2017生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）： 填表日期：參保人姓名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶可不填此行）配偶身份證號(hào)碼單位社保號(hào)單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證編號(hào)預(yù) 產(chǎn) 期辦理時(shí)孕周申 請(qǐng) 選 定 醫(yī) 院產(chǎn)檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就醫(yī) 門診 住院異地計(jì)生選定醫(yī)院 異地醫(yī)院地址以 下 由 選 定 異 地 醫(yī) 院 填 寫異地醫(yī)院等級(jí)1級(jí)（相當(dāng)） 2級(jí)（相當(dāng)） 3級(jí)（相當(dāng)）異地醫(yī)院蓋章異地醫(yī)院聯(lián)系電話填 寫 時(shí) 間以 下 由 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)經(jīng)辦部門蓋章辦 理 人辦 理 時(shí) 間注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦

2、理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。2選擇異地就醫(yī)的，申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。 3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后，經(jīng)辦人（代辦人）簽名確認(rèn)簽收： 生育就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)溫馨提示申辦條件與人員范圍：參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年（12個(gè)月）的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工；對(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍，機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)人員，需到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時(shí)間：一、妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料：一、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確

3、認(rèn)申請(qǐng)表（醫(yī)院前臺(tái)辦理一式二份）；二、廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)或預(yù)產(chǎn)期診斷證明（寫明診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期）原件；三、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明原件及復(fù)印件（屬廣州市流動(dòng)人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，需去現(xiàn)居住地所屬鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)備案；現(xiàn)居住地不在廣州市的，需由單位開具相關(guān)證明）；四、有效身份證或有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張。此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表一式二份參保人夫婦雙方均為外籍人員：不需出示符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明，但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料（如外國人就業(yè)證，臺(tái)港澳就業(yè)證）和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證（原件核實(shí)后留存復(fù)印件）。參保男職工未就業(yè)配偶：需提供結(jié)婚證；未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件；戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶