國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)詳解

1、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICI-Q-LF）第一部分：尿失禁及其嚴(yán)重程度許多病人時常逸尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度。 你近四周來的癥狀，盡可能回答以下問題。仔細(xì)回想患者姓名性別填表日期病歷號1.請?zhí)顚懩某錾暝?當(dāng)回答以下問題時，請回想近四周來相關(guān)癥狀的平均感受 2a.您經(jīng)常逸尿嗎?（請用 標(biāo)注一最符合的答案）從來沒有大約每周一次或更少每周23次大約每天一次大約每天數(shù)次總是2b.對您來說這問題有多嚴(yán)重？請圈出其中一個數(shù)字（0表示無任何問題而10表示問題極為嚴(yán)重）012345678910問題極為嚴(yán)重3.何時出現(xiàn)逸尿？（請用 標(biāo)注所有符合情況的答案）從不一尿液

2、無逸出在能達(dá)到廁所之前當(dāng)咳嗽或打噴嚏時當(dāng)睡覺之時當(dāng)進(jìn)行體力活動或鍛煉之時當(dāng)你完成如廁而穿戴之時無原因總是在逸尿1無任何問題-11 -布片和衛(wèi)生紙用以保護(hù)， 如您有這類情況，請回答有時尿失禁患者不得不墊帶一些衛(wèi)生巾、 以下問題：4a.在過去的四周內(nèi)您是否用過任何保護(hù)措施? （請用 標(biāo)注最符合情況的答案）從來沒有（直接回答問題5）有些時間 多數(shù)時間 總是4b.過去四周內(nèi)如您曾采取保護(hù)措施，請問采用哪一種? （請用 標(biāo)注所有符合情況的答案）衛(wèi)生紙或布片小衛(wèi)生巾或內(nèi)庫襯墊專用尿失禁庫/專用衛(wèi)生巾/其他尿墊其他物品-請表述所用物品所用物品為:4C.每天需要更換保護(hù)護(hù)墊多少次? （請用 標(biāo)注最符合情況的答

3、案）從來沒有12次6次或以上我們需要了解您自己估計的逸尿量5a.您通常逸尿量有多少（無論是否帶有護(hù)墊）？（請用 標(biāo)注其中一答案）少量中等量大量5b.近四周內(nèi)逸尿量最嚴(yán)重的一次有多少? （請用 標(biāo)注其中一答案）少量中等量大量第二部分：日常生活請認(rèn)真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題6逸尿?qū)δ募覄?wù)勞動有多大影響（如家務(wù)，自理活動，舉重物）無有點中等明顯7.逸尿?qū)δ膽敉饣顒佑卸啻笥绊懀ㄈ缳徫?，訪友，看電影）有點 中等 明顯&逸尿?qū)δ墓ぷ饔卸啻笥绊?有點 中等 明顯9.逸尿?qū)δ幕顒佑卸啻笥绊懀ㄈ缟⒉剑秃⒆油嫠?，跑步，鍛煉）無有點中等明顯10當(dāng)你處于一個不熟悉的環(huán)境時是否擔(dān)心廁所所在位置

4、?有點 中等 非常11.您是否因擔(dān)心逸尿而減少飲水量？從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間）多數(shù)時候（多于三分之二時間）總是112.您是否因為逸尿而避免旅游（如小車，公交車和長途汽車）？無有時時?？偸?3.在近四周內(nèi)，您感覺逸尿?qū)δ愕纳钣卸啻蟮钠茐模?請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴(yán)重14.總的來說，逸尿癥狀對您的日常生活有多大影響？ 請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴(yán)重15在近四周內(nèi)，您如果評價您的生活質(zhì)量？ 請在0 （最差）10 （最佳）之間圈出符合您感覺的數(shù)

5、字012345678最差910最佳第三部分性生活問題請認(rèn)真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題16.您是否有陰道疼痛或不適?有點中等嚴(yán)重17.您目前有性生活嗎?無，因為我有逸尿無，因為其他原因若選擇“無”，請到問題2018.您同房時是否感到疼痛？無 有點 中等 嚴(yán)重119.您同房時是否有逸尿?有點 中等 嚴(yán)重20.在近四周內(nèi)，您感覺逸尿?qū)δ男陨钇茐挠卸啻螅?請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678910極為嚴(yán)重不適用于我第四部分情緒方面請認(rèn)真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題21 .逸尿癥狀是否使您感到抑郁？無 是，有一點 是，中等 是，很嚴(yán)重22 .逸尿癥狀是

6、否使您感到很焦慮或神經(jīng)緊張？無 是，有一點 是，中等 是，很嚴(yán)重23.逸尿癥狀是否使您感到沮喪？無1 是，有一點是，中等 是，很嚴(yán)重r24.由于逸尿您曾否感到難堪？ 無 是，有一點 是，中等 是，很嚴(yán)重25 .逸尿癥狀是否減少了您的生活樂趣？無 是，有一點 是，中等 是，很多第五部分其他泌尿系癥狀尿失禁常合并其他泌尿系癥狀。我們希望盡可能地了解近四周內(nèi)您所經(jīng)歷其他泌尿系癥狀。26a.每天排尿次數(shù)?每小時每兩小時每4小時或更長26b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字01234567無910極為嚴(yán)重27a.在夜間，您平均大約每夜起來如廁多少次?一次

7、 二次 三次四次或以上27b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678910極為嚴(yán)重28a.您是否需要急忙如廁?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間）多數(shù)時候（多于三分之二時間）總是28b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴(yán)重29a.您是否感覺有膀胱疼痛?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間）多數(shù)時候（多于三分之二時間）總是29b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字01

8、2345678無910極為嚴(yán)重30a.在開始排尿前是否有延遲現(xiàn)象?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間） 多數(shù)時候（多于三分之二時間） 總是30b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴(yán)重31a.您是否不得不增加腹壓以維持持續(xù)排尿?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間） 多數(shù)時候（多于三分之二時間） 總是31b 這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴(yán)重32a.當(dāng)排尿時您有無排尿斷續(xù)一次以上現(xiàn)象?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間） 多數(shù)時候（多于三分之二時間） 總是32b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字01