“文化交流小大使”

1、 “文化交流小使者”申請表姓名性別申請的國家貼照片處拼音出生年月日（與戶口本一致）現(xiàn)就讀年級身份證號護照號碼護照有效期學校名英文校名學校地址郵編學校聯(lián)系人電話傳真家庭住址郵編通信地址郵編家庭電話區(qū)號（ ）本人電子郵件父親姓名出生日期職業(yè)工作單位聯(lián)系電話區(qū)號（ ）手機傳真電子郵件母親姓名出生日期職業(yè)工作單位聯(lián)系電話區(qū)號（ ）手機傳真電子郵件緊急聯(lián)系人(非父母)關(guān)系聯(lián)系電話區(qū)號（ ）手機主要社會關(guān)系是否有人在國外是 （ ） 否 （ ）姓名與學生關(guān)系所在國家/城市駐外原因長期居住（ ） 長期工作（ ） 短期工作學習（ ） 其他（）有無飲食禁忌是否暈車有無宗教信仰是否有過敏經(jīng)歷本人申請簽證情況1. 申

2、請時間: 2. 前往國家: 3. 簽證類別: 4. 是否曾被拒簽驅(qū)逐出境: 5. 是否已申請或正在申請海外定居:父母申請簽證情況1. 申請時間: 2. 前往國家: 3. 簽證類別: 4. 是否曾被拒簽驅(qū)逐出境: 5. 是否已申請或正在申請海外定居:第一外語學習時間水平第二外語學習時間水平個人簡歷（特長、愛好、性格、交往能力、學習成績、課余安排、身體狀況等）獎懲情況學生及家長意見根據(jù)項目規(guī)定，學生不可因種族、家庭條件、地理位置等原因選擇接待家庭及其所在城市和地區(qū)，而應(yīng)由國外項目組織統(tǒng)一安排分配。請選擇是否服從分配：是（）否（）保證以上填寫內(nèi)容均屬實學生簽名: 父親簽名：母親簽名： 年月日學生生理

3、和心理健康狀況校醫(yī)簽名：年月日學校意見 我校同意該同學參加“文化交流小使者”項目，并為該學生保留學籍一年。校長簽名：年月日（蓋章）市教育主管部門意見項目負責人簽名：年月日（蓋章）面試小組意見填表說明本表請?zhí)顚懸皇絻煞?。表格?yīng)如實填寫，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不實，即取消參加項目資格，后果自負。請仔細閱讀表格各項，認真逐項填寫，不得隨意涂改。表格所有空白項應(yīng)填寫完整，不得留空。如遇不適用的情況，請?zhí)睢盁o”或“/”，必要時可用文字注釋，如空格不夠或有其他詳細說明，請另附紙。表中所有需要簽名處須本人手簽，不得漏簽或代簽，學校應(yīng)在表格指定處蓋章?！笆薪逃鞴懿块T意見”和“面試小組意見”不由申請人填寫。請務(wù)必提供個人及父母的電子郵件、電話、手機等詳細聯(lián)系方式，以便聯(lián)系。表中填有曾獲得過某獎勵，請務(wù)必附清晰的獎勵證書復印件一份，否則視為無效。表中“出生年月日”及“身份證號”一欄，須與學生戶口本一致。“父母出生日期”因項目簽證階段需要，請?zhí)顚懢唧w到年月日。請如實