101子宮黏膜下平滑肌瘤臨床路徑

1、子宮黏膜下平滑肌瘤（子宮肌瘤切除術(shù)）臨床路徑一、子宮黏膜下平滑肌瘤（子宮肌瘤切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮黏膜下平滑肌瘤（ ICD-10 ： D25.100 、D25.0）行子宮肌瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ：68.2901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等；2.體征：子宮增大；3.輔助檢查：盆腔超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT 檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮黏膜下肌瘤診斷明確，有子宮腫物切除手術(shù)

2、指征2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）單病種標(biāo)準(zhǔn)住院日為11 天。10（五）進(jìn)入單病種標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10 ：D25.0 子宮黏膜下平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑，并進(jìn)入單病種。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3 天，必須的檢查項(xiàng)目。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）生化全套、血型、凝血功能；（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查（ 5）婦科彩超、肝膽胰脾雙腎輸尿管膀胱彩超、心電圖、胸部X片

3、。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，盆腔CT 或 MRI檢查，腸道、心臟彩超、雙下肢靜脈彩超、肺功能、宮頸HPV檢測(cè)等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；（八）手術(shù)日為入院第2-4 天。1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉或全身麻醉；2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。113.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2.術(shù)后用藥；根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.

4、預(yù)防性抗菌藥物：術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 其他特殊情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。12二、子宮黏膜下平滑肌瘤（子宮肌瘤切除術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮黏膜下平滑肌瘤（ ICD-10 ： D25.100、 D25.0 ）行子宮肌瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 68.2901 ）患者姓名：

5、性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12天時(shí)間住院第 1-3 天住院第 1-3 天 詢問病史、體格檢查實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué) 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單檢查 完成首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄主 完成入院記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備要 完成初步診斷診 開始術(shù)前準(zhǔn)備療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)婦科常規(guī)護(hù)理 飲食級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥飲食臨時(shí)醫(yī)囑：陰道準(zhǔn)備 血、尿、大便常規(guī)重 生化全套、 凝血功能、 血型、感染性疾病篩查點(diǎn) 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查醫(yī) 婦科超聲、肝膽胰脾雙腎輸囑尿管膀胱彩超、胸片、心電圖 必要時(shí)血清腫瘤標(biāo)記物，盆腔 CT 或 MRI 檢查，腸

6、道、心臟彩超、 雙下肢靜脈彩超、肺功能、宮頸 HPV 檢測(cè)等住院第 1-3 天三級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署 “手術(shù)知情同意書”簽署 “輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑， 并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉或全身麻醉行子宮肌瘤切除術(shù) /腹腔鏡子宮病損切除手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備備血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑主按入院流程做入院介紹 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備要入院評(píng)估通知患者晚24 時(shí)后禁食水 通知患者晚 24 時(shí)后禁食水護(hù)進(jìn)行入院健康宣教理講解陰道準(zhǔn)備的目的及

7、方法工術(shù)前陰道沖洗、上藥作病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名13時(shí)間住院第 2-4 日（手術(shù)當(dāng)日）完成手術(shù)治療主要診 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄療工作術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食水 一級(jí)護(hù)理 引流（酌情處理） 留置尿管 會(huì)陰護(hù)理重 抗菌藥物治療點(diǎn) 在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合醫(yī)麻醉或全身麻醉行子宮肌瘤囑切除術(shù) / 腹腔鏡下子宮病損切除術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做

8、好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了主解麻醉及術(shù)中情況要按醫(yī)囑進(jìn)行治療護(hù)隨時(shí)觀察患者情況理術(shù)后 6 小時(shí)翻身工手術(shù)后心理與生活護(hù)理作晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名住院第 3-5 日（術(shù)后第1 日）住院第 4-6 日（術(shù)后第2 日）醫(yī)師查房及病程記錄醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)酌情抗菌藥物抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥必要時(shí)切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑 :長(zhǎng)期醫(yī)囑 :級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理流食半流食留置尿管會(huì)陰護(hù)理會(huì)陰護(hù)理酌情抗菌藥物治療抗菌藥物治療必要時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑 :臨時(shí)醫(yī)囑 :拔除尿管（留置 48 小時(shí)者）血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3

9、 天內(nèi)切口中換藥完成）必要時(shí)查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置24 小時(shí)者）保持尿管通暢，觀察尿色、拔除尿管并協(xié)助患者排小便尿量并記錄 叩背及術(shù)后呼吸鍛煉 會(huì)陰擦洗保持外陰清潔術(shù)后飲食指導(dǎo)取半臥位并告知患者半臥位 了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給的好處予正確的指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)， 鼓勵(lì)下措施地活動(dòng)晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后健康教育 術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視無 有，原因：無 有，原因：1.1.2.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班14時(shí)間住院第5-7 日（術(shù)后第3 日）主醫(yī)師查房要酌情停預(yù)防性靜脈抗菌藥物診必要時(shí)切口換藥療工作重長(zhǎng)期醫(yī)囑 :-級(jí)護(hù)理點(diǎn)普食醫(yī)必要時(shí)會(huì)陰護(hù)理囑酌情抗菌藥物治療術(shù)后飲食指導(dǎo)主術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施要晨晚間護(hù)理、夜間巡視護(hù)理工作病情無 有，原因：變異1.記錄2.白班小夜班大