我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析(二)

1、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析(二)        三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行情況      1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的出臺(tái)及政策規(guī)定      在國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（2003）中提出："新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-

2、3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民的健康水平。"隨后，各地紛紛行動(dòng)起來(lái)，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。      2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行情況-以在山東省的試點(diǎn)為例      山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)也是從2003年開始的，在山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知（魯政辦發(fā)200312號(hào)）中，結(jié)合

3、山東省的具體情況，提出了一些指導(dǎo)性的原則和意見，分三個(gè)階段進(jìn)行：      第一階段(2003年3月至2003年12月)為試點(diǎn)階段。省里確定臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠(yuǎn)、嶗山等7個(gè)縣(市、區(qū))為首批省級(jí)試點(diǎn)縣。各市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選擇1至2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行市級(jí)試點(diǎn)，有條件的市可選擇縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)。通過試點(diǎn)，探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制、籌資機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。試點(diǎn)單位的條件是，當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，財(cái)政補(bǔ)助資金到位，管理機(jī)構(gòu)健全，農(nóng)民積極性高，工作基礎(chǔ)較好。省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))由申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的縣級(jí)人民政府制定試點(diǎn)實(shí)施方案，經(jīng)設(shè)區(qū)的市人民政府審查同意，報(bào)

4、省衛(wèi)生廳會(huì)同省財(cái)政廳、農(nóng)業(yè)廳審批實(shí)施。各市確定的市級(jí)試點(diǎn)的實(shí)施方案要報(bào)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、農(nóng)業(yè)廳備案。試點(diǎn)結(jié)束后，省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))要寫出試點(diǎn)工作總結(jié)，由批準(zhǔn)部門組織考核驗(yàn)收。      第二階段(2004年1月至2005年12月)為擴(kuò)大試點(diǎn)階段。在鞏固首批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，每年再增加16個(gè)左右省級(jí)試點(diǎn)縣(優(yōu)先考慮將原市級(jí)試點(diǎn)縣納入省級(jí)試點(diǎn))。市級(jí)試點(diǎn)也要相應(yīng)擴(kuò)大。通過擴(kuò)大試點(diǎn)，進(jìn)一步深入探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善管理制度，省政府制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法，市、縣(市、區(qū))政府分別制定實(shí)施辦法和實(shí)施方案，為全面推行奠定基礎(chǔ)。   &

5、#160;  第三階段(2006年1月至2010年)為全面推行階段。在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步在全省范圍內(nèi)推廣，至2010年，建立起基本覆蓋全省農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并不斷提高社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。      在這些原則的指導(dǎo)下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作在山東省各個(gè)地、市如火如荼的開展起來(lái)：      （1）山東省東部沿海地區(qū)-青島嶗山      嶗山區(qū)位于青島市的東部，總面積390平方公里，轄4個(gè)街道、1

6、39個(gè)社區(qū)，2003年總?cè)丝?9.96萬(wàn)，農(nóng)業(yè)人口14.1萬(wàn)，GDP151.1億元，財(cái)政收入9.97億元，財(cái)政支出13.8億元，職工年平均工資16175元,農(nóng)民年人均純收入5394元。從2003年1月1日起實(shí)行了農(nóng)村大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療，被確定為山東省首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位。2004年在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，改革創(chuàng)新，又推出新舉措，建立和完善獨(dú)具特色的"以大病統(tǒng)籌為主，預(yù)防保健與大病救助兼顧"的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年全區(qū)參保人數(shù)15.36萬(wàn)人，人口覆蓋率達(dá)到92；2004年參保人數(shù)16.138萬(wàn)人，人口覆蓋率達(dá)到96.82。低保戶人口2152人應(yīng)繳納部分，在區(qū)民

7、政局審核后由區(qū)財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。合作醫(yī)療資金的籌集，堅(jiān)持政府補(bǔ)助，村集體和個(gè)人共同籌集的原則。人均籌資額由2003年的30元提高到50元。2003年籌集合作醫(yī)療資金461萬(wàn)元，2004年合作醫(yī)療應(yīng)籌資金806.9萬(wàn)元，結(jié)余資金全部結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。合作醫(yī)療資金中的個(gè)人繳納部分由社區(qū)居委會(huì)以戶為單位按年度收取，使用區(qū)財(cái)政局發(fā)放的統(tǒng)一收據(jù)；社區(qū)集體繳納部分從自有資金中提取，連同個(gè)人繳納資金及經(jīng)街道合作醫(yī)療辦公室核準(zhǔn)的注冊(cè)登記表一同于每年的12月31日前上交街道財(cái)政所，街道財(cái)政所將資金籌齊后，連同街道補(bǔ)助的資金一并上交區(qū)合作醫(yī)療財(cái)政專戶。區(qū)財(cái)政補(bǔ)助的部分，在街道、村集體及個(gè)人籌資部分到位后，按照實(shí)際參加人數(shù)

8、，將補(bǔ)助金撥付到區(qū)合作醫(yī)療財(cái)政專戶。資金主要用于大病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，2003年80用于醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償、15用于大病救助、5為風(fēng)險(xiǎn)金；2004年75用于醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償、10用于大病救助、10用于預(yù)防保健5為風(fēng)險(xiǎn)金。2003年統(tǒng)籌范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線，一級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院1500元，三級(jí)醫(yī)院2000元；2004年各級(jí)醫(yī)院的起付線比2003年各降低了500元，家庭病床由1500元降到300元。提高了醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償比例和封頂線，補(bǔ)償比例增加了5-10。2003年有1868人得到醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，支出280萬(wàn)元，占預(yù)算支出368萬(wàn)元的76。2004年預(yù)計(jì)大病補(bǔ)償人數(shù)可達(dá)320人,醫(yī)藥費(fèi)預(yù)計(jì)支出560萬(wàn)元，占預(yù)

9、算支出605萬(wàn)元的93，受益率以人為單位預(yù)計(jì)可達(dá)到23，比去年提高了21.9%，家庭受益率可達(dá)50.8，比去年提高了47.3%。      （2）山東省中西部地區(qū)-德州臨邑      臨邑縣隸屬德州市,位居黃河以北，轄7鎮(zhèn)3鄉(xiāng)，859個(gè)行政村，面積1016平方公里，人口51.9萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口43.95萬(wàn)。2003年2月份，山東省政府召開全省農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，正式確定臨邑縣為全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療首批試點(diǎn)縣。2003年6月份，在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，新型合作醫(yī)療制度在全縣全面鋪開。截至20

10、03年底，全縣有41.09萬(wàn)名農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參保率達(dá)93.49%；2004年8月份開始第二周期運(yùn)作，至目前已有41.56萬(wàn)名農(nóng)民全部辦理了相關(guān)手續(xù)，參保率達(dá)94.56%。為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，縣政府出臺(tái)了關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見和臨邑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法等一系列配套文件，制定了資金籌集、基金使用與管理、費(fèi)用報(bào)銷、農(nóng)民就診轉(zhuǎn)診等規(guī)章制度。縣管理委員會(huì)對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行不定期檢查；縣監(jiān)督委員會(huì)和縣監(jiān)察、審計(jì)部門對(duì)資金管理及使用情況每季度進(jìn)行一次全面審查。按照個(gè)人繳納、集體扶持和政府資助等多方籌資的原則，2003年全縣籌集資金944.97萬(wàn)元，其中農(nóng)民籌集資金410

11、.92萬(wàn)元，省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助資金534萬(wàn)元。在就診方面，分為門診和住院兩部分。在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時(shí)藥費(fèi)按20%比例報(bào)銷；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療單位住院，按以下標(biāo)準(zhǔn)分段累計(jì)報(bào)銷：（1）住院費(fèi)1000元以內(nèi)（含1000元）部分，按30%比例報(bào)銷；（2）住院費(fèi)1000元以上至3000元（含3000元）部分，按40%比例報(bào)銷；（3）住院費(fèi)3000元以上至5000元（含5000元）部分，按50%比例報(bào)銷；（4）住院費(fèi)5000元以上至8000元（含8000元）部分，按60%比例報(bào)銷；（5）住院費(fèi)8000元以上至10000元（含10000元）部分，按70%比例報(bào)銷；（6）住院費(fèi)1

12、0000元以上部分，按80%比例報(bào)銷，每年每人最高報(bào)銷額10000元。農(nóng)民就診時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療單位的合作醫(yī)療辦公室進(jìn)行登記，在門診就診的，藥費(fèi)按比例直接報(bào)銷，此報(bào)銷款由村衛(wèi)生室墊付，月底匯總后交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室審核兌付。住院治療的，先由農(nóng)民個(gè)人墊付，待出院結(jié)賬時(shí)，按規(guī)定報(bào)銷。在基金的使用方面，按照"以收定支、量入為出、收支定衡"的原則，實(shí)行?？顚Ｓ茫瑢魞?chǔ)存。將運(yùn)作基金的23元分為門診6元和住院17元兩部分，分開管理。其中，6元作為農(nóng)民家庭個(gè)人賬戶，17元作為大病統(tǒng)籌。截至2004年8月份，共有18.5萬(wàn)農(nóng)民得到了實(shí)惠，兌付醫(yī)療費(fèi)827.53萬(wàn)元，其中門診病人16.9萬(wàn)人次

13、，兌付227.5萬(wàn)元，住院病人21500人次，兌付600.2萬(wàn)元，受益面達(dá)45%。      3、制度推行過程中的問題      當(dāng)然，在試點(diǎn)的過程中也暴露出了各種各樣的問題。      （1）資金來(lái)源      按照現(xiàn)行的政策規(guī)定，合作醫(yī)療的資金應(yīng)該是來(lái)源于農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)以及省、市、縣各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼。從各地的試點(diǎn)情況來(lái)看，隨著近年來(lái)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的普遍提高，對(duì)于選擇參加合作醫(yī)療

14、的農(nóng)民來(lái)講，每年繳納10元錢應(yīng)該是可以承受的，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的積極性應(yīng)該說(shuō)是比較高的。但是，各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼是否能夠及時(shí)到位，在不同的地區(qū)可能會(huì)有很大的差別，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)，這部分資金可能會(huì)及時(shí)劃撥到農(nóng)民的個(gè)人醫(yī)療賬戶，而對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較差的市、縣（區(qū)），情況可能就不容樂觀。僅僅依靠農(nóng)民個(gè)人繳納的10元錢，在一些小病的治療上可能不會(huì)出現(xiàn)太大的問題，但是一旦出現(xiàn)了重病、大病的患者，由于沒有資金的保障，合作醫(yī)療制度就很難發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的功能。      （2）覆蓋范圍      

15、;在國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（2003）中就明確規(guī)定"新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加"，這樣一個(gè)規(guī)定是充分考慮了各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況，給廣大農(nóng)民群眾有更大的選擇空間。但是自愿的原則可能會(huì)導(dǎo)致很多問題：在一個(gè)家庭中，人為地將老弱病殘者與健康者分離，只選擇讓老弱病殘者參加合作醫(yī)療；或者是有病的非常樂意參加合作醫(yī)療，而身體健康的則不愿意參加等。這些做法都違背了合作醫(yī)療制度的初衷-通過社會(huì)攻擊的方式來(lái)解決農(nóng)民的看病問題?？赡茉谝恍┰圏c(diǎn)地區(qū)，由于各級(jí)政府的強(qiáng)力推行，而廣大農(nóng)民也看到了合作醫(yī)療能給自己帶來(lái)的切身利益，參

16、加合作醫(yī)療的積極性非常高。但是從整體來(lái)說(shuō)，我國(guó)的合作醫(yī)療還處在一個(gè)自發(fā)自愿的試點(diǎn)階段，并沒有在全國(guó)范圍內(nèi)推廣開，沒有把全體農(nóng)民覆蓋到制度范圍以內(nèi)。      （3）服務(wù)提供和費(fèi)用報(bào)銷      參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病的時(shí)候需要到定點(diǎn)診所或醫(yī)院去接受服務(wù)，自由選擇的余地相對(duì)來(lái)說(shuō)非常小，這就把各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或診所推到了一個(gè)具有"壟斷"色彩的位置。這些醫(yī)院或診所在提供服務(wù)的時(shí)候就會(huì)缺少相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)刺激，在服務(wù)的態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量上可能會(huì)大打折扣。而農(nóng)民在看病就醫(yī)之后還要按照嚴(yán)格的程序報(bào)銷

17、醫(yī)療費(fèi)用，看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，特別是重病、大病的高額醫(yī)療費(fèi)能否得到及時(shí)的報(bào)銷也是現(xiàn)階段合作醫(yī)療制度面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題。      （4）檢查監(jiān)督      由于從總體上來(lái)說(shuō)，合作醫(yī)療制度還處在一個(gè)試點(diǎn)的階段，各個(gè)地區(qū)在試點(diǎn)的時(shí)候基本上都是結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況發(fā)展了一套獨(dú)立的實(shí)施辦法。接下來(lái)的問題就是如何對(duì)這些地區(qū)的試點(diǎn)情況進(jìn)行有效的檢查監(jiān)督，由于沒有建立一個(gè)統(tǒng)一的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，所以才具體的實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題。      四、農(nóng)村醫(yī)療保

18、障的發(fā)展方向      我們可以發(fā)現(xiàn)，在不同的歷史階段，合作醫(yī)療在政治、經(jīng)濟(jì)和保障農(nóng)民健康方面都發(fā)揮了一定的作用?，F(xiàn)階段，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民生活水平的進(jìn)一步提高，對(duì)醫(yī)療保障需求的多元化，以及合作醫(yī)療制度在推行過程中遇到的問題，為切實(shí)保障農(nóng)村人口的醫(yī)療健康，迫切需要我們尋找和建立新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。在這樣一個(gè)體系里，首先需要解決的問題有：      1、覆蓋范圍      目前推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以農(nóng)民的自愿參加為主，籌集的資金分

19、為個(gè)人醫(yī)療賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金兩部分，個(gè)人醫(yī)療賬戶部分主要用來(lái)支付小病的門診費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌部分主要用來(lái)保障一些患重病、大病的農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用的支付。但是由于農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是個(gè)不相同的，這樣的一種安排勢(shì)必會(huì)影響到農(nóng)民的參保積極性。因此，在經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)，農(nóng)民的自我保障能力相對(duì)也比較強(qiáng)，在這些地區(qū)可以更多地強(qiáng)調(diào)自愿參加的原則，保險(xiǎn)費(fèi)的繳納水平也可以相應(yīng)的提高，這樣就可以既保大，又保小，能夠享受到全面的醫(yī)療保障服務(wù)。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較差的地區(qū)，則可以實(shí)行政府補(bǔ)貼和自愿參加相結(jié)合的辦法，保障的重點(diǎn)是一些重病、大病的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)?quot;因病致貧"、"因病返貧&qu

20、ot;仍然是造成農(nóng)民貧困的一個(gè)非常重要的原因。      2、保障對(duì)象      農(nóng)村醫(yī)療保障制度的保障對(duì)象就是廣大農(nóng)村居民，但是近年來(lái)隨著社會(huì)流動(dòng)的加快，越來(lái)越多的農(nóng)民加入到了流動(dòng)群體的行列，比如說(shuō)農(nóng)民工，就是一個(gè)非常龐大的群體。對(duì)于這部分人是否應(yīng)該納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系的行列當(dāng)中來(lái)呢？在現(xiàn)行的體制下，這部分人也應(yīng)該作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的保障對(duì)象看待。因?yàn)槌鞘械纳鐣?huì)保障體制基本上是把這部分人排除在外的，而他們?cè)谀撤N程度上又是最需要社會(huì)保障的群體，在這樣的一種制度安排下，農(nóng)村流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問

21、題應(yīng)該回歸到農(nóng)村來(lái)解決。這部分人相對(duì)于其他農(nóng)民來(lái)說(shuō)覺悟比較高，收入水平也比較高，他們也真切的體會(huì)到了社會(huì)保障體系對(duì)自身的重要性，所以在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候會(huì)具有更高的積極性。      3、保障模式      我國(guó)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大，農(nóng)民的收入情況也不一樣，因此只有根據(jù)各地的具體情況來(lái)選擇相應(yīng)的醫(yī)療保障方式。國(guó)家目前還沒有能力充分顧及到9億農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，而合作醫(yī)療也不是解決農(nóng)村醫(yī)療保障問題的唯一出路。無(wú)論是從農(nóng)村醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，還是從農(nóng)村醫(yī)療保障納入國(guó)家社會(huì)保障總體規(guī)劃看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)疑是優(yōu)于合作醫(yī)療制度的一種保障模式。任何一個(gè)保障制度的建立，不可能僅僅是為了解決和處理短期的問題，應(yīng)該有長(zhǎng)期的、戰(zhàn)略性的考慮，具有可持續(xù)發(fā)展的特征，而合作醫(yī)療在制度和管理上并不具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃，存在明顯的短期行為。此外，在城市化的必然發(fā)展趨勢(shì)下，農(nóng)村醫(yī)療保障也一定要和城市醫(yī)療保障統(tǒng)一起來(lái)。所以，我哦門要逐步順應(yīng)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)下調(diào)發(fā)展的規(guī)律，遵循社會(huì)保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則，經(jīng)農(nóng)村醫(yī)療保障納入國(guó)家社會(huì)保障的總體計(jì)劃當(dāng)中。但是，在中國(guó)