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1、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合清胰湯治療急性重癥胰腺炎并發(fā)肝損傷的臨床研究 【摘要】 目的 探討清胰湯促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎并發(fā)肝損傷的臨床療效。方法 將64例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)均分為治療組和對照組,分別檢測入院時及入院后第7、14天的血糖、血淀粉酶及白
2、細(xì)胞,血清IL6 、IL8及TNF,AST、ALT、TBIL。結(jié)果 給予清胰湯和腸內(nèi)營養(yǎng)后,治療組血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞,血清IL6、IL8及TNF,AST、ALT、TBIL均較對照組明顯降低(P0.05)。結(jié)論 用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)后早期行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎并發(fā)的肝損傷具有良好的臨床療效。 【關(guān)鍵詞】 急性重癥胰腺炎 清胰湯 腸道營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 肝損傷 急性重癥胰腺炎(severe acute pa
3、ncreatitis,SAP)是累及胰腺和全身其他器官的重危疾病,病死率高達(dá)20%左右1。雖然肝臟具有強(qiáng)大的代償、再生能力,但由于其特殊的解剖學(xué)位置和生理功能,使得肝臟損傷在實驗性ANP時發(fā)生率較高且發(fā)生較早2,且病情越重,肝臟損傷程度越重3。臨床實踐已證明,中藥清胰湯以清熱解毒、疏肝理氣、活血化瘀和通里攻下為治法,能促進(jìn)ANP時胃腸道功能的恢復(fù)4。腸外營養(yǎng)仍是治療SAP時的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方案,但這一方法不能維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,而直接的經(jīng)腸道營養(yǎng)對于維護(hù)黏膜免疫屏障的完整性和功能具有重要的意義5。本文用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎,以觀察其臨床療效。
4、160; 1 資料與方法 1.1 一般資料 2002年10月2006年10月德陽市人民醫(yī)院普外科收治的SAP患者中,64例符合2002年曼谷世界胃腸大會胰腺炎工作組提出的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(APACHE積分8分或Ranson積分3分,CT檢查為D、E級)6,其中男34例,女30例,年齡2846歲,平均(38.0± 5.6)歲。有暴飲暴食史28例,有飲酒史24例,所有病例均以上腹痛入院,有不同程度的腹膜刺激征,血、尿淀粉酶均明顯增高,
5、其中26例腹腔穿刺抽出血性腹水,伴有上消化道出血者4例,無膽源性胰腺炎患者。入院后均給予胃腸減壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,預(yù)防感染,抑制胰腺分泌等治療。 1.2 分組 按照不平衡指數(shù)最小的分配原則的臨床試驗隨機(jī)化分組方法分組,將64例患者隨機(jī)均分為治療組和對照組,每組32例,兩組患者的疾病嚴(yán)重程度相似,兩組基本各占每類病情的一半。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者通過深靜脈置管(鎖骨下靜脈或頸外靜脈)給予營養(yǎng)。治療組患者在胃鏡引導(dǎo)下置鼻飼管于Treitz韌帶下3040
6、60;cm處,然后從鼻飼管注入清胰湯,待胃腸道功能恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng),對于有休克、消化道大出血、腸梗阻、腸瘺或嚴(yán)重腸麻痹等情況的患者不能實施空腸內(nèi)營養(yǎng)。方法是經(jīng)鼻飼管用泵24 h連續(xù)滴注7,按照“先少后多,先淡后濃,先慢后快,患者逐漸適應(yīng)”的原則進(jìn)行,主要應(yīng)用糖鹽水、瑞素、米湯、牛奶和菜湯等腸道易吸收的物質(zhì)。對照組的營養(yǎng)支持在入院后2472 h內(nèi)開始實施,按照患者的體重和病理生理狀態(tài)補(bǔ)充足夠的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、微量元素、維生素及電解質(zhì),提供的熱卡量與治療組相似,主要采用20%中長鏈脂肪乳劑、12%復(fù)方氨基酸及5和10的葡萄糖提供熱量。根據(jù)血糖監(jiān)測情況給予外源性胰島素,并
7、控制血糖在4.87.8 mmol/L的范圍內(nèi)。治療組和對照組所需基礎(chǔ)能量消耗值(BEE)按HarrisBedict公式計算,并在此基礎(chǔ)上,按患者有無感染、發(fā)熱、手術(shù)等應(yīng)激因素以及有無活動等情況進(jìn)行調(diào)整6。 1.3 觀察指標(biāo) 檢測治療組與對照組入院時以及營養(yǎng)支持后第7、14天的血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞,血清IL6 、IL8及TNF ,AST、ALT、TBIL。 1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)
8、77;標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用SPSS 11.5軟件包分析,計量資料經(jīng)方差齊性檢驗后,方差齊者用成組t檢驗,否則用秩和檢驗;計數(shù)資料行2檢驗。檢驗水準(zhǔn) = 0.05。 2 結(jié)果 靜脈血檢測指標(biāo)的結(jié)果:用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)后行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎后,治療組血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞,血清IL6 、IL8及TNF均較對照組明顯降低(P<0.05),而且各組指標(biāo)均隨治療時間的增加而顯著下降(P<
9、0.05) ,見表1。從試驗結(jié)果來看,治療組的血糖和血淀粉酶明顯降低,伴隨著炎癥細(xì)胞(白細(xì)胞)和炎癥介質(zhì)( IL6 、IL8及TNF)明顯降低,在這一治療過程中,反應(yīng)肝功能的指標(biāo)(AST、ALT、TBIL)明顯降低,說明肝功能在逐漸好轉(zhuǎn)。 表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后靜脈血檢測指標(biāo)的變化注:治療組與對照組相應(yīng)時相比較,P0.05;兩組組內(nèi)不同時相比較,P0.05 3 討論 SAP并發(fā)肝損傷是多因素造成的,這些損傷因素主
10、要有內(nèi)毒素、TNF和胰酶等。在SAP狀態(tài)下,腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,發(fā)展為內(nèi)毒素血癥,造成肝臟損傷。Mole等8研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素誘導(dǎo)的二次打擊是一種涉及多系統(tǒng)的全身性炎癥反應(yīng)。在SAP時,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)激活,釋放出大量的細(xì)胞因子,在這些細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)中,TNF起著核心的作用。TNF由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,是機(jī)體炎癥反應(yīng)和一系列病理生理過程的重要介質(zhì),與肝細(xì)胞炎癥、壞死及病情發(fā)展密切相關(guān),參與了人和動物多種原因?qū)е赂螕p傷的過程9。Chen等10通過研究SAP大鼠模型發(fā)現(xiàn),TNF與SAP時的肝臟損害密切相關(guān)。Grewal等發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)大鼠SAP后2 內(nèi)大鼠門靜脈中TNF的濃度
11、即達(dá)到極高的水平,提示TNF在SAP的早期即對肝臟產(chǎn)生了損害作用。胰酶在肝損傷中也起重要作用,Murr等11研究表明,胰彈性蛋白酶可以引起細(xì)胞因子大量增加,從而造成肝臟及其他胰外器官的損害。Hietaranta等12也研究發(fā)現(xiàn),胰彈性蛋白酶能夠誘導(dǎo)TNF的釋放。 對急性重癥胰腺炎患者,我們用清胰湯促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)后早期行空腸內(nèi)營養(yǎng),這一方法的目的是想通過減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,降低胰酶分泌,從而減輕內(nèi)毒素、TNF和胰酶對肝臟的損傷。從試驗結(jié)果來看,治療組血糖、血淀粉酶及白細(xì)胞,血清IL6、IL8及TNF均較對照組明顯降低(P<0.05),而且各組指標(biāo)均隨治療時間的增加而顯著下降(P<0.05),見表1。從試驗結(jié)果也可看出,試驗組的血糖和血淀粉酶明顯降低,伴隨著炎癥細(xì)胞(白細(xì)胞)和炎癥介質(zhì)(IL6、IL8及TNF)明顯降低,在這一治療過程中,反應(yīng)肝功能的指標(biāo)(AST、ALT、TBIL)明顯降低,說明肝功能在逐漸好轉(zhuǎn)。從試驗結(jié)果來看,這一方法確實能減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,降低胰酶分泌,從而減輕內(nèi)毒素、
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