腦出血的觀察與護(hù)理

1、腦出血的病情觀察及護(hù)理p 中風(fēng)科 龍照 概述 腦出血是腦中風(fēng)的一種，指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。急性期腦出血病死率為30%40%。其中殼核出血最常見(jiàn)。病因1 1. .高血壓和腦動(dòng)脈硬化高血壓和腦動(dòng)脈硬化：是構(gòu)成腦出血最常見(jiàn)、最主要的病是構(gòu)成腦出血最常見(jiàn)、最主要的病因。因。2.2.其他：如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血其他：如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等。液病等。糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸煙吸煙肥胖肥胖活動(dòng)少活動(dòng)少腦 動(dòng)腦 動(dòng)脈 硬脈 硬化、化、高 血高 血壓壓血血壓壓驟驟升升薄 弱薄 弱的 腦的 腦動(dòng) 脈動(dòng) 脈破裂破裂腦腦血血腫腫顱高

2、壓顱高壓腦組織腦組織缺血、缺血、缺氧、缺氧、壞死壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因腦出血的最主要病因 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 病例分析今天我們進(jìn)行腦出血的病情觀察，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理?；颊撸?，59歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴嗜睡10小時(shí)門診以“中風(fēng)（風(fēng)痰入絡(luò)）”于2012年10月23日平車推送入院。入院癥見(jiàn)：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，嗜睡，呼之可應(yīng)答，言語(yǔ)蹇澀，精神差。體查：T:37,P:88次/分,R:24次/分,BP:160/110mmHg，偏癱體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3MM,對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力0-2級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性。舌暗紅，苔白， 脈數(shù)。頭顱示：急性期腦出血

3、并破入腦室。入院給予靜滴甘露醇125mlQ8h,依達(dá)拉奉30mgQ12h,泮托拉唑40mgQd,吡拉西坦10gQd,氨基乙酸4gSt,注射用白眉蛇毒血凝酶1KU靜推。予以留置導(dǎo)尿，持續(xù)低流量吸氧2L/min,告病危，測(cè)Bp,P,R,神智，瞳孔Q4h,計(jì)24h出入量，絕對(duì)臥床。 急性意識(shí)障礙 與腦出血所致大腦功能受損有關(guān) 1）休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭 1530，嚴(yán)格限制探視，減少刺激。 2）生活護(hù)理：每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位1次，有條件應(yīng)使用氣墊床。發(fā)病后頭24-48h在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度。保持肢體功能位。保持床單位干潔。 3）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)

4、臥位，及時(shí)清除口鼻分泌物和必要時(shí)吸痰，持續(xù)低流量吸氧，注意用氧安全（防火，防油，防震/堵，防熱）。 4）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，意識(shí)，瞳孔并詳細(xì)記錄，使用脫水降顱壓藥物（如甘露醇）時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化（記 24h出入量）。 5）頭置冰袋或冰帽。靜滴甘露醇的護(hù)理1.心理護(hù)理：向患者及家屬講解甘露醇的作用，要求嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)、按量應(yīng)用。講清藥物的特性，一旦外滲可能引起的后果，爭(zhēng)取患者及家屬的配合。2.正確選擇穿刺靜脈,由于20%甘露醇屬于高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物，宜選擇粗大靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺，避免使用毛細(xì)血管。選擇血運(yùn)豐富的部位，遠(yuǎn)離受傷部位，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)活

5、動(dòng)部位。穿刺時(shí)避免同一部位、長(zhǎng)時(shí)間、多次穿刺。3.使用靜脈留置針留置針對(duì)血管刺激小易固定，減少穿刺的次數(shù)。4.適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，注意穿刺部位的保暖由于藥物在常溫下，特別是在室溫低于15時(shí)儲(chǔ)存易結(jié)晶，將結(jié)晶融化后靜脈注射。為發(fā)揮其脫水利尿的作用，必須靜脈快速滴入甘露醇注射液，快速靜脈滴入未預(yù)熱的甘露醇注射液，可使輸液者身體局部出現(xiàn)疼痛、管壁增厚變硬等現(xiàn)象。宜適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫及穿刺部位保暖，或使用加熱器。5.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)加強(qiáng)工作責(zé)任心，經(jīng)常巡視患者，一旦發(fā)生滲漏，立即更換輸液部位并積極采取治療措施。甘露醇外滲的護(hù)理甘露醇一旦發(fā)生滲漏后，應(yīng)立即更換輸液部位，并針對(duì)損傷的程度選擇不同的治療方法。1.封

6、閉療法用0.25%普魯卡因或生理鹽水局部封閉，可阻止藥液與組織細(xì)胞相結(jié)合。2.照射療法可用紅外線照射10min左右，使局部組織干燥，用浸有慶大霉素8萬(wàn)單位、654-2 10mg的紗布敷于外滲處，在用紫外線照射20min左右23次/d，可達(dá)到預(yù)防感染、抗炎收斂、促進(jìn)微循環(huán)的效果3.熱敷促進(jìn)外滲于組織的藥液消散吸收，20%甘露醇滲漏引起的組織損傷可用654-2濕敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可用50%硫酸鎂濕敷。記 24h出入量1.告知患者：為什么要記24小時(shí)出入量，記24小時(shí)出入量的目的及重要性。教會(huì)正確記錄24小時(shí)出入量的方法 （24小時(shí)出入量是指晨7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)），為患者準(zhǔn)備好筆、紙和量杯。

7、2.完善出入量記錄，提高記錄準(zhǔn)確率。例如入量記錄應(yīng)盡量估算出固體、液體食物的含水量，準(zhǔn)確記錄液體輸入量、排出量，盡量細(xì)化入、出量?jī)?nèi)容。避免對(duì)汗液、傷口滲出液等不易測(cè)量項(xiàng)目的漏記。如果排泄物偶然未測(cè)量即倒去，應(yīng)在記錄表上及時(shí)注明并估計(jì)相應(yīng)的出量，對(duì)滲出液、汗液的計(jì)量可分別采用稱量敷料和衣物重量增加的方法。3.使用標(biāo)準(zhǔn)的量具 一次性引流袋和尿壺不能作為計(jì)量工具，需使用有標(biāo)準(zhǔn)刻度的量杯或量桶，如有漏滴現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換，并且每次倒液體后要及時(shí)關(guān)閉開(kāi)關(guān)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 1.保持引流通暢：避免導(dǎo)管受壓，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染：保持尿道口清潔，每日用絡(luò)合碘無(wú)菌棉球清潔尿道口2次。定時(shí)更換集尿袋

8、，記錄尿量。每15天更換導(dǎo)尿管1次。無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。 4.訓(xùn)練膀胱功能：可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 潛在并發(fā)癥：腦疝 1.評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)：有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大， 意識(shí)障礙加重等先兆表現(xiàn)。2.配合搶救 潛在并發(fā)癥：上消化道出血1.病情監(jiān)測(cè)：觀察病人有無(wú)呃逆、嘔血、便血、尿量減少等癥狀。2.心里護(hù)理3.飲食護(hù)理：發(fā)病后禁食發(fā)病后禁食24244848小時(shí)小時(shí)。此后酌情進(jìn)

9、食或鼻飼。此后酌情進(jìn)食或鼻飼。4.用藥護(hù)理中醫(yī)護(hù)理 對(duì)中臟腑：陰閉者，給清心開(kāi)竅、息風(fēng)豁痰，用至寶丹溫開(kāi)水溶化鼻飼；陽(yáng)閉者給芳香開(kāi)竅，息風(fēng)豁痰，用蘇合香丸溫開(kāi)水溶化鼻飼。 此期一般不主張針刺，以免加重或再次腦出血。2012年10月28日今日查房：患者左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，嗜睡，語(yǔ)言謇澀，納食差，口唇皰疹，腹脹，胸悶，寐欠安，留置導(dǎo)尿，小便清亮，大便未解。查體： T:38.1,P:116次/分,R:23次/分,BP:136/80mmHg，偏癱體位，左側(cè)肢體肌力0-2級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予靜滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韋0.25gQ8h,鹽酸氨溴索15mg氧氣霧化吸入

10、Q8h,留置胃管，口腔護(hù)理Bid。體溫過(guò)高:與腦出血后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)1、降溫 1） 物理降溫：溫水擦浴，酒精擦浴，冰敷等 2） 藥物降溫2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：體溫過(guò)高時(shí)，應(yīng)囑病人多飲溫開(kāi)水3、密切觀察病情的變化4、皮膚護(hù)理：保持皮膚干潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛氨蝗炝糁帽秋暪艿淖o(hù)理1、開(kāi)始時(shí)鼻飼量應(yīng)少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質(zhì)食物根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200-300ml，每日4-5次，每次間隔3小時(shí)以上。及時(shí)記錄，防止過(guò)量喂食。2、長(zhǎng)期鼻飼患者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細(xì)菌感染。 1）妥善固定胃管，防止滑脫。2）鼻飼前要檢查胃管有無(wú)脫

11、出、松動(dòng)或盤于口腔。3）鼻飼時(shí)要保證無(wú)菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應(yīng)每日更換一次。4）食物要冷卻至38-40度，鼻飼食物溫度過(guò)高或過(guò)低，可能燙傷或凍傷粘膜。5）每天進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔感染。3、定時(shí)更換胃管2012年11月3日今日查房：患者左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，神志清楚，語(yǔ)言欠流利，已無(wú)發(fā)熱，口唇皰疹好轉(zhuǎn)，感全身乏力，小便可，大便干。查體： T:36.5,P:89次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg，偏癱體位，左上肢肌力0-1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予停病重，改測(cè)Bp Bid，停留置胃管、留置尿管、氧氣霧化吸入及口腔護(hù)理。中醫(yī)

12、護(hù)理 針刺療法：半身不遂者，以疏通經(jīng)絡(luò)，宣導(dǎo)氣血。取手足陽(yáng)明經(jīng)為主，輔以少陽(yáng)經(jīng)穴。 一般患側(cè)取穴手陽(yáng)明大腸經(jīng)康復(fù)鍛煉腦出血急性期需臥床休息4-6周，此時(shí)可進(jìn)行肢體的按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。腦出血患者半年內(nèi)是最佳康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。1.指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天至少四次。2. 鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。3. 提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)。4.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵(lì)。2012年11月20日今日查房：患者神志清楚，全身乏力好轉(zhuǎn)，食欲可，寐安，二便調(diào)。查體：左

13、上肢肌力2-3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，左巴氏征陰性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予明日出院。 健康教育 1、避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。 2、飲食清淡，多吃含水分和纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。 3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。 4、避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。 5、康復(fù)訓(xùn)練艱苦而漫長(zhǎng)，要有耐心、信心和恒心，在康復(fù)師的指導(dǎo)下持之以恒的鍛煉。 6、定期測(cè)血壓，按時(shí)按量服藥，復(fù)查病情，及時(shí)治療其他疾病。相關(guān)知識(shí) 肌力的分級(jí) 0級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力 級(jí) 肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 【可見(jiàn)肌肉輕微收縮】 級(jí) 可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力 【肢體能在床上平行移動(dòng)】 級(jí) 能對(duì)抗地心引