健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務需求說明書V1.1

1、健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務模塊需求說明文件狀態(tài)：文件標識：V草稿當前版本：正式發(fā)布作者：正在修改完成日期：2015.1.27版本歷史版本修訂內容更改人/日期審核人/日期V1.0創(chuàng)建2015.1.222015.1.23V1.1修改，增加第三階段目標內容2015.1.272015.1.27本需求文檔確認頁文檔名稱健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務模塊需求說明書文檔版本V1.1文檔附件及早節(jié)文檔頁數、字 數文檔撰寫人 及完成時間撰寫人： 完成時間：簽字確認項確認早節(jié)確認部門確認人簽字（簽字，日期）需求確認項目需求文檔說明需求方確認提示：研發(fā)方項目經理及需求分析人員必須簽字認可。其他干系人確簽字,日期簽字,日期認1引

2、言1.1編寫目的1.2目標1.3參考資料2數據流與網絡架構2.1數據流22網絡架構3功能需求描述3.1理賠信息查詢3.1.1功能概述3.1.2參考界面3.2參保人員信息查詢3.2.1功能概述3.2.2參考界面3.3承保信息查詢3.3.1功能概述3.3.2參考界面3.4批量信息查詢3.4.1功能概述3.4.2參考界面3.5統(tǒng)計報表目錄10101010111111111111123.5.1功能概述123.5.2相關定義143.5.3參考界面143.6商業(yè)健康險即時賠付143.6.1功能概述143.6.2流程說明143.6.3參考界面141引言1.1編寫目的1. 為明確用戶需求、安排項目規(guī)劃與進度、

3、組織軟件開發(fā)與測試，撰寫本文檔。2. 本文檔可供項目經理、設計人員、開發(fā)人員、測試人員參考。1.2目標按照健康險信息系統(tǒng)平臺建設方案，實現三階段目標。各公司大病保險理第一階段：實現各保險公司與其承保的大病統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保對接,賠數據定期傳送到行業(yè)健康險信息平臺（簡稱平臺），建設全區(qū)大病保險理賠信息數據庫,實現全區(qū)大病保險理賠信息的共享。具體功能實現理賠、核保查詢分析，業(yè)務統(tǒng)計分析。第二階段：獲取各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保數據，定期傳送到行業(yè)健康險信息平臺；定期傳送各公司商業(yè)健康險理賠數據，建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民健康保險大數據庫，實現健康保險數據共享。第三階段：實現廣西區(qū)內商業(yè)健康保險的即時賠付。借助基本醫(yī)保

4、信息和資金通道，建的業(yè)務數設“醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)一基本醫(yī)保系統(tǒng)一廣西健康保險信息平臺一各公司健康險系統(tǒng)” 據傳輸路徑，實現廣西區(qū)內商業(yè)健康保險的即時賠付。1.3參考資料1. 廣西健康險信息平臺建設方案.doc2. 保險協(xié)會統(tǒng)計報表樣式.docx2數據流與網絡架構2.1數據流第一階段：各保險公司自行與醫(yī)保系統(tǒng)對接，由各保險公司將大病保險數據傳送到健康險信息系統(tǒng)平臺。第二階段：力爭實現健康險信息系統(tǒng)平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，醫(yī)保系統(tǒng) 定期傳送數據到行業(yè)健康險信息平臺；各保險公司將商業(yè)健康險理賠數據定期傳送到健康險 信息系統(tǒng)平臺。第三階段：初步設想是，醫(yī)院與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，與各統(tǒng)籌地區(qū)

5、基本醫(yī)保系統(tǒng)與健康險信息系統(tǒng)平臺對接，健康險信息系統(tǒng)平臺與各保險公司對接。當用戶在醫(yī)院由健康險信息端發(fā)起結算時，數據通過各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)傳入健康險信息系統(tǒng)平臺,系統(tǒng)平臺分配理賠任務到各保險公司，各保險公司完成理算后， 經過健康險信息平臺和與各 統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)，返回數據到醫(yī)院端，完成賠付。2.2網絡架構第一階段:各保險公司各自與醫(yī)保系統(tǒng)連接，保險公司與健康險信息系統(tǒng)平臺實現專線連接u慶保系統(tǒng)1111111.:保險公町大病保險聚統(tǒng)健康險信息系統(tǒng)平臺a第二階段:各保險公司與健康力爭實現健康險信息系統(tǒng)平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)專線互聯;險信息系統(tǒng)平臺專線互聯第三階段:實現醫(yī)院、各統(tǒng)籌地區(qū)

6、基本醫(yī)保系統(tǒng)、健康險信息系統(tǒng)平臺、各保險公司互聯。傳輛、承保公司、承保年份等傳輸政府廉懈數據中出3功能需求描述3.1理賠信息查詢3.1.1功能概述查詢被保險人的理賠信息。通過輸入查詢條件，取得被保險人的有關既往理賠信息。輸入條件：身份證號碼 +姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：姓名、身份證號碼、保單號、保險金額/補償限額、診療時間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費用、基本醫(yī)保報銷金額、基本醫(yī)療起付線標準、商業(yè)保險貝首付金額（本月、本年、 累計）、商業(yè)保險起付線、不合規(guī)醫(yī)療費用金額、個人自負金額、出險原因（疾病、意外） 出險疾病、出險日期、出險結果（門診、住院、重大疾病、身故）3.1.2參

7、考界面3.2參保人員信息查詢3.2.1功能概述通過輸入條件，查詢被保險人的個人信息。輸入條件：身份證號碼 +姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：分三種情況（1）新農合人員信息戶信息：參合開始年月、參合終止年月、戶（家庭）編碼、戶屬性、戶主姓名、戶主身 份證號、家庭關系、家庭地址、家庭人口數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村編號、組編號、郵政編碼、統(tǒng) 籌區(qū)編碼、聯系電話等。成員信息（含戶主）：個人編號、身份證號碼、姓名、性別、民族、與戶主關系、參合 證號/醫(yī)療證號、婚姻狀況、出生地、健康狀況、是否有新生兒標志、新生兒姓名、人員類 別等。（2）城鎮(zhèn)居民信息戶信息：戶主姓名、戶主身份證號碼、民族、家

8、庭人數、統(tǒng)籌區(qū)編碼等。戶成員信息（含戶主）：姓名、身份證號碼、民族、戶口類別、補助類別（低保、五保 等）、與戶主關系、電話號碼、 住址，醫(yī)療待遇類別（未成年、大學生、老年人、普通居民）、 健康狀況、參保證號/醫(yī)療證號、參保開始年月、參保終止年月等。（3）城鎮(zhèn)職工信息人員基本信息：單位編號、組織機構代碼、身份證件類型、證件號碼、姓名、性別、參 加工作日期、用工形式、個人身份、單位內部工號、文化程度、健康狀況、醫(yī)療待遇類別（在 職、退休）、聯系電話、特殊工種標識、失業(yè)證號、戶口性質、戶口所在地、專業(yè)技術等級、 個人繳費時間等。3.2.2參考界面3.3承保信息查詢331功能概述通過輸入條件，查詢被保

9、險人的承保信息。輸入條件：身份證號碼 +姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：險別名稱、標的/責任類別、標的/責任、數量、保額/限額、保險期限、共 保信息等3.3.2參考界面3.4批量信息查詢3.4.1功能概述通過批量導入投保人姓名、投保人性別、身份證號醫(yī)保號等信息，批量查詢出險人基本醫(yī)保承保及補償數據、商業(yè)保險的賠付數據。查詢條件：投保人姓名、投保人性別、身份證號醫(yī)保號（通過模塊批量導入）返回信息：姓名、身份證號碼、保單號、保險金額/補償限額、診療時間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費用、基本醫(yī)保報銷金額、基本醫(yī)療起付線標準、商業(yè)保險貝首付金額（本月、本年、 累計）、商業(yè)保險起付線、不合規(guī)

10、醫(yī)療費用金額、個人自負金額、出險原因（疾病、意外）、承保公司、承保年份等出險疾病、出險日期、出險結果（門診、住院、重大疾病、身故）3.4.2參考界面無。3.5統(tǒng)計報表3.5.1功能概述根據系統(tǒng)數據，生成保險監(jiān)管機構、保協(xié)、各保險公司所需要的各類分析報表。各報表 要求能夠導出和打印。.doc)說明：從第3個報表開始，是保險協(xié)會需求報表（參看保險協(xié)會統(tǒng)計報表樣式（1）醫(yī)療統(tǒng)計分析報表輸入條件：地區(qū)、年齡段、性別、出險原因、統(tǒng)計時間段、疾病名稱、診療醫(yī)院（通過 下拉菜單進行選擇）返回信息：出險人數、理賠件數、賠付金額、件均賠付金額、平均住院天數（2）賠付統(tǒng)計分析報表輸入條件：年齡段、性別、職業(yè)的人群

11、返回信息：門診發(fā)生率、住院發(fā)生率、門診平均就診次數、平均住院天數、疾病發(fā)生概 率及費用損失概率（3）大病保險參保情況統(tǒng)計表輸入條件：開始時間（必填）業(yè)類型、性別、年齡分段、保額范圍、保費范圍返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、市、縣/區(qū)、年齡、應收保費、實收保費、保額、參結束時間（必填）、市級機構、縣級機構、人員屬性、行?？側藬怠⑷藛T屬性、行業(yè)性質（4）補償支出分析統(tǒng)計表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公司名稱（必填）返回信息：今年補償案件數、去年補償案件數、補償案件數同比、去年大病賠款金額、 今年大病賠款金額、大病統(tǒng)籌金額同比（5）大病保險經營基本情況表輸入

12、條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數、應收保費、實收保費、補償案件數、大病賠款金額、 賠付率（%（6）大病保險資金使用情況報表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數（人）、應收保費（元）、實收保費（元）、大病支付人數、大病支付人次、實際醫(yī)療費總金額、 新農合/社保常規(guī)支付總金額、合規(guī)醫(yī)療費用總額、自費金額、大病賠款金額、大病資金使用率（7）大病保險各醫(yī)院業(yè)務情況統(tǒng)計表輸入條件：醫(yī)院名稱（必填）、醫(yī)院編碼（必填）、開始時間（必填）、結束時間（必填）

13、、就診類型（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、醫(yī)院、即時補償人數、就診類型、疾病名稱、醫(yī)療費總額、合規(guī)醫(yī)療費用總額、新農合/社保補償金額、自費金額、大病保險補償金額、已發(fā)生墊付額、已結算額、待結算額（8）疾病賠付情況統(tǒng)計報表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級機構（非必填）、縣級機構（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、市、縣/區(qū)、參?？側藬?、疾病名稱、已補償人數、已補償金額、補償比例（9）大病保險補償前10位情況表（對大病保險補償額前 10位已經補償結案的案件進行查詢）輸入條件:開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構

14、（必填）、公司名稱（必填）返回信息:身份類別、證件號、性別、出生日期、年齡、工作單位、固定電話、移動電話、居住地址、醫(yī)保號、社保機構、門診次數、住院次數、參保狀態(tài)、總醫(yī)療費、總合規(guī)醫(yī)療費用、新農合/社保補償金額、自費金額、大病保險賠款金額（10）參保人信息查詢（注：與需求 3.2重復，請討論取舍）輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號、參保人醫(yī)保號（三個條件必須錄入，且查詢時候做校驗判斷，信息不一致無法查詢）返回信息：身份類別、性別、民族、出生日期、證件號、工作單位、居住地、移動電話、固定電話、人員狀態(tài)、人員屬性、醫(yī)保類型、合同號、保費、保額、參保狀態(tài)、銀行名稱、銀行帳號（11）參保人補償信息查

15、詢輸入條件：輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號、參保人醫(yī)保號（三個條件必須錄入，且查詢時候做校驗判斷，信息不一致無法查詢）返回信息：身份類別、證件號、性別、出生日期、工作單位、行業(yè)性質、醫(yī)保號、社保機構、門診次數、住院次數、參保狀態(tài)、框架協(xié)議名稱、居住地址、固定電話、移動電話、客戶說明、輸出（補償歷史）、序號、立案號、出險人姓名、出險日期、出險原因、新農合社保補償金額、自費金額、大病保險賠款金額、結案時間3.5.2相關定義統(tǒng)計區(qū)間：*年*月*日-* 年*月*日統(tǒng)計類型：可選擇統(tǒng)計新農合還是社保統(tǒng)籌單位：可選新農合、社保各統(tǒng)籌單位，如*農合辦、*衛(wèi)生局應收保費=承保人數*實際中標協(xié)議價（元）實