn) 許可證安全生產(chǎn)許可證應(yīng)在有效期內(nèi)合格不合格裝拆作業(yè)管理 人員項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名：，持有效安全生產(chǎn)考核合格證書合格不合格專職安全人員姓名：，持有效安全生產(chǎn)考核合格證書合格不合格現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督專業(yè)技術(shù)人員姓名：，持相應(yīng)技術(shù)職稱合格不合格機(jī)械管理員姓名：，持有效機(jī)械管理員崗位證書合格不合格特種 作業(yè) 人員裝拆人員：，持有效特種作業(yè)操作證合格不合格信號(hào)指揮：，持有效特種作業(yè)操作證司索工：，持有效特種作業(yè)操作證合格不合格起重機(jī)司機(jī)：，持有效

23、特種作業(yè)操作證合格不合格起重機(jī)械備案證明按規(guī)定到企業(yè)注冊(cè)地建設(shè)主管部門進(jìn)行備案，并提供備案登記證明原件合格不合格裝拆合同及安 全協(xié)議書安裝（拆卸）單位應(yīng)與施工單位簽訂建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）合同，合同中 須明確雙方安全生產(chǎn)責(zé)任；實(shí)行總承包的，安裝（拆卸）單位應(yīng)與施工總承包 單位簽訂安全協(xié)議書合格不合格輔助起重機(jī)械 資料及其特種 作業(yè)人員輔助起重機(jī)械名稱：，型號(hào)：，具備有效特種設(shè)備檢測(cè)合格材料合格不合格輔助起重機(jī)械操作人員：，持有效特種作業(yè)操作證合格不合格施工（總承包）單位審核意見(jiàn)：符合要求，報(bào)監(jiān)理單位審核不符合要求，重新提交審核人（簽字）：年月日施工（總承包）單位（蓋章）：工程監(jiān)理單位審核意見(jiàn)

24、：符合要求，同意安裝（拆卸）不符合要求，補(bǔ)充完善后重新報(bào)審項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：年月日監(jiān)理單位（蓋章）：說(shuō)明1 報(bào)送審核的附件材料需提供原件，施工總承包單位、監(jiān)理單位審核合格后，應(yīng)分別留存復(fù)印件附后；2施工總承包單位、監(jiān)理單位收到裝拆單位提交的齊全有效的資料之日起2個(gè)工作日內(nèi)審核完畢并簽署意見(jiàn)。施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全報(bào)審表工程名稱致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)建筑工程安全監(jiān)理工作要求，工程的（施工機(jī)械設(shè)備施工安全設(shè)施）已安裝施工完畢，并經(jīng)我單位組織有關(guān)技術(shù)與安全管理人員驗(yàn)收（檢測(cè)）為 合格，驗(yàn)收和相關(guān)報(bào)批手續(xù)已齊全，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)送給你們，請(qǐng)審查。附相關(guān)資料：起重機(jī)械設(shè)備安裝驗(yàn)收記錄表起重機(jī)械設(shè)備檢測(cè)合格

25、報(bào)告起重機(jī)械設(shè)備使用登記表其他項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：年 月 日施工單位（蓋章）：監(jiān)理單位意見(jiàn)：符合施工方案要求，驗(yàn)收?qǐng)?bào)批手續(xù)齊全，同意投入使用不符合施工方案要求，驗(yàn)收?qǐng)?bào)批手續(xù)不齊全，整改后再報(bào)專業(yè)（安全）監(jiān)理工程師（簽字）：項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：年月日年月日注：1、本表一式二份，由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，以備監(jiān)理單位、建 設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要督促施工單位對(duì)危險(xiǎn)性較大施工機(jī)械設(shè)備和安全設(shè)施做好安全管理，嚴(yán) 格按規(guī)定的程序和要求完成編制方案、組織實(shí)施、內(nèi)部驗(yàn)收和申報(bào)審查等工作。3、凡影響施工安全的施工機(jī)械設(shè)備和安全設(shè)施不將相關(guān)資料報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全審查 的，

26、或?qū)彶椴缓细竦?，不得投入使用，?xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)簽發(fā)表安全隱患整改通知單或 表安全隱患暫時(shí)停工通知書。-# 工程名稱編號(hào)備案登記表致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度口 安保體系認(rèn)證證書口 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份工程名稱編號(hào)監(jiān)理工程師通知回復(fù)單（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容:施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)

27、理人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。-25 工程名稱編號(hào)工程復(fù)工報(bào)審表致（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的工程暫停令后，已按要求完成了工作，請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期：年 月 日復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期：年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份工程名稱編號(hào)監(jiān)理工作聯(lián)系單致（建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報(bào)：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期：年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。-# 監(jiān)理通知單GB/ T50319-2

28、013 A.0.3工程名稱：編號(hào):致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）事由：整改期限：抄報(bào)：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日工程暫停令GBZ T50319-2013 A.0.5工程名稱：編號(hào)：致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于 年月日時(shí)起，暫停部位（工序）施 工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。-# 監(jiān)理報(bào)告GB/ T50319-2013 A.0.4工程名稱：編號(hào)：致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已

29、于 _年_月 日發(fā)出編號(hào)為的監(jiān)理通知單/工程暫停令，但施工單位未整改/停工。特此報(bào)告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令 其他項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日安全監(jiān)理工作月報(bào)工程名稱第期工程形象進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況 以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員日期注：本表一式三份，建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。工程復(fù)工令GB /T50319-2013 A.0.7工程名稱：編號(hào):

30、致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號(hào)為工程暫停令，要求暫停施工的部位（工序），經(jīng)檢查已具備施工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于附件：工程復(fù)工報(bào)審表年月日時(shí)起恢復(fù)施工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日（質(zhì)量、安全）巡視記錄工程名稱：年 月 日巡 視 內(nèi) 容 1、施工質(zhì)量管理人員、專職安全管理人員是否到位，特種作業(yè)人員持證上崗情況 2、是否按設(shè)計(jì)文件、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)、（專項(xiàng)）施工方案施工 3、使用的材料、構(gòu)配件和設(shè)備是否合格 4、施工現(xiàn)場(chǎng)各種安全標(biāo)志、安全防護(hù)措施和安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況 5、施工現(xiàn)場(chǎng)存在的質(zhì)量和安全隱患及整改情況 6、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

31、簽發(fā)的監(jiān)理通知單、工程暫停令執(zhí)行情況質(zhì)量巡視相關(guān)內(nèi)容：安全巡視相關(guān)內(nèi)容：巡視部位施工情況：巡視部位施工情況：巡視時(shí)間：時(shí) 分至?xí)r分發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況巡視監(jiān)理人員（簽字）：巡視時(shí)間：時(shí) 分至?xí)r分發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況巡視監(jiān)理人員（簽字）：質(zhì)量巡視相關(guān)內(nèi)容：安全巡視相關(guān)內(nèi)容：巡視部位施工情況：巡視部位施工情況：巡視時(shí)間：時(shí) 分至?xí)r分發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況巡視監(jiān)理人員（簽字）：巡視時(shí)間：時(shí) 分至?xí)r分發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況巡視監(jiān)理人員（簽字）：注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存-33 施工機(jī)械設(shè)備安全檢查記錄匯總表工程名稱監(jiān)理單位施工單位檢查日期機(jī)械設(shè)備名稱安全資料、手續(xù)程序、人員 配備持證上崗情況檢查情

32、況檢杳人員注：1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查影響施工安全的機(jī)械設(shè)備是否符合相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要 求，不符合要求時(shí)應(yīng)發(fā)書面整改通知。未通過(guò)檢查，不得投入使用；2、本表后應(yīng)附施工單位的施工機(jī)械設(shè)備的有關(guān)合格證書、驗(yàn)收證明、書面簽認(rèn)資料等材料特種作業(yè)人員資格檢查記錄匯總表工程名稱項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢查日期作業(yè) 內(nèi)容施工單位工種名稱姓名崗位證書號(hào)檢查情況檢查人員注:1、本表一式一份項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容及相關(guān)證書證件，在整個(gè)安全監(jiān)理過(guò)程中監(jiān)理人員要嚴(yán)格隨時(shí)對(duì)照檢查, 保證施工過(guò)程中特種作業(yè)人員到崗到位，存在問(wèn)題與不足時(shí)應(yīng)書面通知施工單位整改；3、監(jiān)理單位

33、要核查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復(fù)印件附在本表后。-# 工程名稱編號(hào)危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄危險(xiǎn)性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目:巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文口 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工口 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作口其他：存在問(wèn)題:處理意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期：年 月 日說(shuō)明：本表僅用于危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查。本表一式一份項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄總包單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安裝刖檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有無(wú)口產(chǎn)品使用說(shuō)明書：有無(wú)口 設(shè)備監(jiān)管卡：有無(wú)口建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌：有無(wú)口 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未

34、審批口 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口特種作業(yè)操作證：齊缺口 設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 安全技術(shù)交底：已 未加節(jié)、升降刖檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 特種作業(yè)操作證：齊缺口 安全技術(shù)交底：已未口拆 除 刖檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 分包單位資格報(bào)審： 監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口特種作業(yè)人員操作證： 齊缺口 安全技術(shù)交底：已未口 施工單位檢查記錄：有 無(wú)存在冋題和處理意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期：年 月日工程名稱編號(hào)說(shuō)明：本表一式

35、一份項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存-39 工程名稱:編號(hào):安全例行檢查記錄檢查項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)管理情況安全設(shè)施配備情況重點(diǎn)需關(guān)注的安全隱患前期冋題整改情況存在冋題處理意見(jiàn)存在冋題處理意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員檢查時(shí)間日期年 月日說(shuō)明：本表一式一份項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存0施工現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評(píng)分核準(zhǔn)記錄工程名稱施工單位序 號(hào)項(xiàng)目考核內(nèi)容應(yīng) 得 分施工 單位 自評(píng) 分監(jiān)理 審核 扣減 分扣減分記錄1建筑施 工安全檢 查標(biāo)準(zhǔn) 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”、“四口” 施工用電 物料提升機(jī)與施工 升降機(jī) 塔吊 起重吊裝 施工機(jī)具402施工現(xiàn) 場(chǎng)安保體 系運(yùn)行 安全目標(biāo) 危險(xiǎn)源控制策劃 法規(guī)

36、、標(biāo)準(zhǔn) 安保計(jì)劃 組織機(jī)構(gòu)、權(quán)限 教育培訓(xùn) 文件控制 安全物資采購(gòu)、驗(yàn)收 分包控制 施工過(guò)程控制?事故應(yīng)急救援?安全檢查?糾正、預(yù)防措施?內(nèi)部審核?安全評(píng)估?安全記錄303重大危險(xiǎn) 源監(jiān)控 監(jiān)控方案、有效實(shí)施 應(yīng)急預(yù)案、操作性 臨時(shí)建（構(gòu)）筑物驗(yàn) 收204民工權(quán)益 保護(hù) 工人權(quán)益保護(hù) 綜合保險(xiǎn)辦理 勞動(dòng)用工管理 維權(quán)告示牌公示55安全資金 投入 安全設(shè)施、設(shè)備和安 全技術(shù)的可靠性 安全資金投入管理56一票否決 項(xiàng)安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 年 月 日說(shuō)明：本表一式一份項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。-41 工程名稱：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師:安全監(jiān)理工作檢查評(píng)分表序 號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分

37、扣 減 分實(shí) 得 分1基本配置1-1法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、文件未配置與安全監(jiān)理工作有關(guān)的法規(guī)、文件，未配置與本工 程有關(guān)的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)氾，扣13分51-2安全防護(hù)用 具和必要裝備未配置個(gè)人安全防護(hù)用品，未配置委托監(jiān)理合同約定的必 備裝備，扣12分2監(jiān)理資料2-1安全監(jiān)理方 案監(jiān)理規(guī)劃中未編制安全監(jiān)理方案，扣6分20安全監(jiān)理方案內(nèi)容不全，扣0.54分2-2安全監(jiān)理實(shí) 施細(xì)則（不包括 危險(xiǎn)性較大工 程）監(jiān)理實(shí)施細(xì)則中未包括安全監(jiān)理工作的具體措施，或未編制安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，扣5份安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則中缺少主要內(nèi)容，扣14分2-3總監(jiān)理工程 師無(wú)工程監(jiān)理單位法人代表書面授權(quán)的任命書，扣1分2-4安全監(jiān)理人 員未

38、配備安全監(jiān)理人員，或安全監(jiān)理人員無(wú)相應(yīng)上崗證，扣3分配備的安全監(jiān)理人員不到位，扣12分2-5有關(guān)主管部 門檢查記錄對(duì)有關(guān)主管部門簽發(fā)的整改通知單未督促施工單位限時(shí)整 改，或項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)未整改的，扣15分3檢查監(jiān)督3-1巡視檢查未按要求進(jìn)行巡視檢查，扣14分30巡視檢查記錄不全，扣0.51分3-2指令施工現(xiàn)場(chǎng)存在安全事故隱患未簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單，扣5分施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患嚴(yán)重的未簽發(fā)工程暫停令，扣5分3-3報(bào)告簽發(fā)工程暫停令未及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位，扣1分施工單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患拒不整改或不停工整改未及時(shí)報(bào)告安全監(jiān)督部門的，扣3分3-4復(fù)查對(duì)安全事故隱患的整改結(jié)果未及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，扣15分復(fù)查記錄不全，扣0.53分:3-5工地例會(huì)工地例會(huì)會(huì)議紀(jì)要未記錄安全監(jiān)理工作內(nèi)容，扣12分3-6監(jiān)理