腺苷負荷超聲心動圖診斷冠心病的進展

1、    腺苷負荷超聲心動圖診斷冠心病的進展李廣陽，鄭存梅(山東省濟寧市任城區(qū)接莊醫(yī)院，山東濟寧272000)【關(guān)鍵詞】腺苷;超聲心動圖;冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病。冠狀動脈造影術(shù)和血管內(nèi)超聲顯像是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，冠心病的無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展較快，其中，腺苷負荷試驗結(jié)合超聲心動圖具有較高的臨床應(yīng)用價值，可作為冠脈造影術(shù)前的篩查手段，提高冠脈造影的陽性率1。1腺苷的藥理作用1.1腺苷的生物學(xué)特性：腺苷廣泛分布于心肌細胞、血管內(nèi)皮細胞，大部分與蛋白結(jié)合而呈低活性狀態(tài)

2、。外源性腺苷靜脈注射途徑給藥后很快通過血液循環(huán)被紅細胞和血管內(nèi)皮細胞攝取而清除，其半衰期約10 s。腺苷受體是一種與G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，目前發(fā)現(xiàn)有4型：A1 、A2a、A2b和A3。1.2腺苷在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用：腺苷是冠脈血流的調(diào)節(jié)介質(zhì)之一，現(xiàn)已證實在心肌缺血缺氧時，可產(chǎn)生大量腺苷，與血管內(nèi)皮和平滑肌的腺苷受體結(jié)合,從而產(chǎn)生顯著的擴冠效應(yīng)2。腺苷用于評價冠狀動脈循環(huán)，測定冠狀動脈血流儲備(Coronary Flow Reserve CFR)3。近年來研究證實腺苷有心臟保護作用，急性心肌梗死血管重建前應(yīng)用腺苷可以減輕再灌注損傷，減少無再流(no reflow) 現(xiàn)象，顯著縮小梗死面積4-5。心絞

3、痛患者擇期PTCA 前應(yīng)用腺苷，可減輕球囊擴張造成的缺血損傷6。1.3腺苷的血流動力學(xué)變化及不良反應(yīng)：據(jù)文獻報道，腺苷試驗不良反應(yīng)占受試者的94%7。胸痛是最常見的不良反應(yīng)。竇性停搏、高度房室轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯是本試驗中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但癥狀輕微，患者均能耐受。這與腺苷半衰期短，不良反應(yīng)可在停止注射后數(shù)秒至12 min之內(nèi)完全消失有關(guān)。2腺苷負荷超聲心動圖診斷冠心病2.1腺苷負荷超聲心動圖診斷冠心病的原理：腺苷作用于血管A2受體，大劑量腺苷可使無狹窄冠脈的阻力血管擴張46倍，血管阻力下降。而狹窄冠脈由于血流儲備減低，狹窄遠端的阻力血管靜息時已處于擴張狀態(tài)，注射腺苷時其管徑不再進一步增加，血管阻力無明顯變

4、化。由于非缺血區(qū)血管阻力低于缺血區(qū)，血流通過側(cè)支倒流入非缺血區(qū)，此為“橫向竊血”。腺苷使血流增加，跨狹窄段壓力差增大，狹窄遠端灌注壓下降，致心內(nèi)膜血流量減少，心外膜血流量增加，此為心內(nèi)膜和心外膜的“縱向竊血”。腺苷的藥理作用是腺苷超聲心動圖診斷冠心病的基礎(chǔ)，超聲心動圖可通過觀察節(jié)段性室壁運動障礙(Regional Wall Motion Abnormality，RWMA)診斷冠脈狹窄。小劑量腺苷可增加血流量，動員潛在的心肌收縮功能儲備，使狹窄冠脈供血的室壁節(jié)段運動改善，可用于診斷存活心肌。2.2診斷心肌缺血：ASE通過觀察腺苷負荷前后室壁運動變化，以新出現(xiàn)RWMA或原有RWMA一過性加重診斷心

5、肌缺血。趙樹梅等報道以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),腺苷超聲心動圖負荷試驗診斷CAD的敏感性為81.5% ，特異性為88.2%8。2.3診斷存活心?。捍婊钚募“D抑心肌、冬眠心肌，這些功能減低但存活的心肌在恢復(fù)血流灌注后收縮功能可以恢復(fù)。ASE用于檢測存活心肌的生理基礎(chǔ)為小劑量腺苷可增加缺血區(qū)心肌的血流量，動員潛在的心肌收縮功能儲備，超聲可觀察到原有運動障礙的室壁節(jié)段運動改善，提示有存活心肌。Djordjevic-Dikic等報道ASE對陳舊性Q波型心肌梗死患者檢測存活心肌，認(rèn)為與多巴酚丁胺負荷試驗及運動平板試驗診斷價值相當(dāng)9。3比較Noguchi等薈萃分析了各種負荷超聲心動圖的優(yōu)缺點，診斷心肌缺血的靈

6、敏度、特異度依次為：經(jīng)食管超聲心動圖(90.7%/86.1%)、運動負荷超聲心動圖(82.6%/84.4%)、潘生丁負荷超聲心動圖(71.0%/92.2%)、多巴酚丁胺負荷超聲心動圖(79.6%/85.1%)、腺苷負荷超聲心動圖(68.4%/80.9%)10-13。顯示腺苷負荷超聲心動圖診斷冠心病敏感性較低，但特異性較高。4腺苷負荷結(jié)合超聲新技術(shù)診斷冠心病4.1經(jīng)胸超聲冠狀動脈血流顯像技術(shù)(Transthoracic Doppler Echocardiography，TTDE)：TTDE運用高頻超聲波經(jīng)胸壁探查可以獲得高清晰度冠狀動脈血流圖象，常用于檢測冠脈血流速度，并計算冠脈血流速度儲備(c

7、oronary flow velocity reserve，CFVR)。TTDE結(jié)合腺苷負荷，測定的冠脈血流速度儲備(CFVR) 與冠脈內(nèi)超聲所測的冠狀動脈血流儲備有良好的相關(guān)性，可用于評價冠狀動脈左前降支狹窄及PTCA術(shù)后再狹窄14-16。4.2心肌聲學(xué)造影技術(shù) ( myocardial contrast echocardiography，MCE)：MCE是一項用于評價心肌灌注微循環(huán)水平的新技術(shù)，它采用微氣泡造影劑由冠狀動脈或周圍靜脈注入，微氣泡造影劑可完全保持在血管內(nèi)而不進入組織細胞，故心肌毛細血管中微氣泡的濃度則反映了局部心肌的血流灌注水平。MCE結(jié)合腺苷負荷試驗用于評價冠脈儲備，檢測冠

8、狀動脈疾病17。對于合并左束支阻滯、心室起搏、預(yù)激綜合征的急性心肌梗死患者，心電圖診斷有困難，MCE有一定的診斷價值18。4.3組織多普勒腺苷負荷超聲心動圖(tissue Doppler imaging，TDI)：TDI能夠測量每一節(jié)段的心肌運動幅度并將負荷前后的情況做一對比，故組織多普勒腺苷負荷超聲能更客觀地反映負荷與靜息時的室壁運動變化情況19。腺苷超聲負荷試驗中M型TDI所顯示的室壁節(jié)段的運動延遲是診斷心肌缺血的敏感指標(biāo)。4.4經(jīng)食管腺苷負荷超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)：部分患者由于肺部疾病、畸形及肥胖等因素，經(jīng)胸超聲難以觀察到清

9、晰的圖像，經(jīng)食管超聲心動圖可以彌補這一缺陷，它能獲得高質(zhì)量的二維圖像，更適合檢出腺苷負荷前后的室壁運動異常。5參考文獻1張彥，朱文玲.腺苷超聲心動圖負荷試驗診斷CHD的應(yīng)用價值J中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001,17(5):340.2Wang QD，Pernow J，Sjoquist PO，et al.Pharmacological possibilities for protection against myocardial reperfusion injuryJCardiovasc Res，2002，55(1)：25.3錢菊英,葛均波,沈?qū)W東,等.冠狀動脈內(nèi)多普勒血流測定在冠狀動脈造影正常者中的

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