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文檔簡介
1、慢性病管理監(jiān)測培訓講義*鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責明確職責。按照衛(wèi)生部全國慢性病預防控制工作規(guī)范(試行) 劃分,各級 各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責如下:(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站、農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院和村衛(wèi)生室。主要職責有9項): 負責完成上級下達的慢性病防控工作任務。承擔35歲以上患者首診測量血壓工作;承擔轄區(qū)慢性病高風險人群發(fā)現、 登記、指導和管理工作。 承擔明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔,定期干預指導和隨訪(患者電話登記,以備回訪)管理。承擔轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復工作,提供康復指導、隨 訪、治療等服務。 開展轄區(qū)健康促進工作,開設健康教育課堂,組織開展
2、健康、衛(wèi)生日宣傳活 動。 建立居民健康檔案,并根據其主要健康問題提供服務并填寫相應記錄。 承擔國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測任務,按要求開展死亡登記和死因調查,惡性腫 瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。 與上級醫(yī)院建立雙向轉診機制。 城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔對社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生 室慢性病防控工作的業(yè)務技術培訓、指導和管理。(2)醫(yī)院(包括城市2級以上醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院)負責執(zhí)行國家和轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃及指導方案要求的慢性病防控工作。主要職責有6項:負責完成上級下達的慢性病防控工作任務。 承擔35歲以上患者首診測量血壓工作,并做好記錄。 對有關慢性病病例進行登記和報告,包括死亡登
3、記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新 發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。 開展慢性病有關的健康咨詢、健康教育和知識宣傳,包括院內板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢教育等。承擔轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術指導和培訓。 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉診機制。達到目標各鎮(zhèn)衛(wèi)生院(分院)、社衛(wèi)機構要建立和完善區(qū)域內的工作管理網絡,盡快形 成全區(qū)性三級管理網絡體系,暢通渠道,有力、有序開展工作。加強高血壓、2型糖尿病等慢性病的登記率、管理率、規(guī)范管理率和控制率等四率”的統(tǒng)計工作。 高血壓患者健康管理率年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數X 100%轄區(qū)內高血壓患病總人數估算:轄區(qū)常住成年人
4、口總數X成年人高血壓患病率(患病率通過當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省(區(qū)、市16.1% 或全國18.8%)近期高血壓患病率指標)。高血壓患者健康管理是指高血壓患者建立健康檔案,并至少進行 1次隨訪。高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數X 100%。 高血壓患者規(guī)范管理1. 對原發(fā)高血壓患者,社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年要提供至少4次面對面的隨訪。(1)測量血壓并評估是否存在危急癥狀,如出現收縮壓180mmHg和(或)舒張壓110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、 心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期哺乳期同時血壓高于正常
5、等危險情況之 高血壓患者規(guī)范管理或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診,對于緊急轉診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心(站)應在 2周內主動隨訪轉診情況。(2) 若不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3) 測量體重、心率,計算體質指數(BMI )高血壓患者規(guī)范管理(4) 詢問患者癥狀和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、 攝鹽情況等。(5) 了解患者服藥情況。(6) 根據患者血壓控制情況和癥狀體征,對患者進行評估和分類干預。(7) 對所有患有進行針對性的健康教育, 與患者一起制定生活方式改進并在下 一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
6、高血壓患者規(guī)范管理2. 高血壓患者每年應至少1次全面健康檢查,可與隨訪相結合。3. 高血壓患者管理檔案完整和真實,并及時更新記錄。管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數X 100%血壓達標是指:血壓控制在治療目標水平(收縮壓SBPV 140mmHg和舒張壓DBP V 90mmHg以下)為達標。數據獲取辦法1. 高血壓患者管理率:現場查看該中心建立的高血壓患者健康管理檔案,統(tǒng)計 已管理高血壓患者檔案數;2. 高血壓患者規(guī)范管理率:現場查看高血壓患者健康管理檔案,統(tǒng)計管理高血壓患者人數和按照要求進行高血壓患者管理的人數,隨機抽查10份檔案,核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話
7、回訪核實檔案真實性。數據獲取辦法3. 管理人群血壓控制率:隨機抽查30份檔案,統(tǒng)計最近一次隨訪血壓在正常范 圍內的檔案數。糖尿病患者健康管理率年內已管理糖尿病人數/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數X 100%轄區(qū)內糖尿病患病總人數估算:轄區(qū)常住成年人口總數X成年人糖尿病患病率(患病率通過當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市5%或全國9%)近期2型糖尿病患病率指標)。糖尿病患者健康管理是指糖尿病患者建立健康檔案,并至少進行 1次隨訪。糖尿病患者規(guī)范管理率按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數X 100%。 糖尿病患者規(guī)范管理1. 對2型糖尿病患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生
8、室、社衛(wèi)中心(站)要提供至少4次面對面的隨訪。(1)測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急癥狀,如出現血糖> 16.7mmol/L < 3.9mmol/L收縮壓180mmHg和(或)舒張壓110mmHg;有意識改變、呼氣 有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 糖尿病患者規(guī)范管理有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)心動過速(每分鐘超過100次/分鐘);體溫超過39C或有其他的突發(fā)異常情況,視力驟降、妊娠期哺乳期同時血糖高于正常等危 險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診,對于緊急轉 診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心(站)應在 2周內主動隨
9、訪轉診情況。 糖尿病患者規(guī)范管理(2)若不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重,計算體質指數(BMI )檢查足背動脈搏動。(4)詢問患者疾病史、生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食 攝入情況等。糖尿病患者規(guī)范管理(5)了解患者服藥情況。(6)根據患者血糖控制情況和癥狀體征,對患者進行評估和分類干預。(7)對所有患有進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進并在 下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。糖尿病患者規(guī)范管理2.2型糖尿病患者每年應至少1次全面健康檢查,可與隨訪相結合。3. 2型糖尿病患者管理檔案完整和真實,并及時更新記錄。
10、 管理人群血糖控制率最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數X 100%血糖達標是指:血糖控制在治療目標水平(空腹血糖V7mmol/L )為達標。數據獲取辦法1糖尿病患者管理率:現場查看該中心建立的糖尿病患者健康管理檔案,統(tǒng)計 已管理糖尿病患者檔案數;2. 糖尿病患者規(guī)范管理率:現場查看糖尿病患者健康管理檔案,統(tǒng)計管理糖尿病患者人數和按照要求進行糖尿病患者管理的人數,隨機抽查10份檔案,核查檔案完整性和動態(tài)使用情況。電話回訪核實檔案真實性。數據獲取辦法3. 管理人群血糖控制率:隨機抽查30份檔案,統(tǒng)計最近一次隨訪空腹血糖在正 常范圍內的檔案數。達到目標年內本區(qū)35周歲以上原發(fā)性高血壓患者登記率達
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