呼吸衰竭的護理常規(guī)

1、呼吸衰竭的護理常規(guī) 一、護理目標1病人能維持最佳呼吸型態(tài)，呼吸困難緩解。 2病人能維持最佳氣體交換，缺氧情況得到改善。3患者能通過有效地咳嗽排除氣道分泌物。 4患者焦慮與恐懼減輕，營養(yǎng)改善。 5患者無感染等并發(fā)癥發(fā)生。二、護理措施（一）入院評估 如患者為急性呼吸衰竭入院， 應先行急診治療處理， 同時進行連 續(xù)的護理評估。了解患者發(fā)生呼吸衰竭的時間、地點、呼吸困難持續(xù)的時間；就 診前的病情變化及院前急救措施。 了解患者有無意識不清， 呼吸 困難程度加重等其他癥狀。局部情況。 觀察患者缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征， 如有無 發(fā)紺、肺部呼吸音及啰音變化。全身情況。 24 小時心電監(jiān)護， 監(jiān)測患者的

2、生命體征及意識狀況， 注意有無尿量減少及全身浮腫情況， 觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)及 心力衰竭的癥狀和體征。 輔助檢查。及時了解血氣分析、血電解質、胸片等檢查結果。 心理、社會狀況。評估患者有無恐懼、焦慮的表現(xiàn)及程度，了解 患者擔憂的原因。 評估患者及家屬對治療及可能發(fā)生并發(fā)癥的認知度和心理承受能力。（二）急救治療 急救過程中應細致觀察與評估，及時掌握患者有關資料。 首先協(xié)助醫(yī)生處理危及生命的情況，如心跳驟停、窒息等。對已 發(fā)生休克的患者立即建立 2 條或以上的靜脈通路， 及時輸血， 補 液，糾正血容量不足；持續(xù)氧療、心電監(jiān)護。保持呼吸道通暢。當患者呼吸停止，立即清理口腔分泌物，在呼 吸道通暢情況

3、下， 以簡易呼吸囊進行人工通氣。 如發(fā)生心跳驟停， 采取體外心臟按壓等有關的搶救措施。 必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管插 管或氣管切開，調節(jié)呼吸機進行合理的機械通氣。（三）氧療的護理1. 呼吸衰竭患者需吸入較高濃度 （FiO2 > 35%的氧氣，使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO> 90%2. 呼吸衰竭患者一般在 PaO2< 60%寸才開始氧療，應予低濃度持續(xù)給氧，使 PaO2空制在60mmH或SaO2在 90%或略高。（四）用藥護理1 .呼吸興奮劑靜脈點滴速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié) 律、睫毛反應、神志變化及 動脈血氣的變化，以便調節(jié)劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面

4、 色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。2.禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物H型呼吸衰竭的患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困難而影響睡眠， 缺氧及二氧化碳潴留引起煩躁不安， 在執(zhí)行 醫(yī)囑時應注意加以判別，禁用對呼吸有抑制作用的鎮(zhèn)靜劑。 3遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染。（五）機械通氣的護理 1密切觀察患者生命體征和病情的變化，準確記錄出入量等。 2掌握呼吸機的參數(shù)，及時分析并處理呼吸機報警的原因。 3加強氣道的護理，保持呼吸道通暢。4做好口腔護理，預防呼吸機相關性肺炎。 5預防并及時發(fā)現(xiàn)、處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。（六）心理護理和休息 1多關心安慰患者，減輕焦慮程度。 2避免激動和煩躁，保證足夠的睡眠。（七）健康指

5、導1用通俗易懂的語言向病人講解疾病的發(fā)病機制， 發(fā)展和轉歸 2教會患者有效咳嗽、咳痰技術，戒煙，避免吸入有害煙霧和 刺激性氣體，提高患者自我保健能力。3遵醫(yī)囑用藥，熟悉藥物的劑量、用法和注意事項等。 4指導患者根據(jù)自身情況適當活動，避免過度勞累，活動過程 中注意休息。5改善機體營養(yǎng)情況，加強營養(yǎng)，提高蛋白及各種維生素攝入 量。6預防上呼吸道感染。保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少 去公共場所。三、護理評價1患者的呼吸頻率、幅度和節(jié)律正常，呼吸困難緩解，動脈血 氣氧和情況好轉。2患者掌握有效咳嗽、咳痰技術，呼吸道通暢。3患者焦慮緩解，無明顯體重減輕。4患者沒有發(fā)生與低氧血癥和高碳酸血癥相關的損害

6、。5患者沒有發(fā)生呼吸機相關性肺炎。呼吸機相關性肺炎（VAP護理常規(guī)呼吸機相關性肺炎的診斷標準：1. 發(fā)熱（體溫38C）,無法用其他原因解釋。2. 外周血白細胞計數(shù)10X 109/L,或V 4X 109/L。3連續(xù) 2次胸片顯示：新出現(xiàn)、進展性或持續(xù)存在的浸潤、實 變、空洞。一、護理目標（一）患者口腔清潔，胃腸道無病原菌感染。（二）鎮(zhèn)靜藥使用正確。（三）有效防止深靜脈血栓的形成。（四）營養(yǎng)供給足夠。（五）濕化充分。（六）未受到外源性的感染。（七）患者配合治療，有效與醫(yī)護人員溝通。二、護理措施（一）減少及清除口腔及胃腸道病原菌感染1防止胃內容物返流 ?機械通氣患者（禁忌證：如血流動力學不 穩(wěn)定、顱

7、內壓低、頸椎或骨盆不穩(wěn)定等除外 ） 應盡量取半坐臥位 護理，即抬高床頭 30° 45°，可有效減少或避免返流與誤吸。2. 預防消化性潰瘍盡早行腸內營養(yǎng)，正確應用抗酸劑、H2-受體拮抗劑等藥物，預防和治療應激性潰瘍所致消化道出血，降低 VAP的發(fā)生率。3口腔護理 ?每日 2-4 次口腔護理，口腔護理時，至少兩人配合， 一人固定導管，同時沖洗；另一人負責擦拭及吸引，確保病人口 腔被徹底清潔。4聲門下分泌物吸引 ?適合于機械通氣時間超過三天的患者。 每班至少一次進行聲門下分泌物吸引。（二）正確使用鎮(zhèn)靜藥每日中斷鎮(zhèn)靜藥輸注直至病人清醒， 縮短 使用呼吸機的時間。 做好病人意外拔管的

8、潛在風險評估及應急預 案，防止導管移位。（三）深靜脈血栓形成（DVT）的預防每日定時按摩雙下肢腓腸肌， 鼓勵或協(xié)助患者床上適當活動， 必要時正確及時使用防止 DVT的 藥物。（四）確保營養(yǎng)的供給 ?腸道喂養(yǎng)時，盡量減少誤吸，采取半臥 位。五）持續(xù)氧濕化霧化吸入 ?給予患者持續(xù)的濕化的氧氣吸入。吸入的氣體溫度在3236 C。霧化器的液體適當。（六）切斷外源性傳播途徑 ? 1洗手，護理前后，特別是接觸呼吸道分泌物和護理氣管插管 病人都要洗手。2防止切口的感染，對于氣管切開的患者，避免操作不當發(fā)生的感染。3給予吸痰時應使用一次性無菌吸痰管，嚴格無菌操作。 4器械的消毒滅菌，纖支鏡檢查后并發(fā)的肺部感染發(fā)生率為 0.5% 3.0%。部分與纖支鏡消毒滅菌有關。（七）心理支持。使用呼吸機的患者因病情較重，往往有焦慮、 恐懼、失望等不良情緒的發(fā)生，應給予患者心理支持。三、護理評價（一）患者口腔清潔，胃腸道無病原菌感染。采取正確的臥位， 未發(fā)生胃內容物返流； 正確使用預防消化性潰瘍藥物； 可根據(jù)病 人口腔情況選擇正確的口腔護理藥物； 正確操作進行聲門下分泌 物的吸引。（二）鎮(zhèn)