急性呼吸衰竭的診療指南

1、'.呼吸衰竭 概述 呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）肺換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化塘潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn) 參與呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。1. 呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺(jué)空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。2. 發(fā)紺 口唇、甲床、耳垂和口腔粘膜呈現(xiàn)青紫色。3. 精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜間失

2、眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。 4. 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時(shí)合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。5 循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。6. 其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型，血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便等。7. 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2 60mmHg 伴（或不伴） PaCO250mmHg 。 8. 引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀與體征。呼吸衰竭的分

3、類：按動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果分： I 型：缺氧而無(wú)二氧化碳潴留（PaO260mmHg ， PaCO2 降低或正常）；型：缺氧伴二氧化碳潴留（ PaO260mmHg ， PaCO2 50mmHg ）。 按發(fā)病過(guò)程分：急性呼吸衰竭：由于各種致病因素突發(fā)或者迅速發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)呼吸功能迅速惡化，引起通氣或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害。慢性呼吸衰竭：慢性疾病導(dǎo)致呼吸功能損害進(jìn)行性加重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭急性加重：在基礎(chǔ)疾病如 COPD、哮喘等引起的慢性呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染或者氣道痙攣等，短時(shí)間內(nèi) PaO2 明顯下降， PaCO2 明顯上升，為慢性呼吸衰竭急性加重。按病理生理分：泵衰竭和肺衰

4、竭。 診斷要點(diǎn) 呼吸衰竭的臨床癥狀和體征無(wú)特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?，在海平面?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于 60mmHg ，或伴有二氧化碳分壓高于50mmHg ，并排除心內(nèi)膜解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。 治療方案及原則 呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢前提下，改善肺泡通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制感染，防治多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。1. 保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時(shí)建立人工氣道。2. 氧療 常規(guī)依次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩法給氧，常規(guī)給氧無(wú)

5、效時(shí)，可機(jī)械通氣。3. 改善通氣主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素受體興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。祛除;.'.痰液：足量輸液避免痰液粘稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰?？刂聘腥荆杭皶r(shí)采用有效抗生素。 應(yīng)用呼吸興奮劑。 機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；呼吸衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和（或）神志改變時(shí)應(yīng)該及時(shí)選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。 4. 基礎(chǔ)疾病的治療 必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。 5.

6、 營(yíng)養(yǎng)支持治療。 6. 并發(fā)癥處理 糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。動(dòng)脈血?dú)?pH 低于 7.20 ，可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，及時(shí)糾正低血鉀和代謝性堿中毒。 處置 1. 急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該入急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。2. 慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。 注意事項(xiàng) 1. 呼吸衰竭時(shí)患者發(fā)紺的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功能的影響。2. 呼吸衰竭患者興奮躁動(dòng)時(shí)禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。3. 型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。4. 有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。5. 急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無(wú)，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性）