最新歐洲血液透析指南解讀

1、最新歐洲血液透析指南解讀中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 副主任委員 余學(xué)清歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（ EBPG）指南 1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機(jī)及開始血液透析治療時機(jī)。指南 2：血液透析充分性評估。指南 3：血液透析膜材料生物相容性。指南 4：透析用水與透析液。指南 5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南 6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南 7：血管并發(fā)癥及高危因素。 最佳貧血治療實(shí)踐指南。指南 1.1 ：腎功能測定 不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。GFR<30ml/min 時，不推薦應(yīng)用肌酐值倒數(shù)圖以及 Cockcroft/Gault 公式評估腎 功能。不推薦應(yīng)用 Cockcroft/Ga

2、ult 公式以及肌酐值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。 （證據(jù)水平： A 級）指南 1.1 ：腎功能測定 為避免混淆并使腎衰竭病人及時得到?？圃\治，腎功能測定報告推薦應(yīng)用 GFR （ ml/min/1.73m2） 或 GFR等效值。檢驗(yàn)報告避免使用每周肌酐清除率或 Kt/V 等透析專用術(shù)語。 （證據(jù)水平： C級）指南 1.1 ：腎功能測定腎衰竭患者 GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進(jìn)行計算， 測 定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集 24 小時尿液并經(jīng)體表面積（ 1.73m2）標(biāo)化。 （證據(jù)水平： C 級）其他可用于 GFR評估的方法包括： MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸 鹽、 EDT

3、A、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南 1.1 ：腎功能測定 為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測定報告的發(fā)布，推薦應(yīng)用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值評估 GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值計算測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24 小時尿液并經(jīng)體表面積（ 1.73m2）標(biāo)化。推薦使用 Gehan/George 法計算體表面積。（證據(jù)水平： B 級）指南 1.1 ：腎功能測定 為便于臨床診治，當(dāng)血清肌酐水平高于正常時，建議實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用MDRD公式計算GFR并以此發(fā)報告。若實(shí)驗(yàn)室通過 24 小時尿測定肌酐清除率，建議在發(fā)報告的同時，通過計算尿素 和肌酐清除率平均值計算 GFR，并標(biāo)注該結(jié)果未經(jīng)體

4、表面積標(biāo)化以及標(biāo)明不同體 重人群的參考值。（證據(jù)水平： C級）指南 1.2 ：專科就診時機(jī)確定當(dāng)患者 GFR<60 ml/min，建議轉(zhuǎn)腎臟專科醫(yī)師診治；若 GFR<30 ml/min，必須由 腎臟專科醫(yī)師診治。若缺乏 GFR評估條件，男性患者連續(xù)兩次血肌酐水平>150mmol/L，女性 >120mmol/L（對應(yīng) GFR<50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議 由腎臟?？漆t(yī)師診治。指南 1.2 ：?？凭驮\時機(jī)確定當(dāng) GFR<60 ml/min 時，治療的主要目標(biāo)著重于： 降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率， 如改善貧血及營養(yǎng)， 糾正酸堿及鈣

5、磷代謝失衡， 控制血壓。延緩腎功能減退， 如治療基礎(chǔ)疾病、 定期監(jiān)測 GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、 控 制血壓和血糖、 ACEI 藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高 蛋白飲食等）。（證據(jù)水平： B 級）指南 1.2 ：專科就診時機(jī)確定對于 GFR<30m l/min 或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患 者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備：選擇合適的治療地點(diǎn)及方式（ HD/CAPD移/ 植 ） 。（證據(jù)水平： C級） 建立合適的透析治療通路（血液通路 / 腹膜透析置管）。（證據(jù)水平： B級） 其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測隨訪（ GFR<15m

6、l/min/ 1.73m2 ）。 指南 1.3 ：透析治療的時機(jī)當(dāng) GFR<15m l/min 并有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時應(yīng)行透析治療： 尿毒癥癥狀和 體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲留、進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化。當(dāng) GFR<6 ml/min/ 1.73m2 時，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。 指南 1.3 ：透析治療時機(jī)高?；颊?，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在 GFR<6m l/min 前開始透析治療，建議 GFR在 810 ml/min 時開始 透析治療。（證據(jù)水平： C級）指南 1.4 ：血透殘余腎功能測定 血透殘余腎功能應(yīng)以 GFR（ ml/min/1

7、.73m2） 表示。GFR可以通過準(zhǔn)確收集尿液計算尿素清除率和肌酐清除率平均值測定。 由于透析間期影響，測定過程應(yīng)收集整個透析間期的尿液進(jìn)行測定（通常 48 小 時）。血液尿素和肌酐平均濃度應(yīng)取透析后 （經(jīng)濃度反跳校正） 及下次透析前血液樣本 測定。應(yīng)用 Casino/Lopz 公式將 GFR轉(zhuǎn)換為 Kt/V 值。（證據(jù)水平： C級）指南 2.1 ：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)） 尿素是小分子尿毒癥毒素最合適的標(biāo)志物。 血液透析劑量應(yīng)以 eKt/V（equilibrated Kt/V ）表示： eKt/V spKt/V-（0.6 ? spKt/V/T）+0.03（ 使用動靜脈內(nèi)瘺透析） eKt/

8、V spKt/V-（0.47 ? spKt/V/T）+0.02 （使用靜脈靜脈血液通路透析） （證據(jù)水平： B 級）指南 2.1 ：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)） 自然對數(shù)公式是最準(zhǔn)確估算 spKt/V 值的公式： spKt/V -In（Ct/C0-0.008 ? T）+（4-3.5 ? Ct/C0） ? dBW/BW （K 透析器清除率， V尿素分布容積， T/t 治療時間， Ct 治療結(jié)束 BUN水平， C0 治療開始 BUN水平， dBW透析治療體重下降值， BW透析結(jié)束時體重） 透析結(jié)束后 30 分鐘取血樣測定 Ct 值，并應(yīng)用 spKt/V 公式計算 eKt/V 值。指南 2.1 ：血

9、透劑量的量化（小分子溶質(zhì)） 對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應(yīng)為： 尿素 eKt/V 1. 20（spKt/V 1.4）不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案。（證據(jù)水平： B 級）指南 2.2 ：血透劑量的量化（中分子溶質(zhì)）2 微球蛋白可作為中分子量物質(zhì)標(biāo)志物。 高通量合成膜可以提高中分子溶質(zhì)的清除， 其他提高清除率的措施包括血液濾過 治療、延長透析治療時間或增加透析頻率。（證據(jù)水平： B 級）指南 2.3 ：血透劑量與殘余腎功能 對于有殘余腎功能的患者，血液透析劑量的制定可通過等效腎臟尿素清除率（EKR）進(jìn)行計算。 （證據(jù)水平： B 級） 指南 2.4 ：血透治療的監(jiān)測 血

10、透治療劑量的準(zhǔn)確性依賴于透析前后血液尿素濃度的準(zhǔn)確測定， 因此規(guī)范的血 液樣本采集流程至關(guān)重要。（證據(jù)水平： B 級） 指南 2.4 ：血透治療的監(jiān)測 血透治療劑量應(yīng)每月評估一次。 殘余腎功能隨著透析治療時間的延長而變化， 進(jìn)行血透治療劑量評估的同時應(yīng)測 定殘余腎功能。如血透治療劑量不足或與處方劑量存在較大差異，應(yīng)盡快尋找原因。 （證據(jù)水平： B 級）指南 2.5 ：血透治療方案制定標(biāo)準(zhǔn)的透析治療方案推薦每周 3 次，每次治療 4 小時。即使治療劑量如 eKt/V 值已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)所要求，每周仍應(yīng)至少保證 3 ? 4 小時的透析治療時間。 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、 存在心血管合并癥患者或年老患者， 應(yīng)

11、增加透析時間和 / 或頻率。（證據(jù)水平： B 級）指南 3.1 ：膜材料活化補(bǔ)體 / 白細(xì)胞的生物化學(xué)效應(yīng)應(yīng)盡量采用對白細(xì)胞 / 補(bǔ)體激活作用少的血透膜材料。 避免使用對白細(xì)胞 / 補(bǔ)體有 強(qiáng)烈激活作用、誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)和對白細(xì)胞活化有鈍化作用的透析膜材料。 （證據(jù)水平： B 級）指南3.2 ：臨床合并癥 /死亡率與補(bǔ)體 /白細(xì)胞活化 為改善血透患者預(yù)后，推薦使用高通量 / 大孔徑透析膜進(jìn)行治療。（證據(jù)水平： B 級）指南 3.3 ：透析器/血路中可溶 /固體微粒脫落與透析治療 透析治療前，為防止透析器中可溶 / 固體微粒脫落進(jìn)入血液并在機(jī)體積聚，必須 按產(chǎn)品制造商要求對透析器進(jìn)行預(yù)沖洗， 如

12、制造商未提供上述指引， 應(yīng)至少使用 2L 液體進(jìn)行沖洗。避免血泵與泵管的過度夾閉。（證據(jù)水平： B 級）指南 3.4 ：透析膜 / 透析器相關(guān)材料過敏反應(yīng)盡量避免使用 ETO消毒的透析器和管路， 特別是有其他過敏反應(yīng)癥狀 （證據(jù)水平： B 級）、嗜酸細(xì)胞增多以及 IgE 水平升高的患者。 （證據(jù)水平： C 級） 如患者過敏反應(yīng)持續(xù)， 除 ETO外，盡量避免使用含苯二甲酸鹽及其他過敏原成分 的管路和透析器。（證據(jù)水平： B 級）指南 3.4 ：透析膜及透析器相關(guān)材料過敏反應(yīng)應(yīng)避免在使用 ACEI 類藥物治療的同時使用 AN69膜材料透析器， 兩者同時應(yīng)用可 導(dǎo)致嚴(yán)重過敏性并發(fā)癥。（證據(jù)水平： B

13、 級） 指南 3.5 ：切變應(yīng)激 /溶血 為防止透析治療中切變應(yīng)激 / 溶血，建議： 使用較大的穿刺針 / 穿刺器（ 14/15G）。 調(diào)整合適的透析血流量，并與穿刺針 / 穿刺器管徑相配合。 防止動脈端負(fù)壓過大（如 >150mmHg。） 保證泵管在血泵中的正確位置。減少透析過程中血液再循環(huán)。 保持內(nèi)瘺的正常功能。（證據(jù)水平： C級） 指南 4.1 ：水處理系統(tǒng) 透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。 強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用 超純凈透析水。（證據(jù)水平： C級） 指南 4.2 ：水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計 水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機(jī)供 水，避免使用

14、儲水罐， 供水管路材料及閥門設(shè)計上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于消 毒。（證據(jù)水平： C級） 指南 4.3 ：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護(hù) 透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測，包括化學(xué)純凈度和微生物純凈度測定并作記錄， 若水質(zhì)下降超越安全范圍， 必須采取相應(yīng)處理措施， 包括必要時暫時關(guān)閉透析中 心。（證據(jù)水平： C級）指南 4.3 ：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護(hù)透析水的微生物學(xué)指標(biāo)， 在確認(rèn)水質(zhì)期間應(yīng)每周監(jiān)測一次， 在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每月 監(jiān)測一次。（證據(jù)水平： C級）指南 4.3 ：水處理系統(tǒng)監(jiān)測維護(hù) 定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。 建議按制 造廠商的推薦制定消毒時間間隔、 消毒方式和更換水處理耗

15、材， 并根據(jù)微生物監(jiān) 測結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應(yīng)至少每月全面消毒一次。（證據(jù)水平： B 級） 指南 4.4 ：血液透析機(jī)為保證透析治療安全， 透析機(jī)必須確保透析液各成分配比正確以及在透析治療開 始前透析機(jī)中消毒液被完全清除。（證據(jù)水平： C級） 為降低致熱原反應(yīng)及菌血癥危險， 透析液微生物學(xué)指標(biāo)必須符合歐洲藥典最低要 求。（證據(jù)水平： B 級） 指南 4.4 ：血液透析機(jī) 進(jìn)行聯(lián)機(jī)（ on-line ）血液濾過 / 透析濾過治療必須使用超純凈透析液（ UPD）。 為最低限度減少炎癥反應(yīng)，推薦透析中心采用 UPD進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。（證據(jù)水平： B 級）透析機(jī)須定期清潔消毒， 防止透析機(jī)液體通路

16、微生物定植并形成生物膜。 每次透 析治療結(jié)束后也須消毒，防止細(xì)菌污染和病毒傳播。（證據(jù)水平： C級） 指南 4.5 ：透析濃縮液 濃縮液裝載容器開啟后， 應(yīng)避免碳酸氫鹽透析液細(xì)菌污染； 不應(yīng)使用已開啟容器 裝載濃縮透析液。（證據(jù)水平： C級）指南 4.6 ：透析液純凈度與生物相容性長期應(yīng)用 UPD進(jìn)行血液透析治療有助于防止和 / 或延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 （證據(jù)水平： B 級） 透析液質(zhì)量的保證依賴于嚴(yán)格的透析中心質(zhì)量管理流程，如良好訓(xùn)練的工作人 員、嚴(yán)格的工作規(guī)條和及時處理異常監(jiān)測結(jié)果。（證據(jù)水平： C級） 指南 5.1 ：血液透析與抗凝 為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝 / 抗血栓形

17、成藥物。 選擇透析器時應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。 （證據(jù)水平： B 級） 指南 5.2 ：無出血傾向患者的透析抗凝 無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平： A 級） 與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平： A 級）、便于使用（證據(jù)水平： C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平： A 級）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括： 改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平： B級）、減少高鉀血癥 （證 據(jù)水平： B 級）和減少透析失血（證據(jù)水平： C 級）。指南 5.3 ：出血傾向患者的透析抗凝 出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝， 可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管 路/ 濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增

18、加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝（證據(jù)水平： A 級）指南 5.4 ：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 HIT 患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平： A 級） 指南 5.5 ：肝素副作用 如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用， 應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用 普通肝素抗凝。（證據(jù)水平： B 級）指南 6.1 ：預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括： 充分透析、 預(yù)防和治療營養(yǎng)不良、 維持最適 的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以及使用生物相容性好的透析膜。 （證據(jù)水平： B 級）指南 6.2 ：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜帶狀態(tài)的處理 為減少血液透析患者金黃葡萄球菌

19、感染，預(yù)防措施應(yīng)包括： 高?；颊撸?如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者， 應(yīng)行鼻 拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。 （證據(jù)水平： B 級）指南 6.3 ：預(yù)防感染與血管通路 為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平： B 級）指南 6.3 ：預(yù)防感染與血管通路 對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括： 培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證據(jù)水平： B 級） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平： C級） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平： C級） 提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平： C級）指南 6.3 ：預(yù)防感染與血管通路 中心靜脈置

20、管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下， 由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進(jìn)行。 （證據(jù)水 平： C 級） 對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作， 應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。 （證據(jù)水平： B級） 對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無菌口包。 （證 據(jù)水平： C 級） 導(dǎo)管僅供透析治療及相關(guān)操作使用。（證據(jù)水平： C級）指南 6.4 ：血管通路感染的治療 自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少 2 周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和 / 或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù) 治療至少 4 周或更長時間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。 感染性血栓形成或 / 和膿毒

21、性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平： C級）指南 6.4 ：血管通路感染的治療 移植物血管內(nèi)瘺感染， 應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥， 選用合適抗菌素靜脈給藥， 治療 持續(xù) 24 周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。（證據(jù)水平： B 級）指南 6.4 ：血管通路感染的治療 如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染， 應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。 （證據(jù) 水平： C 級） 如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染， 應(yīng)選合適抗菌素治療 2 周（合并菌血 癥者治療 4 周）。（證據(jù)水平： C級） 如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過 36 小時，應(yīng)拔除 長期留置導(dǎo)管 （證據(jù)水平： C級），否則應(yīng)選用合適

22、抗菌素，靜脈給藥治療 2 周，并同時于每 次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平： B 級）。指南 6.4 ：血管通路感染的治療 所有血管通路相關(guān)感染， 在應(yīng)用抗菌素治療前， 應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本 2 份進(jìn) 行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平： A 級） 為避免出現(xiàn)耐藥菌， 應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物； 若感染為院 內(nèi)感染、 MRSA感染或患者為 MRSA攜帶者，建議使用萬古霉素治療。在病情嚴(yán)重 或免疫缺陷患者， 可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素， 如三、四代頭孢菌素進(jìn)行治療。 （證 據(jù)水平： B 級） 指南 6.5 ：結(jié)核感染的治療 高危透析患者， 如營養(yǎng)不良和免疫抑制患者， 應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)

23、 （ PPD）。（證 據(jù)水平： C 級）PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平： B 級） 透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、 體重下降、 惡心、肝大、不明原因肺部浸潤性病變、 胸/ 腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動性結(jié)核。（證據(jù)水平： B級） 指南 6.5 ：結(jié)核感染的治療PPD陽性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平： B 級） PPD陰性，但有活動性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。 （證據(jù)水平： C級） 血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同， 目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治 療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。 （證據(jù)水平： B 級） 指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 H

24、IV感染的治療與預(yù)防 所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行 HBV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)， 對轉(zhuǎn)診患者須明確有否 進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平： A 級） 根據(jù)每個中心 HBV感染狀況，建議每 36 個月進(jìn)行 HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水 平： C 級） 指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行 HCV抗體篩查試驗(yàn)。（證據(jù)水平： A級） 建議每 6 個月進(jìn)行 HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平： C級）HCV 抗體篩選檢查應(yīng)采用 ELISA 法，確證試驗(yàn)應(yīng)采用更特異的方法如 RIBA （ Recombinant ImmunoBlot Assay ）法。（

25、證據(jù)水平： B 級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行 HIV 標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后 也須對轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。 HIV 患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期 HIV標(biāo) 志物篩查。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播性疾病，具體措施應(yīng)包括： 每次治療結(jié)束后應(yīng)對機(jī)器、儀器及物品表面進(jìn)行清潔消毒。 避免患者間共用物品。注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。 使用防護(hù)面具和眼鏡。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 H

26、IV感染的治療與預(yù)防 HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機(jī)上進(jìn)行透析治療。 除了一般性預(yù)防措施外， 在 HCV感染率高的透析中心， 建議 HCV感染患者應(yīng)在隔 離間由專人操作進(jìn)行透析治療。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防對于 HBV疫苗接種無反應(yīng)的透析中心職員及患者， HBV意外暴露事件發(fā)生后，應(yīng) 采取被動免疫或主動 - 被動免疫治療措施以預(yù)防 HBV感染。（證據(jù)水平： B 級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防透析中心職員發(fā)生 HIV 意外暴露事件后，應(yīng)使用 AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶 抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治

27、療。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 所有透析中心人員應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平： A 級） 疫苗接種可采用第 0、1、6 個月方案或第 0、1、2、12個月方案。（證據(jù)水平： B 級）所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平， 若抗體水平低于最低預(yù)防水平 （10mIU/ml） ，應(yīng) 追加接種疫苗。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液透析治療前，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。 （證據(jù)水平： B 級） 未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。（證據(jù)水平： A 級）

28、指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防 完成乙肝疫苗接種后，建議分別于 12月及 612月后檢查抗-HBs抗體水平， 若抗體水平低于 10mIU/ml，應(yīng)追加疫苗接種。其后應(yīng)常規(guī)每 6 個月復(fù)查抗體水 平，若抗體水平低于 10mIU/ml，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種 1 次。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者 HBV、HCV、 HIV感染的治療與預(yù)防對于等候移植的患者， 若活檢確診乙型病毒性肝炎， 應(yīng)使用 干擾素和 / 或拉咪 呋啶治療以抑制病毒復(fù)制。對于等候移植的患者， 若活檢確診丙型病毒性肝炎， 應(yīng)考慮使用 干擾素治療。（證據(jù)水平： C級）指南 6.6 ：血透患者

29、其他疫苗的接種 對老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每 5 年接種一次。 （證據(jù) 水平： C 級） 推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進(jìn)行流感疫苗接種。（證據(jù)水平： B 級） 推薦血液透析患者進(jìn)行白喉和破傷風(fēng)疫苗接種。（證據(jù)水平： B 級）指南 7.1 ：血透患者心血管疾病高危因素評估 患者應(yīng)在開始維持性透析以及透析開始后每 6 個月常規(guī)進(jìn)行心血管疾病高危因 素評估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。（證據(jù)水平： B 級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常） 所有患者在開始維持性透析時應(yīng)測定總膽固醇、 甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固 醇水平，并于治療開

30、始后 3 個月復(fù)查，其后每 6 個月評估一次。甘油三脂水平 <400mg/dl（4.56mmol/L ）時，可采用 Friedewald 公式計算 LDL 膽固醇水平。（證據(jù)水平： B 級）甘油三脂水平在 400800 mg/dl （ 4.56 9.12 mmol/L ）時，應(yīng)直接測定 LDL 膽固醇水平。（證據(jù)水平： B 級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常） 血脂測定所需血液樣本，應(yīng)于血液透析治療前或血液透析治療結(jié)束至少 12 小時 后空腹抽取。（證據(jù)水平： C級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常） 在臨床干預(yù)治療過程中， 應(yīng)每 6 周

31、測定血脂各項指標(biāo)， 達(dá)到治療目標(biāo)后，可每 4 6 個月復(fù)查一次。（證據(jù)水平： C級） 所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、 甲狀腺功能減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致 HDL膽固醇水平降低。 （證據(jù)水平： B 級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常） 血脂水平測定應(yīng)避免其他臨床情況如外科手術(shù)等的影響。 患者無其他并發(fā)癥情況下，如總膽固醇水平降低（ <150mg/dl ；3.9mmol/L ）， 應(yīng)排除營養(yǎng)缺乏的可能。（證據(jù)水平： B 級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常） LDL膽固醇水平升高患者（ 10

32、0-129mg/dl ； 2.6-3.4mmol/L ） ，應(yīng)通過相應(yīng)治療 使其水平降至 100mg/dl 以下。在降低 LDL膽固醇水平的同時，若患者甘油三脂水平高于 180mg/d（l 2.0mmol/L ）， 應(yīng)開始降甘油三脂治療。（證據(jù)水平： C級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）若患者 LDL膽固醇水平為 100-129mg/dl （2.6-3.4mmol/L ）或甘油三脂水平大于 180mg/dl （2.0mmol/L ），應(yīng)通過糾正不良生活習(xí)慣控制血脂。 （證據(jù)水平： C 級）血脂異?；颊邞?yīng)進(jìn)行飲食調(diào)查和 / 或撰寫飲食日記，主要記錄脂肪類食物的種類和數(shù)量。如應(yīng)用藥物治療未達(dá)目標(biāo)值，飲食調(diào)查應(yīng)每年進(jìn)行一次。 （證據(jù)水平： C級）指南 7.2 ：血透患者心血管疾病高危因素評估（血脂異常）經(jīng) 3 個月生活習(xí)慣調(diào)整，如 LDL膽固醇水平大于 100mg/dl（2.6mmol/L ），建議 開始使用 HMG-CoA還原酶抑制劑治療。應(yīng)用 HMG-CoA還原酶抑制劑治療 6 周，但 LDL 膽固醇水平未達(dá)治療目標(biāo)值，應(yīng) 逐步增加藥物劑量，同時每 6 周復(fù)查血脂水平。經(jīng)生活習(xí)慣調(diào)整以及 HMG-CoA還原酶抑制劑最適藥物劑量治療仍未達(dá)血脂目標(biāo) 值者，應(yīng)考慮增加其他降脂治療措施。（證據(jù)水平： C級）指南 7.2 ：