2019年第八章呼吸系統(tǒng)疾病

1、第八章呼吸系統(tǒng)疾病一、教學(xué)目的1詳述慢性支氣管炎的病理變化、臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥，阻塞性肺氣腫 的病理變化和對機體的影響。2、詳述大葉性肺炎的病理變化及并發(fā)癥。3、詳述小葉性肺炎的病理變化及并發(fā)癥。4、詳述硅肺的病因、病理變化及并發(fā)癥。5、詳述肺癌的肉眼和組織學(xué)類型。6講述慢性支氣管炎、大葉性肺炎、小葉性肺炎及肺癌的病因。二、教學(xué)要求1掌握慢性支氣管炎的病理變化、臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥，阻塞性肺氣腫 的病理變化和對機體的影響。2、掌握大葉性肺炎的病理變化及并發(fā)癥。3、掌握小葉性肺炎的病理變化及并發(fā)癥。4、掌握硅肺的病因、病理變化及并發(fā)癥。5、掌握肺癌的肉眼和組織學(xué)類型。6熟悉慢性支氣管炎、大葉性

2、肺炎、小葉性肺炎及肺癌的病因。三、教學(xué)內(nèi)容1慢性支氣管炎的病理變化、臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥，阻塞性肺氣腫的病 理變化和對機體的影響。2、大葉性肺炎的病理變化及并發(fā)癥。3、小葉性肺炎的病理變化及并發(fā)癥。4、硅肺的病因、病理變化及并發(fā)癥。5、肺癌的肉眼和組織學(xué)類型。6慢性支氣管炎、大葉性肺炎、小葉性肺炎及.肺癌的病因。復(fù)習(xí)（ 一 ） 呼吸系統(tǒng)組成及特點1. 組成：鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺，是通氣和換氣的器官。2. 特點：（1）與外界相通（環(huán)境中有害物、病原微生物、致敏原等一肺）（2）血流量多（接受全部心輸出血量，全身各臟器疾病進入血流中的致病因 子一肺）（3）自身防御功能 , 能凈化自身（粘液

3、- 纖毛排送系統(tǒng)；粘液中含溶菌酶、干 擾素等；肺巨噬細胞；肺泡毛細血管膜）-受損（起主要作用）一肺疾病。（ 二） 肺組織學(xué)肺實質(zhì)：肺內(nèi)支氣管的各級分支及其終端的大量肺泡。 肺間質(zhì)：結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。*肺導(dǎo)氣部：葉支氣管-終末細支氣管，無氣體交換功能。*肺呼吸部：呼吸細支氣管一肺泡，行使氣體交換功能。 氣管-左右主支氣管-葉支氣管- 段支氣管 -小支氣管- 細支氣管- 終末 細支氣管- 呼吸細支氣管- 肺泡管- 肺泡囊- 肺泡*肺導(dǎo)氣部隨分支管徑變小 ,管壁漸薄,管壁結(jié)構(gòu)也漸變化：（1）上皮由假復(fù)層纖毛柱狀上皮- 單層纖毛柱狀杯狀細胞逐漸減少-消失（2）腺體及軟骨漸減少-消失（細支

4、氣管和終末細支氣管）（3）平滑肌漸增多-完整的環(huán)行肌層（細支氣管和終末細支氣管）*小氣道：臨床上，通常將管徑2mm勺小支氣管和細支氣管稱為小氣道。 *肺小葉（肺的結(jié)構(gòu)單位 ）: 每個細支氣管連同它的各級分支和分支末端的肺 泡組成肺小葉。*肺腺泡（基本功能單位）: 呼吸細支氣管及其遠端所屬勺肺組織。* 肺泡 : 支氣管樹勺終末部分 , 肺勺主要結(jié)構(gòu)。（1）肺泡上皮（I型：95%,細胞扁平,覆蓋肺泡內(nèi)表面；U型：少，立方形,分 泌肺表面活性物質(zhì) , 具有降低肺泡表面張力 , 防止呼氣末肺萎陷和維持小氣道 通暢功能）。（2）肺泡毛細血管膜（氣血屏障）:肺泡表面液體層、I型肺泡上皮與基膜、薄層 結(jié)締組

5、織、毛細血管內(nèi)皮與基膜。是氣血交換場所。總厚度約 0.5 微米。（3）肺泡隔： 相鄰肺泡之間勺薄層結(jié)締組織 （肺間質(zhì)） 彈性纖維較豐富。（4）肺泡間孔 ： 相鄰肺泡之間勺小孔，呈圓形 , 卵圓形或不規(guī)則裂隙狀 , 直徑10-15 微米, 是溝通或均衡鄰近肺泡內(nèi)氣體勺含量勺孔道。 當(dāng)某個終末細支氣管 或呼吸細支氣管阻塞時 , 起側(cè)支通氣作用 , 防止肺泡萎縮。 但肺感染時 , 病菌可 通過肺泡孔擴散 , 使炎癥蔓延。第一節(jié) 慢性阻塞性肺病病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一組以肺實質(zhì)與小氣道受到病理損害后 , 導(dǎo)致慢性不可逆性氣道阻塞

6、、呼 氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的統(tǒng)就。主指慢支、肺氣腫、支氣 管哮喘、支擴。一. 慢性支氣管炎 (chronic bronchitis)1. 病因及發(fā)病機制多種因素長期綜合作用 , 呼吸道反復(fù)病毒感染和繼發(fā)性細菌感染是引起本病 發(fā)生、發(fā)展的重要因素。吸煙、空氣污染等可加重慢支炎的進展。*外因(感染;吸煙:吸煙者比不吸煙者患病率高 2-8 倍; 環(huán)境: 大氣污染、工業(yè) 粉塵、過敏物 ) 。*內(nèi)因: 機體抵抗力降低 ,呼吸系統(tǒng)防御功能受損。2. 病理變化(1) 呼吸道粘膜上皮的損傷與修復(fù)：炎性滲出及粘液分泌T-纖毛粘連倒伏、 脫落，上皮細胞變性、壞死一上皮細胞再生修復(fù)：鱗化,杯狀細

7、胞T-粘液纖毛排 送系統(tǒng)功能J(2) 呼吸道腺體的變化 ： 粘液腺大量增生和肥大 , 分泌亢進; 漿液腺化生為粘 液腺; 粘液上皮杯狀細胞增多。分泌功能亢進一咳嗽、咳痰癥狀；粘液栓一氣道完全或不完全阻塞一呼氣困 難，細胞漸衰竭粘膜變薄，腺體萎縮(萎縮性慢支炎)分泌物，痰少或無痰， 干咳(3) 平滑肌、彈力纖維及軟骨受損 (導(dǎo)致支擴)： 管壁平滑肌束斷裂、萎縮 ,軟 骨變性、萎縮、鈣化或骨化。喘息型患者 , 平滑肌束可增生、肥大、管腔變窄。(4) 管壁充血，慢性炎細胞浸潤3. 病理與臨床聯(lián)系(1) 咳、痰(炎癥刺激及分泌物增多 )、喘(支氣管痙攣或支氣管狹窄及粘液栓 阻塞)。(2) 肺部可聞及干

8、、濕性羅音(3) 并發(fā)癥：支氣管擴張、支氣管肺炎、肺氣腫 ( 慢支反復(fù)發(fā)作縱深發(fā)展，累及許多細支氣管及肺泡，導(dǎo)致細支氣周圍炎閉塞性細支氣管炎阻塞性肺氣腫) 、肺心病二. 肺氣腫 (pulmonary emphysema)1. 概念: 指呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因過度充氣呈持久性過度 擴張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱 , 容積增大的一種病理狀態(tài)。2. 病因及發(fā)病機制肺氣腫是支氣管和肺疾病常見的并發(fā)癥 , 最多見于慢性阻塞性細支氣管炎。 阻塞性肺氣腫發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是小氣道 (主要是細支氣管 ) 炎癥和肺泡間隔的斷 裂。(1) 細支氣管阻塞性通氣障礙a慢性炎癥使小氣道管壁增厚、

9、粘液栓一小、細支氣管不完全阻塞一能吸入部分氣體而呼氣困難。B.細支氣管支撐組織破壞：炎癥損傷細支氣管及肺泡壁的彈力纖維一呼氣時管腔閉陷及呼氣時肺泡壁不能回縮一肺腺泡內(nèi)殘氣量增多。C.細支氣管閉塞時吸入的空氣可經(jīng)細支氣管和肺泡 之間的 Lambert 孔進入閉塞遠端的肺泡內(nèi)而呼氣時該孔閉合，空氣不能排出。(2) 彈性蛋白酶增多、活性增高 小氣道炎一嗜中性粒細胞及巨噬細胞一釋放多量彈性蛋白酶(正常水平 的a 1-AT可抑制這種破壞)及生成大量氧自由基- 彈性蛋白酶T、活性增強 - 降解肺組織中的彈性硬蛋白、W 型膠原、蛋白多糖 破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)。*氧自由基(中性粒細胞及巨噬細胞釋放)使a 1 -抗胰

10、蛋白酶(a 1-antitrypsin, a 1-AT) 失活, 而此酶是彈性蛋白酶的抑制物。 遺傳性a 1-抗胰蛋白酶缺乏(或極低)是原發(fā)性肺氣腫的原因，此家族肺 氣腫的發(fā)病率比一般人高 15倍,多小于 40 歲發(fā)病,我國少見。 吸煙 a. 致慢支炎(間接-肺氣腫 ) b. 吸煙者的支氣管肺泡灌洗液中巨噬 細胞含量為非吸煙者的4倍以上。吸煙可使a 1-抗胰蛋白酶失活。3. 分類及病理變化(1) 肺泡性肺氣腫 (alveolar emphysema) 阻塞性肺氣腫 (obstructive emphysema) 腺泡中央型 ：肺腺泡中央?yún)^(qū)的呼吸細支氣管呈囊狀擴張 ,肺泡管、肺泡囊變 化不明顯。

11、 全腺泡型：呼吸細支氣管-肺泡。多見于原發(fā)性肺氣腫。氣腫囊腔直徑 大于1cm者稱為大泡性肺氣腫 腺泡周圍型 (隔旁肺氣腫 ): 肺腺泡遠側(cè)端的肺泡管和肺泡囊擴張 , 近端呼 吸細支氣管基本正常。常不合并慢性阻塞性肺疾病。(2) 間質(zhì)性肺氣腫 (interstitial emphysema)肺內(nèi)壓急驟升高一肺泡壁或細支氣管壁破裂一空氣進入肺間質(zhì)一肺膜下、肺小葉間隔一串珠狀小氣泡一經(jīng)細支氣管周及血管周間隙T肺門、縱隔或頸部、上胸部形成皮下氣腫。(3) 其它 瘢痕旁肺氣腫 ( 不規(guī)則型肺氣腫 )(paracicatrical emphysema) 肺大泡 (bullae lung) 是一種局灶性肺泡

12、破壞 , 融合形成的大囊泡。 氣腫 囊腔直徑大于 2cm, 多為單個孤立的囊泡 , 位于胸膜下。 老年性肺氣腫 ( 老年性肺過度充氣 )(senile emphysema)肺組織退行性變 , 肺的彈性回縮力減弱，而致肺殘氣量增多。 代償性肺氣腫 ( 非真性肺氣腫 )(compensatory emphysema) 肺萎陷、肺葉切除后殘余肺組織的肺泡代償性過度充氣、 膨脹。不伴氣道和肺泡壁的破壞。4. 病變(1) 肉眼:肺體積增大、 邊緣鈍圓、 灰白質(zhì)軟、 彈性降低切面海綿狀 (2) 鏡下: 肺泡擴張,間隔變窄、斷裂 ,肺泡孔擴大 ,肺泡壁毛細血管顯著減少 , 肺小動脈內(nèi) 膜呈纖維性增生、肥厚。

13、5. 臨床表現(xiàn)(1) 呼氣性呼吸困難 : 胸悶, 頭痛, 紫紺等缺氧癥狀。(2) 桶狀胸: 重度, 胸廓前后徑增大 ;胸廓呈過吸氣狀態(tài) : 肋間隙增寬 , 肋 骨上抬, 叩診過清音 , 胸透肺透明度增加。(3) 胸片, 肺功能檢查(4) 并發(fā)癥： 肺心病:肺泡間隔毛細血管床,循環(huán)阻力TT-肺動脈壓力T-肺心病 自發(fā)性氣胸：肺大泡破裂一大量氣體進入胸腔一大面積肺萎陷 呼吸衰竭及肺性腦病:動脈血PaO26.67KPa(50mmHg低氧血癥及高碳酸血癥導(dǎo)致各系統(tǒng)代謝功能嚴重紊亂。 呼吸衰竭造成的以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征稱肺性腦病 (表現(xiàn)為煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷等 )三. 支氣管擴張癥 (b

14、ronchiectasis)1. 指肺內(nèi)支氣管管腔持久性擴張伴管壁纖維性增厚的一種慢性化膿性疾病。2. 病因及發(fā)病機理 肺內(nèi)支氣管管徑的維持有賴于管壁彈力纖維和平滑肌纖維的回縮力與周圍 肺組織的牽張力的平衡。此病發(fā)生的主要因素是支氣管壁結(jié)構(gòu)完整性。(1) 感染：破壞管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨一管壁彈性減弱；支氣管周 圍肺組織炎癥及纖維化f對管壁牽拉；咳嗽f管內(nèi)壓T(2) 遺傳因素 :3. 病理變化(1) 部位:主要在肺段支氣管以下,直徑大于2mm勺中、小支氣管,多見于左下葉, 背側(cè)多。 (2) 肉眼： 病變支氣管可呈圓柱狀、囊狀擴張 , 管腔內(nèi)大量膿液 , 蜂窩狀(小、細支氣管擴張 ); 管腔

15、不規(guī)則、壁增厚。(3) 鏡下: 慢性炎癥改變 , 管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨破壞 ,管壁周肺組織纖維 化。4. 臨床表現(xiàn)：(1) 慢性咳嗽、大量膿痰 (慢性炎癥和支擴勺粘液分泌增加及繼發(fā)感染 )、反 復(fù)咯血(血管壁受炎癥破壞及咳嗽所致 ), 胸痛(并發(fā)胸膜炎 ), 感染中毒癥狀。如繼 發(fā)腐敗菌感染 , 痰呈惡臭。臨床確診 : 支氣管碘油造影。(2) 并發(fā)癥 : 肺炎、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺氣腫、肺心病(肺廣泛纖維化導(dǎo)致肺毛細血管床以及病變肺內(nèi)支氣管 動脈與肺動脈分支吻合f肺動脈高壓f肺心病。四. 慢性肺源性心臟病 (chronic cor pulmonale)( 一) 概念: 慢性肺疾病、肺

16、血管及胸廓病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓 力升高而導(dǎo)致勺以右心室肥厚、擴張甚至發(fā)生右心衰竭勺心臟病。( 二) 病因及發(fā)病機理 肺動脈高壓是引起肺心病勺關(guān)鍵環(huán)節(jié)1. 肺疾病 : 慢性阻塞性肺疾病(COPDf小氣道阻塞f通氣障礙 間質(zhì)纖維化及肺氣腫f破壞血氣屏障f氣體交換面積Jf換氣功能障礙肺泡氣氧分壓J 二氧化碳分壓T肺小動脈痙攣及肺血管構(gòu)型改變 肺 循環(huán)阻力增加（COPD引起cap床閉塞及纖維化）肺動脈高壓右心肥大、 擴張*缺氧:a.干擾血管平滑肌細胞鈉鉀泵功能肺小動脈痙攣b. 促肥大細胞釋放血管活性物質(zhì)肺小動脈痙攣* 我國尸檢統(tǒng)計，在肺心病的病因中慢支炎和肺氣腫的比率最高。2. 胸廓運動障

17、礙性疾病嚴重脊柱彎曲，胸廓成形術(shù)后，胸膜廣泛粘連等a.限制性通氣障礙b.壓 迫較大血管和造成肺血管扭曲肺循環(huán)阻力增高 , 肺動脈高壓。3. 肺血管疾病 原發(fā)性肺動脈高壓癥、多發(fā)性肺小動脈栓塞（廣泛、反復(fù)）、肺小動脈炎等肺動脈高壓右心肥大、擴張。（ 三） 病理變化1. 心臟病變：右心室肥大、擴張,重量增加（可達850g。正常成年男性284g 右右，女性258g右右,一般認為350g多屬異常。）肌壁增厚，肺動脈圓錐膨隆。*右心室肥大的病理形態(tài)診斷標準：肺動脈瓣下2cm處在心室壁肌肉厚度 5mm正常約 3-4mm）b2. 肺部病變：肺小動脈的變化：肌型小動脈中膜肥厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束 肺泡壁毛細血

18、管數(shù)量顯著減少；肺小動脈炎、肺小動脈血栓形成和機化。肺組 織原有病變（ 四） 臨床表現(xiàn)1. 呼吸功能不全 （缺氧）： 紫紺、呼吸困難2. 右心衰竭 ： 心悸、氣急、肝腫大、下肢水腫3. 肺原發(fā)病癥狀4. 血氧J和二氧化碳T腦缺氧水腫，呼衰肺性腦病:頭痛及精神癥狀。第二節(jié) 肺炎（ pneumonia）炎癥性質(zhì) ： 肺的急性滲出性炎癥。分類： a. 病因 ： b. 發(fā)生部位 ： c. 病變范圍 ： 小葉性 ； 節(jié)段性 ； 大葉性。 d. 病變性質(zhì) ： 一、細菌性肺炎（ 一） 大葉性肺炎 （lobar pneumonia）1. 概念: 主要由肺炎球菌引起的累及肺大葉的大部或全部 , 以肺泡內(nèi)彌漫性

19、纖維素滲出為主的急性炎癥。2. 病因及發(fā)病機制肺炎球菌(95%)一上、下呼吸道侵入肺泡內(nèi)繁殖一鄰近肺組織蔓延一整個大葉* 肺組織對侵入肺泡內(nèi)的細菌發(fā)生的炎癥反應(yīng) , 一般認為變態(tài)反應(yīng)因素起著 重要作用。毒性較弱的一些肺炎球菌可長期存在于上呼吸道 , 使機體對該菌處于 致敏狀態(tài)。3. 病變及臨床病理聯(lián)系(1) 充血水腫期 (1-2 天 ) 鏡下 :肺泡壁充血、水腫、肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出物 肉眼：肺葉腫脹，重量T暗紅,切面可擠出帶泡沫的血性漿液 臨床:全身中毒癥狀重 ;咳嗽、淡紅泡沫痰 ;聽診;淡薄均勻陰影 ;可檢 出肺炎球菌(2) 紅色肝樣變期 (3-4 天) 鏡下:肺泡壁毛細血管顯著擴張充血

20、 ;肺泡腔內(nèi)大量纖維素及大量紅細胞 肉眼：病變肺葉腫脹，重量T ,色暗紅,質(zhì)實如肝,切面呈粗糙 顆粒狀 臨床 : 鐵銹色痰 , 胸痛 , 呼吸困難及紫紺 , 肺實變體征 , 大片致密陰影 , 可 檢出多量肺炎球菌(3) 灰色肝樣變期 (5-6 天) 鏡下： 肺泡壁毛細血管受壓呈貧血狀態(tài)；肺泡腔內(nèi)大量纖維素及大量中 性粒細胞 肉眼：質(zhì)實如肝，灰白色，切面干燥，顆粒狀 臨床 ： 缺氧癥狀減輕 , 肺炎球菌不易檢出 (吞噬及患者對病原菌產(chǎn)生抗 體 ), 其余同上(4) 溶解消散期 (7-) 鏡下： 中性粒細胞變性崩解 , 肺泡巨噬細胞增多， 纖維素被溶解， 肺泡內(nèi)重 新含氣。 肉眼：質(zhì)地變軟，切面顆

21、粒狀外觀漸消失，可涌出膿樣混濁液體。 臨床： 體溫下降, 又可聞濕啰音 , 肺實變體征消失 , 病變區(qū)陰影密度漸減 低 , 透亮度漸增加。*說明: 大葉性肺炎時 ,肺組織常無壞死 , 肺泡壁結(jié)構(gòu)也無破壞 , 愈復(fù)后可完全 恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能。有大量中性粒細胞，但無組織壞死。上述為典型經(jīng)過，只在未經(jīng)治療的病例才能見到同一大葉病變可處于不同時期。4. 并發(fā)癥(1) 肺肉質(zhì)變 (pulmonary carnification):肺泡腔內(nèi)纖維素多 , 中性粒細胞滲出少, 溶蛋白酶不足 ,致肺泡內(nèi)纖維素滲出物不能被完全分解吸收清除時 , 則由 肉芽組織加以機化 , 病變肺組織變成褐色肉樣纖維組織。(2)

22、 化膿性胸膜炎及膿胸(3) 肺膿腫：非常少見，見于毒力強的致病菌感染，川型肺炎球菌或伴金葡的 混合感染。(4) 敗血癥或膿毒敗血癥(5) 感染性休克 ： 最嚴重的并發(fā)癥 , 較多見, 病死率較高。( 二) 小葉性肺炎 (lobular pneumonia)1. 概念： 以肺小葉為單位的急性滲出性炎癥 , 其中絕大多數(shù)為化膿性炎癥。 小 葉 病 變 是 以 細 支 氣 管 為 中 心 向 其 周 圍 時 擴 展 , 又 稱 支氣 管 肺炎 (bronchopneumonia)2. 病因及發(fā)病機制 常見的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。絕大多數(shù)經(jīng)氣道侵入肺組織。誘因： 繼發(fā)于其他疾病 ; 長期臥床的

23、衰弱病人 , 肺組織淤血水腫 ,侵入的細 菌易生長 (墜積性肺炎 ,hypostatic pneumonia); 全身麻醉及昏迷病人 (吸入性 肺炎,in halati on pn eum onia) 。年老體弱者。3. 病理變化(1) 鏡下： 以細支氣管為中心的急性化膿炎癥 , 病灶周肺組織代償性肺氣腫或肺萎 陷。 肉眼：散在實變病灶，下葉后部明顯，病灶大小不一，直徑約1cm,灰黃色，病灶 可融合。4. 病理與臨床聯(lián)系(1) 發(fā)熱、咳嗽、咳痰 (感染中毒;支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物并刺激支氣管粘 膜)。(2) 呼吸困難及紫紺 (病灶內(nèi)細支氣管及肺泡內(nèi)有多量滲出物 , 使肺泡通氣量 減少及換氣障礙

24、 )(3) 實變體征不明顯(病變大于 3-4cm 可出現(xiàn)實變體征)(4) 聽診可聞及濕性羅音 ( 病變區(qū)細支氣管及肺泡腔內(nèi)含有滲出物 )(5) x 線照片可見雙肺散在灶狀陰影5. 并發(fā)癥(1) 呼吸衰竭 : 病變肺組織充血 , 使局部血流量增加 ,但病變的細支氣管及肺 泡腔內(nèi)又充滿滲出物 , 因而影響肺泡通氣和換氣功能 , 如果病變廣泛可引起呼衰。(2) 心力衰竭：肺部炎性淤血、缺氧肺小動脈痙攣嚴重缺氧和毒血癥心肌變性一心肌收縮力J(3) 肺膿腫、膿胸、膿毒敗血癥病灶常小(直徑約1cm)散*大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別年齡青壯年小兒、年老病前體健體弱炎癥性質(zhì)纖維素性炎化膿性炎病變范圍肺大葉肺小

25、葉肉眼單側(cè)肺 . 左下葉多兩肺各葉 . 背側(cè)及肺大葉實變 . 病灶大在實變鏡下纖維素性炎化膿性炎 . 肺組織有破壞無組織壞死. 肺泡壁完整預(yù)后較好f 、/.較差、病毒性肺炎(Viral Pneumonia )1. 常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致 ,多見于兒童 ;臨床:病毒血癥-發(fā)熱,血常規(guī):L T頻繁難治的咳嗽,氣促,發(fā)紺等。2. 病理變化：間質(zhì)性炎癥 interstitial pneumonitis(1) 肉眼：病變不明顯,( 尸檢時常肉眼觀察未見明顯變化 ,鏡下表現(xiàn)間質(zhì)性肺 炎)。(2) 鏡下：炎癥沿支氣管、 細支氣管壁及其周圍、 小葉間隔及肺泡間隔分布。 肺泡間隔明顯增寬，充血、水腫，

26、淋巴細胞、單核細胞浸潤 , 肺泡腔內(nèi)一般無滲 出或少量漿液 , 重者可有炎性滲出物。 透明膜形成 ( 肺泡腔內(nèi)的漿液性滲出物濃 縮成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內(nèi)表面 )。病理組織學(xué)診斷依據(jù) :病毒包涵體 -上皮細胞胞漿內(nèi)或胞核內(nèi) ,圓形或橢圓 紅,細胞大小 ,嗜酸性或嗜堿性染色 ,其周圍可見清淅的透明暈。 * 有可肯定診斷 , 沒有不能否定。第三節(jié) 肺塵埃沉著癥肺硅沉著癥 （silicosis） ，即硅肺1. 概述: 肺塵埃沉著癥 （pneumoconiosis） 由于長期吸入有害粉塵沉著于肺 , 引起 肺組織損傷及纖維化并伴有肺功能損害的疾病。屬職業(yè)性肺疾病。 常見的有硅肺、 煤工塵肺、農(nóng)民

27、肺（霉草塵肺 ） 。硅肺是因長期吸入大量含游離二 氧化硅的粉塵沉著于肺部引起的一種常見的職業(yè)病。 以硅結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要 病變的全身性疾病。是危害最嚴重的一種職業(yè)病。*患病人群 : 開礦、采石、石英粉廠等工人。*特點: 發(fā)展緩慢 , 脫離硅塵環(huán)境病變?nèi)岳^續(xù)緩慢發(fā)展（危害大）。多在接觸 硅塵 10-15 年后發(fā)病 , 早期患者見明顯癥狀（肺代償能力強）。2. 病因及發(fā)病機理（1）病因:SiO2微粒。5微米,絕大多數(shù)被上呼吸道粘膜所阻擋或由氣管的粘液-纖毛排送系統(tǒng)清除體外；5微米吸入到肺,沉積在肺泡管分支肺泡巨 噬細胞吞噬（a.移到細支氣管粘液纖毛排送系統(tǒng)從氣管排出體外；b.穿肺泡上 皮肺間質(zhì)淋

28、巴管肺門淋巴結(jié)病變 ;c. 毛細血管隨血流到身體其它都位引 起病變）。 1-2 微米的硅塵引起的病變最嚴重。吸入硅塵多 , 超過肺的清除能力或 肺清除能力減弱（吸煙、慢支炎、肺間質(zhì)纖維化） , 成為硅塵在肺內(nèi)沉積的重要 原因。硅結(jié)晶形態(tài)不同其致肺纖維化作用亦異，四面體石英結(jié)晶的致纖維化作用強于無晶形或其它形硅，目前認為結(jié)晶型SiO2的致病力與晶體的可溶性和毒性 有關(guān)。（2）機理 : 未完全闡明 , 肺泡巨噬細胞吞噬硅塵硅塵與溶酶體融合 SiO2 與水聚合成硅酸硅酸的羥基與溶酶體膜內(nèi)脂蛋白中氫原子形成氫鍵損 傷溶酶體膜的穩(wěn)定性或完整性溶酶體膜通透性增高或破裂大量水解酶溢到 巨噬細胞胞漿內(nèi)巨噬細胞

29、自溶崩解（釋放硅塵及致纖維化因子、炎癥介質(zhì)）。 *化學(xué)物質(zhì)及氧自由基共同損傷細胞膜。被激活的巨噬細胞形成的氧自由基可直 接損傷細胞質(zhì)膜。 大量關(guān)于硅肺免疫的研究表明 , 在硅肺發(fā)生、發(fā)展過程中有 免疫因素參與。依據(jù) : a. 硅結(jié)節(jié)玻變組織的生化分析 , 免疫球蛋白含量明顯高于 膠原含量,不同于一般的玻變組織的成分。B.硅肺病變的纖維化程度與漿細胞反 應(yīng)強度呈正相關(guān)（動物實驗證實） , 提示硅肺的纖維化與抗原抗體反應(yīng)有關(guān)。3. 病變基本病變 : 硅結(jié)節(jié)和彌漫性肺纖維 化 特征性病變 : 硅結(jié)節(jié) (silicotic nodule)(1) 肉眼 : 硅結(jié)節(jié)呈圓形、橢圓形，灰白、質(zhì)硬、砂粒感。晚期

30、硅結(jié)節(jié)可融合 成團塊，發(fā)生壞死而形成空洞。 鏡下：.細胞性硅結(jié)節(jié)(吞噬硅塵的巨噬細胞局牡性聚積而成)T纖維性 (纖維母細胞、纖維細胞、膠原纖維構(gòu)成)T膠原性硅結(jié)節(jié)：由呈同心圓狀或旋渦 狀排列的、巳發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成 , 中央常有內(nèi)膜增厚或閉塞的小血管。 玻變從結(jié)節(jié)中央到周圍。彌漫性間質(zhì)纖維化 ,可達全肺 2/3 以上。胸膜廣泛增厚 ,可達 1-2cm。*肺門淋巴結(jié)硅結(jié)節(jié)形成 ,鈣化; 肝、脾、骨髓等處硅結(jié)節(jié)。* 肺急性硅蛋白沉積癥 ( 急性硅肺 ,acute silicoproteinosis)： 接觸大量高濃度的細顆粒硅塵 , 肺泡內(nèi)可見血漿蛋白、崩解的細胞碎屑及硅 結(jié)晶(偏光顯微鏡

31、觀察 )。4. 并發(fā)癥(1) 肺結(jié)核病 硅肺結(jié)核病 ( silicotuberculosis)川期硅肺的合并率達60%-70%或以上。原因:SiO2對肺巨噬細胞的毒性損害間質(zhì)彌漫纖維化血管閉塞致肺 血循環(huán)障礙，淋巴循環(huán)障礙-肺的防御能力。*肺感染其它病菌(2) 肺源性心臟病 晚期硅肺約占 60%-75% 間質(zhì)彌漫纖維化一毛細血管床肺循環(huán)阻力T-肺小動脈壓T。 硅結(jié)節(jié)內(nèi)小血管閉塞性血管內(nèi)膜炎-管壁纖維化-狹窄、閉塞、扭曲-肺小動脈壓T。 肺纖維化缺氧肺小動脈痙攣肺小動脈壓T。(3) 慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫(4) 自發(fā)性氣胸 ： 肺大泡破裂5. 臨床(1) 無明顯癥狀-呼吸困難-肺心病(2)

32、胸痛(3) x線胸片:硅結(jié)節(jié)直徑超過1cm時可顯示第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見腫瘤肺癌 (lung cancer) 支氣管源性癌 (bronchogenic carcinoma)我國十大常見惡性腫瘤之一 , 歐美發(fā)達國家肺癌發(fā)癥率和死亡率為各種癌之首，高發(fā)區(qū) : 京津滬、東北三省 , 多數(shù)大城市發(fā)病居惡性腫瘤的第一或第二位。1. 病因(1) 吸煙:重要危險因素 ,吸煙者比不吸煙者的肺癌發(fā)生率高 25 倍,80-90%的 男性肺癌與吸煙有關(guān) ,多發(fā)生于 45歲以上的中老年 ,男女比例為 2:1, 女性肺癌在 增高, 與女性吸煙增加有關(guān)。 與煙齡、日吸煙量有關(guān)。 煙霧中的 3,4- 苯并芘、砷、 鎳等與癌

33、發(fā)生有關(guān)。 3,4- 苯并芘等多環(huán)芳碳氫化合物在人體內(nèi)的芳烴羥化酶 (AHH) 的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)氧化物成為終致癌物，可與DNA共價結(jié)合引起突變。由于體內(nèi) AHH勺酶活性不同,吸煙致癌上存在著個體差異。(2) 空氣污染 : 工業(yè)及生活中的廢氣 , 發(fā)病率與空氣中苯并芘濃度呈正相關(guān)。 裝飾材料和地板本底中的氡和氡子體。(3) 職業(yè)因素:鈾礦工人、石棉工人、橡膠工人等肺癌發(fā)病率高 , 與長期接觸 化學(xué)致癌物和放射性物質(zhì)有關(guān)。(4) 基因的改變 :是否與遺傳因素有關(guān) , 尚無定論。肺癌中約有 10-20 種癌基 因的突變或腫瘤抑制基因的失活。最常失活的是 P53 基因(小細胞癌 75%突變型 表達，非

34、小細胞 50%突變型表達 ), 小細胞癌主要是 c-myc 突變, 肺腺癌主要是 K-ras 的突變。2. 病變(1) 肉眼 : 中央型(肺門型)：最常見,約占肺癌的60%-70%,a由主支氣管或葉支氣 管管壁發(fā)生 ;b. 肺門部, 右肺多于左肺 , 上葉多見 ;c. 肺門部融合成環(huán)繞癌變支氣 管的巨大癌塊；d.鱗癌多見,小細胞癌;e.易發(fā)現(xiàn)(咳嗽、咯血、支窺鏡、痰脫落細 胞)。 周圍型 ( 周圍結(jié)節(jié)型 )：30%-40%,a. 段以下的支氣管或肺泡發(fā)生 ;b. 近臟層 胸膜的肺組織形成孤立的癌結(jié)節(jié) , 不易肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (較中央型 ), 易侵犯胸膜 一血性胸水;c.腺癌多見d.不易發(fā)現(xiàn)。

35、彌漫型：占肺癌2%-5%,a.癌沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤性生長，累及大葉 或全肺葉 ; b. 細支氣管肺泡癌多見。*早期肺癌癌塊直徑2cm并局限于支氣管內(nèi)或浸潤管壁及其周圍的肺癌。分管內(nèi)型、 管壁浸潤和管壁周圍三型，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。*隱性肺癌：臨床及X線檢查陰性，但痰細胞學(xué)檢查癌細胞陽性，手術(shù)切除標 本經(jīng)病理檢查證實為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2） 鏡下 ： 六種基本類型 鱗癌：最多見，約占肺癌手術(shù)切除病例的 60%中老年男性多見，吸煙史， 中央型多見 （ 鱗癌占 80%-85%）,易發(fā)現(xiàn) , 痰脫落細胞陽性率高達 88%以上。分高、 低、未分化三型。 腺癌:近20年來其發(fā)生率不斷升高，某些統(tǒng)計其與肺鱗癌的發(fā)生率不相上 下。女多于男 , 被動或主動吸煙者。 術(shù)后五年存活率不到 10%。多見于周圍型 （60% 為腺癌）, 肺周孤立結(jié)節(jié),常累及胸膜（胸痛、血性胸水 ）。分高、中、低分化型特殊類型 :* 細支氣管肺泡癌 （bronchioalvolar carcinoma） 是肺腺癌的主要亞型。 肉眼: 彌漫型、多結(jié)節(jié)狀、周圍型。鏡下 :癌組織中肺泡間隔大多保存完整