血栓彈力圖簡介及各科室的應(yīng)用

1、TEG簡介及應(yīng)用血栓彈力圖儀（Thrombelastography, TEG）是一種從整個(gè)動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀。血栓彈力圖儀于1948年由德國人Harter發(fā)明，80年代開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血，并取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)。同時(shí)也是世界上先進(jìn)國家進(jìn)行血制品管理的重要工具，在輸血指南里使用該設(shè)備。其節(jié)約20%-50%的血制品使用功能被國內(nèi)、外臨床文獻(xiàn)大量證明。該設(shè)備在95-96年開始在心臟外科開始使用。目前以TEG為主要監(jiān)測手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測方案已經(jīng)在世界上40多個(gè)國家使用?？寡“逅幬锆熜ПO(jiān)測的方法PlateletMapping，即血小板

2、圖試驗(yàn)，從而為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù)。國內(nèi)外近4000份臨床文獻(xiàn)從各個(gè)角度就TEG對臨床診療效果進(jìn)行了論證。TEG在國內(nèi)的使用情況我國許多三甲醫(yī)院的麻醉科、ICU、體外循環(huán)、器官移植科等在2000年左右率先使用TEG指導(dǎo)術(shù)中成分血和凝血相關(guān)藥物的使用，得到了很好的效果，并有大量文獻(xiàn)報(bào)道。2006年，檢驗(yàn)科開始使用TEG作為凝血檢測的篩選和補(bǔ)充；同年，一些輸血科開始將TEG正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)，并開始用TEG進(jìn)行血制品使用的管理的主要設(shè)備。使臨床醫(yī)生真正做到了在合適的時(shí)間，選擇和使用正確種類和劑量的成分血制品，從根本上杜絕了我國臨床用血的盲目和浪費(fèi)。2006年

3、初，TEG的PlateletMapping，即血小板圖試驗(yàn)開始在中國上市，從而開創(chuàng)我國心腦血管病抗血小板藥物檢測的新方法。填補(bǔ)了我國臨床使用抗血小板藥物缺乏藥物療效監(jiān)測的空白。為實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的抗血小板治療和解決PCI冠脈搭橋等手術(shù)的疑難病例，開創(chuàng)了新的起點(diǎn)。同時(shí)它為預(yù)防血栓和進(jìn)行血栓分層等領(lǐng)域提供了快速有效的檢測方法。國家認(rèn)可的檢測方法TEG血栓彈力圖試驗(yàn)列入2007年6月衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄和全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行2001年版）新增和修訂的項(xiàng)目目錄中。TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別TEG能從一份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖

4、維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測和評估。結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響。15-20分鐘出結(jié)果，帶有自動診斷功能。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間（PT），部分凝血酶原時(shí)間（PTT）或D-Dimer等只是檢查離體血漿和凝血級聯(lián)反應(yīng)中一個(gè)部分。即內(nèi)或外源性凝血旁路這部分，或纖維蛋白溶解部分的情況，是凝血全過程片段地、部分地描記。結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。（一）監(jiān)測凝血功能 目前常規(guī)凝血功能檢測（如：PT, APTT）只能檢測血漿中凝血因子活性，反映凝血過程中某一階段或某種凝血產(chǎn)物。凝血過程中血小板與凝血因子相互作用，無血小板參與的凝血檢測不能反應(yīng)凝血全貌。

5、TEG檢測能夠全面展現(xiàn)血凝塊發(fā)生發(fā)展的全過程，從凝血因子的激活到牢固的血小板纖維蛋白凝塊形成再到纖維蛋白溶解，展示患者凝血狀況的全貌和血凝塊形成的速率、血凝塊的強(qiáng)度，血凝塊的纖溶水平。（二）指導(dǎo)成分輸血 通過血栓彈力圖檢測能判斷導(dǎo)致出血的具體原因，檢出是凝血因子、纖維蛋白、血小板的原因還是肝素殘留導(dǎo)致的出血，這樣就能夠指導(dǎo)輸注正確的血液成分進(jìn)行止血治療。通過對術(shù)后出血原因進(jìn)行鑒別，還能夠減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。歐美的許多國家將TEG作為進(jìn)行血液制品管理的重要工具，文獻(xiàn)表明TEG指導(dǎo)輸血有助于節(jié)約用血、降低因過度輸血引起的副作用及死亡率。（三）評估抗血小板治療效果 血小板活化在動脈

6、粥樣硬化硬化發(fā)展及血栓形成過程中扮演著重要角色，因此，抗血小板藥物地位愈發(fā)顯得重要。目前，臨床上逐漸重視到個(gè)體化抗血小板治療的重要性。TEG血小板圖可（PlateletMapping）可以評估抗血小板藥物療效，預(yù)測患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療，從而可以減少血栓和出血性風(fēng)險(xiǎn)。TEG在此領(lǐng)域的應(yīng)用近年來發(fā)展迅速，大有前景。我們通過TEG檢測發(fā)現(xiàn)，中國患者對氯吡格雷的反應(yīng)個(gè)體間則存在明顯差異，呈現(xiàn)正態(tài)分布（四）判斷肝素的效果 血栓彈力圖的肝素酶對比檢測常用于圍手術(shù)期判斷肝素抵抗情況、監(jiān)測肝素化情況和評價(jià)魚精蛋白對肝素的中和效果。 （五）診斷纖溶亢進(jìn) 

7、;血栓彈力圖不僅能夠診斷纖溶亢進(jìn)，還能夠?qū)w溶亢進(jìn)進(jìn)行定性、定量分析。此外，TEG能夠準(zhǔn)確判斷搶救中DIC的高凝、低凝和纖溶亢進(jìn)期，從而指導(dǎo)臨床治療TEG各科使用情況一、麻醉科TEG在麻醉科的用途：判斷患者出血原因，鑒別是由于凝血系統(tǒng)異常引起，還是外科原因引起；準(zhǔn)確診斷患者的凝血異常的類型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良、纖溶亢進(jìn)等；指導(dǎo)成分血使用，明確成分血給予的時(shí)間、種類、劑量；判斷患者高凝狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝治療，預(yù)防術(shù)中血栓；鑒別原發(fā)纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)；檢測和評估成分血和/或與凝血相關(guān)藥物的治療效果；監(jiān)測手術(shù)中其他治療對凝血系統(tǒng)的影響，如輸液、藥物使用等；判斷肝素的效果和魚精蛋白中和肝

8、素的效果。二、輸血科以TEG（血栓彈力圖儀）檢測為主導(dǎo)，結(jié)合臨床其他試驗(yàn)室檢測結(jié)果，從而指導(dǎo)醫(yī)師選擇和使用血制品，甚至制定的輸血指南，已經(jīng)在歐、美的許多國家使用很普遍，臨床證明用TEG進(jìn)行凝血的檢測和指導(dǎo)成分輸血，能節(jié)約血制品20%-50%。該設(shè)備的在指導(dǎo)輸血方面的特點(diǎn)如下：在15-20分鐘內(nèi)快速診斷病人的凝血狀況，有自動診斷功能；能判斷出血原因，分析是凝血因子、纖維蛋白原或是血小板的原因；快速鑒別診斷原發(fā)纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)；判斷出血是否肝素殘留原因；判斷血制品治療效果；總之，TEG的結(jié)果可以在短時(shí)間判斷病人的凝血全貌，指導(dǎo)醫(yī)師合理選擇血制品和藥品，同時(shí)它有經(jīng)過驗(yàn)證的血制品管理方案。三、器

9、官移植科1綜合診斷患者圍手術(shù)期的凝血變化；2指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用；3及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況；4預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生；5判斷肝素在手術(shù)中的影響；6術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。四、心內(nèi)科TEG的用途：1判斷病人的基礎(chǔ)凝血情況，判斷患者凝血系統(tǒng)異常在整個(gè)缺血事件中的地位；2監(jiān)測PCI抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果；3診斷各個(gè)抗血小板藥物對病人血小板抑制的百分比，從而指導(dǎo)PCI中個(gè)性化的使用GPIIb/IIIa抑制劑，進(jìn)一步保證手術(shù)安全；4判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況；5確定PCI后患者的個(gè)性化血小板治療方案，減少再次缺血事件

10、的發(fā)生；6在定期隨訪中診斷患者抗血小板藥物使用的效果，防止出血；7. 判斷纖維蛋白原的活性；8. 監(jiān)測華法林、比伐盧定等凝血相關(guān)藥物的效果。五、心外科體外循環(huán)手術(shù)是人為干擾血凝情況十分明顯的過程。1）使用了肝素；2）轉(zhuǎn)機(jī)對血小板功能抑制作用；3）一些血制品的液體的影響；4）手術(shù)創(chuàng)傷。圍手術(shù)期用肝素的目的是防止在循環(huán)中形成血栓、高凝危險(xiǎn)。術(shù)后用魚精蛋白中和肝素，醫(yī)生轉(zhuǎn)為關(guān)心低凝傾向，術(shù)后出血等問題。二尖瓣換瓣術(shù)后的病人需用低濃度肝素，預(yù)防血栓形成和出血。心室輔助和膜肺的患者更是需要對患者進(jìn)行控制性低凝的監(jiān)測，不僅需要檢測凝血發(fā)生時(shí)間的長短，更重要的是明確凝血發(fā)生后的凝血狀態(tài)，并且需要頻繁監(jiān)測，指

11、導(dǎo)低分子肝素和抗血小板藥物的使用等。TEG的用途：1監(jiān)測肝素化情況，尤其是低分子肝素；2能把病人圍手術(shù)期的真正凝血功能提供醫(yī)院參考；3其對血小板的特異功能評價(jià)，能對轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長的受術(shù)者，準(zhǔn)確反應(yīng)其血小板功能；4評估液體和血制品的使用對血凝影響，探討出更合理的使用方案，減少不必要的費(fèi)用；5. 準(zhǔn)確判斷患者的術(shù)后出血是手術(shù)造成還是凝血異常所致；6其對高凝狀態(tài)的診斷，判斷患者出現(xiàn)缺血時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)，是目前其它檢測方法所不能代替的；7評估抗血小板藥物的效果，指導(dǎo)個(gè)性化抗血小板治療；8特有的溫度調(diào)節(jié)功能可將檢測溫度調(diào)節(jié)到病人的實(shí)際環(huán)境溫度，更正確更科學(xué)地判斷病人凝血狀況。六、重癥監(jiān)護(hù)室TEG用途：1 對患者發(fā)

12、生血栓的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確評估；2 對術(shù)后血性引流的性質(zhì)進(jìn)行診斷，鑒別滲血和出血；3 指導(dǎo)成分輸血，合理的減少血制品使用；4 判斷肝素、低分子肝素的效果；5 判斷重組VII、比伐盧丁、華法林、戊糖等凝血相關(guān)藥物的效果；6 準(zhǔn)確診斷繼發(fā)和原發(fā)纖溶亢進(jìn)；7 判斷是否需要二次手術(shù)。七、神經(jīng)外科TEG的用途：1術(shù)中檢測患者的凝血變化，防止出現(xiàn)大出血，指導(dǎo)血制品使用；2監(jiān)測術(shù)中血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療；3判斷抗凝、抗血小板治療的效果；4診斷術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；5監(jiān)測溶栓治療的效果，防止出血；6判斷肝素、低分子肝素、重組VII、比伐盧丁、華法林、戊糖等凝血相關(guān)藥物的效果；7特有的溫度調(diào)節(jié)功能可將檢測溫度調(diào)節(jié)到病人的

13、實(shí)際環(huán)境溫度，更正確更科學(xué)地判斷病人凝血狀況。八、神經(jīng)內(nèi)科TEG用途：1對血凝進(jìn)行診斷，判斷患者再次血栓的風(fēng)險(xiǎn)；2判斷溶栓治療前后患者凝血的變化；3判別溶栓治療及抗凝、抗血小板治療的治療效果；4對治療方案進(jìn)行前后對照，醫(yī)生能爭取更科學(xué)、有說服力的治療措施；5監(jiān)測抗血小板藥物的效果。九、產(chǎn)科產(chǎn)科大出血。孕婦在孕30周40周，有約15%出現(xiàn)孕高癥，其表現(xiàn)可為高凝或低凝，不加處理會導(dǎo)致DIC。同時(shí)在產(chǎn)科中還有如宮外孕、羊水栓塞等情況可以引起凝血的異常。TEG用途：1對凝血功能進(jìn)行判斷，以便醫(yī)生對癥處理；2對孕婦是否會在術(shù)中大出血進(jìn)行評估；3判斷羊水栓塞對患者的凝血系統(tǒng)的影響，防止發(fā)生血栓；4判斷宮外

14、孕病人的出血對凝血系統(tǒng)的影響，指導(dǎo)成分輸血，搶救患者生命；5鑒別原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。十、創(chuàng)傷和急癥醫(yī)學(xué)在急癥醫(yī)學(xué)中，特別是在普外和骨科相關(guān)的患者中，創(chuàng)傷占有相當(dāng)?shù)谋壤?。無論是患者本身的表現(xiàn)是大量失血、DIC、休克，還是患者本身有出血性疾病，在術(shù)前快速的了 解患者的凝血情況至關(guān)重要，爭取時(shí)間往往關(guān)系到搶救和手術(shù)的成功與否。TEG用途：1對于創(chuàng)傷出血患者快速判斷凝血情況，準(zhǔn)確進(jìn)行輸血搶救，為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備；2對于急癥患者快速了解患者凝血情況，以免造成手術(shù)治療中不必要的損失；3對于急性血栓溶栓治療的患者，隨時(shí)檢測凝血的變化；4準(zhǔn)確判斷搶救中的DIC、高凝和纖溶亢進(jìn)；5. 患者抗血小板藥物對凝血的影

15、響。十一、 檢驗(yàn)科凝血異?；颊叩暮Y查，確定詳細(xì)檢測方向；彌補(bǔ)現(xiàn)有檢測的不足，提供患者凝血全貌的數(shù)據(jù)，尤其是普查和術(shù)前檢查；可作為手術(shù)前凝血情況全面篩查（包括了血小板聚集功能）的良好設(shè)備，優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)；判斷抗血小板藥物療效，可同時(shí)檢測AA和ADP通路，不受肝素使用與否的影響；彌補(bǔ)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室血小板聚集功能檢測的不足；提供檢測肝素、低分子肝素療效的快速方法；鑒別原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的診斷；提供臨床檢測華法林、戊糖、重組VII因子、比伐盧定等凝血相關(guān)藥物的效果；血栓性疾病的篩查，判斷高凝的原因。十二、兒科兒童的輸液量是受限制的，如果不能準(zhǔn)確的判斷出血原因，選擇正確的血制品或藥物，決定正確的劑量，就

16、易造成液體過量，加重心臟負(fù)擔(dān)；同時(shí)由于兒童的凝血系統(tǒng)發(fā)育成熟度不同，所以疾病狀態(tài)凝血的變化復(fù)雜，尤其是使用肝素類藥物后。TEG的作用：判斷出血原因，幫助選擇血制品和藥物；判斷肝素和低分子肝素的效果；鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)；預(yù)測血栓的風(fēng)險(xiǎn)；特有的溫度調(diào)節(jié)功能可將檢測溫度調(diào)節(jié)到病人的實(shí)際環(huán)境溫度，更正確更科學(xué)地判斷病人凝血狀況。醫(yī)院使用TEG的意義對醫(yī)院及科室具有以下重要意義：1 醫(yī)療方面：TEG能在短時(shí)間幫助醫(yī)生判斷病人的凝血狀態(tài)，直接給出診斷，讓醫(yī)生第一時(shí)間做出準(zhǔn)確判斷，迅速做出治療方案。通過TEG®再次檢測，可立即得知輸血、抗凝、抗血小板治療方案是否合理。方便醫(yī)師的工作，不需要再看復(fù)雜的報(bào)告，對病人的凝血狀態(tài)胸有成竹，提高了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和聲譽(yù)。2 科研方面：進(jìn)一步完善醫(yī)院現(xiàn)有凝血監(jiān)測手段，增強(qiáng)診療