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1、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表單位名稱(蓋章): 填表日期:參保人姓名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話未就業(yè)配偶姓名(不屬未就業(yè)配偶可不填此行)配偶身份證號(hào)碼單位社保號(hào)單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證編號(hào)預(yù) 產(chǎn) 期辦理時(shí)孕周申 請(qǐng) 選 定 醫(yī) 院產(chǎn)檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))就醫(yī) 門診 住院異地計(jì)生選定醫(yī)院 異地醫(yī)院地址以 下 由 選 定 異 地 醫(yī) 院 填 寫異地醫(yī)院等級(jí)1級(jí)(相當(dāng)) 2級(jí)(相當(dāng)) 3級(jí)(相當(dāng))異地醫(yī)院蓋章異地醫(yī)院聯(lián)系電話填 寫 時(shí) 間以 下 由 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)經(jīng)辦部門蓋章辦 理 人辦 理 時(shí) 間注:1此表由參保人填寫(選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦
2、理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份),經(jīng)參保單位確認(rèn)。2選擇異地就醫(yī)的,申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。 3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后,經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認(rèn)簽收: 生育就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)溫馨提示申辦條件與人員范圍:參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年(12個(gè)月)的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工;對(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍,機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)人員,需到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,符合條件才能辦理。申辦時(shí)間:一、妊娠滿12周(即第12周開始)到分娩前;二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的,不受12周限制,在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料:一、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確
3、認(rèn)申請(qǐng)表(醫(yī)院前臺(tái)辦理一式二份);二、廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)或預(yù)產(chǎn)期診斷證明(寫明診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期)原件;三、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明原件及復(fù)印件(屬廣州市流動(dòng)人口已婚育齡婦女,現(xiàn)居住地在廣州市的,需去現(xiàn)居住地所屬鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)備案;現(xiàn)居住地不在廣州市的,需由單位開具相關(guān)證明);四、有效身份證或有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件;五、近期證件照片(小一寸彩照)一張。此外,以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料:異地產(chǎn)檢和(或)分娩:廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表一式二份參保人夫婦雙方均為外籍人員:不需出示符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明,但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料(如外國人就業(yè)證,臺(tái)港澳就業(yè)證)和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證(原件核實(shí)后留存復(fù)印件)。參保男職工未就業(yè)配偶:需提供結(jié)婚證;未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件;戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶
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