糖尿病診療規(guī)范

1、糖尿病診療規(guī)范概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或） 周?chē)薪M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長(zhǎng)期代 謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而 危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘 或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治。臨床表現(xiàn)】1. 1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：?、皮膚感覺(jué)異常和麻木，女性患者 可伴有外陰瘙癢。2. 2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。 發(fā)病早期或糖尿病前期， 可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患

2、者可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖 升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。診斷要點(diǎn)】糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999）1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖* > 11.1mmol/L(200mg/dl),或2.空腹血糖7.0 mmol/L (140mg/dl),或3. 口服 75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時(shí)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血， 不考慮與餐前的時(shí)間關(guān)系；空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2hPPG7.811.1mmol/L為糖耐量減低,< 7.8mmol/L 為正常。分型、病情及并發(fā)癥

3、的評(píng)估1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類(lèi)型（ 1 型、 2 型、 特殊類(lèi)型及妊娠糖尿病） 。2.確定并發(fā)癥的有無(wú)及其程度。3. 心血管危險(xiǎn)隱私的確定。為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：糖化血紅蛋白測(cè)定（A1c）：有條件的每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定，以后每年至少 2 次，或每季度 1 次。胰島功能試驗(yàn)（包括糖耐量試驗(yàn)、胰島素及 C肽釋放試驗(yàn)），可每年查 1 次。微量蛋白尿：微量白蛋白（MA）、P /微球蛋白（B 2 -M）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG），可每3個(gè)月查1次。血生化，包括肝腎功能、血脂（甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（ HDL） 、低密度脂蛋白（ LD

4、L ）可每月查 1 次）、血尿酸 等。血壓， BMI ，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類(lèi)型及病情評(píng)估 方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難， 判斷的準(zhǔn)確性受到影響。治療方案及原則】糖尿病知識(shí)教育和飲食管理1患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋 白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白 質(zhì)攝人量可適當(dāng)增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。無(wú)嚴(yán)重或活動(dòng)性并發(fā)癥者鼓勵(lì)適當(dāng)增加體力活動(dòng)。戒

5、煙降糖治療1.原則：一般要求空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按 ADA（2002）或IDF西太區(qū)目標(biāo)，空腹空腹血糖（FPG） v6.1mmol/ L ,餐后血糖（PPG）v7.8mmol/ L , A1 c<7%或 <6.5%。妊娠糖尿病 FPGW 5.8mmol/ L, IhPPG< 8.6mmol/L, 2hPPGw 7.2mmol/ L。特殊情況如老、幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者， 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬 （FPG<7.8mmolL， PPG<12mmolL）。2經(jīng)糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)療法 （MNT） 及運(yùn)動(dòng)療法 1 個(gè)月血糖控制不達(dá)標(biāo) 者，應(yīng)在繼續(xù)上述處理基

6、礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。（ 1 ）口服降糖藥：口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同， 可以分為促胰島素分泌劑 （磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、 DPP-VI 抑制劑 ）和非促胰島素分泌劑 （雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、a -糖苷酶抑制劑）。 二甲雙胍劑量為0.252.25g/d。單獨(dú)使用二甲雙胍類(lèi)藥物不導(dǎo)致低血糖，但 二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的 危險(xiǎn)性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)，雙胍類(lèi)藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全 （血肌酐水平男性 1.5mg dL，女性1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過(guò)率60ml / min/ 1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大

7、手術(shù)的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化 造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。 磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的 2 型糖 尿病病人。甲磺丁脲0.51.0g/d,格列苯脲2.515mg/d,格列齊特40320mg/d、格列吡嗪530 mg/d，格列喹酮30160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的磺脲 類(lèi)藥物。 噻唑烷二酮類(lèi)藥物主要有羅格列酮48 mg/d和吡格列酮1545 mg/d。該類(lèi)藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因羅格列酮 的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡續(xù)用藥利

8、弊 后，方可繼續(xù)用藥。 格列奈類(lèi)藥物有瑞格列奈0.5-6 mg/d、那格列奈0.5-6 mg/d和米格列奈。本類(lèi)藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類(lèi)藥物需在餐前 即刻服用。 a -糖苷酶抑制劑a -糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市a -糖苷酶抑制劑有阿卡波糖 50150mg/d,伏格列波糖 0.26mg/d 和米格列醇。上述各類(lèi)可單用或聯(lián)合應(yīng)用 （兩種或三種 ），并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng)減少劑量。對(duì)每一患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情（血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦 ）、藥物特點(diǎn)、病人對(duì)藥物

9、的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、貨源等因素。注：每類(lèi)口服降糖藥可選擇使用一個(gè)品規(guī)，同期使用的口服降糖藥 應(yīng)不多于四個(gè)品規(guī)；同時(shí)使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品 規(guī)數(shù)量合計(jì)不多于四個(gè)。（2）胰島素：適應(yīng)證：1 型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療， 而且需終生胰島素替代 治療；2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上， 如果血 糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般 經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后 HbAlc 仍大于 7.0時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療；對(duì)新發(fā)病并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰 島素作為一線治療藥物；在糖尿病病程中 （包

10、括新診斷的 2 型糖尿病患者 ），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療；2 型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí) （ 如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、 腦血管意外等 ）；妊娠糖尿病或 2 型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；2 型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥； 2 型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征?；A(chǔ)胰島素：當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分 泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注 射。起始劑量為 0.2 單位公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量,通常每 35 天調(diào)整一次,根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 l4 個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如三個(gè)

11、月后空腹血糖控制理想但HbAlc 不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。預(yù)混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/kg - d,晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量,通常每 35 天調(diào)整一 次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 14 個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.40.6 U/kg d,按 l： 1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖,早餐后血糖和晚 餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量, 每 35天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為

12、 1.4單位,直到血糖達(dá)標(biāo)。多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整,如患者的 血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖,需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以 采用餐時(shí) +基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三 餐前的胰島素用量， 每 35天調(diào)整一次， 根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量 為 14 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行 胰島素劑量調(diào)整，每 35 天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。用法：一般于餐前30min皮下注射。輕型患者可將每日劑量早上 一次注射（通常長(zhǎng)效和短效胰島素各占

13、13 和23，或用預(yù)混胰島素 ）；病情較重或胰島素用量大于 30Ud 者，應(yīng)每日早晚各 1 次或每餐前 各 1 次；嚴(yán)重者每日 34 次或使用胰島素泵。胰島素最常見(jiàn)和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān) 測(cè)。注：每類(lèi)胰島素可選擇使用一個(gè)品規(guī)，并且同期使用的胰島素應(yīng)不 多于二個(gè)品規(guī)。（五）降壓治療約 2060的糖尿病患者伴高血壓， 對(duì)糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓 治療，對(duì)保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān) 重要。降壓目標(biāo)： <130 80mmHg 伴糖尿病腎病者，收縮壓降至 125 75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素n受體阻斷劑（ARBS）單用，或與P受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。（六）調(diào)脂合并單純甘油三酯（TG