清開靈注射液合理用藥檔

1、合理用藥頭孢菌素類抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì) 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢經(jīng)氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭

2、孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡萄等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。一、適應(yīng)癥 1.第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。

3、頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酷口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)

4、青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。3.第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于

5、銅假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。4.第四代頭孢菌素：目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。二、注意事項(xiàng)1禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)

6、生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 抗菌藥物濫用及細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀與對(duì)策目前，我國已是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，每年約有8萬人死于抗菌藥物濫用；我國細(xì)菌耐藥也已相當(dāng)嚴(yán)重，耐藥的大腸埃

7、希菌、金黃色球菌、肺炎球菌的比例分別高達(dá)5O% 、6O% 和7O% ，更為嚴(yán)重的是，多藥耐藥病原體的出現(xiàn)使臨床治療中抗菌藥物的選擇出現(xiàn)困難。細(xì)菌耐藥現(xiàn)象之所以日趨嚴(yán)重與濫用抗菌藥物有著密切的關(guān)系。為此，2004年國家藥品食品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部就聯(lián)合發(fā)文，要求在全國范圍內(nèi)開展“加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥”宣傳活動(dòng)，同時(shí)規(guī)定從2004年7月1日起非OTC目錄的抗茵藥物在藥店必須憑處方銷售或購買。1 抗菌藥物濫用現(xiàn)狀和因素：11 抗菌藥物濫用現(xiàn)狀。當(dāng)前，濫用抗菌藥物主要表現(xiàn)在醫(yī)藥界、家庭、農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)及其他方面。在醫(yī)藥界存在五個(gè)誤區(qū)：一是用藥不對(duì)癥，未進(jìn)行必要的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)；二是無明確適應(yīng)

8、癥而用于治療病毒感染性疾?。蝗菬o明確指征的預(yù)防性用藥；四是用法，用量不當(dāng)，未遵循最小有效劑量，最短必須療程的原則；五是過度使用高檔或廣譜抗菌藥物。在家庭，濫用抗菌藥物主要表現(xiàn)為隨意性和不規(guī)律性，甚至同時(shí)服用多種抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。在農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)，據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，每年生產(chǎn)約23000噸抗菌藥用于人類疾病治療和用于農(nóng)牧業(yè)各占一半。近些年，抗菌藥又作為殺菌藥在清潔劑中使用。12 抗茵藥物濫用因素。 抗菌藥物的濫用有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公眾管理等多方面的原因。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為突出，選用抗菌藥物時(shí)，或缺乏具體的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，或無明確適應(yīng)癥，或無明確指征等。另外藥品的

9、虛高定價(jià)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的過剩所導(dǎo)致的藥品臨床促銷活動(dòng)，致使一小部分醫(yī)生不顧病情的需要而多用高檔抗菌藥物。二是群眾認(rèn)識(shí)模糊，自我診斷，自購藥品。2000年國家實(shí)行的藥品分類管理給群眾購藥帶來了便利，但在藥店不憑處方即可隨意購買抗菌藥物也造成了群眾濫用。三是管理缺陷，宣傳不到位。目前醫(yī)療管理制度存在一些缺陷，衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥監(jiān)管不到位，對(duì)醫(yī)師處方缺乏有力的技術(shù)和行政干預(yù)措施。2 細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性和因素：抗菌藥物濫用不僅使毒副反應(yīng)和二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多，同時(shí)造成巨大的資源浪費(fèi)。最為嚴(yán)重的危害是造成微生物尤其是細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥(drug resistance)。事實(shí)證明，臨床所用有效

10、的抗菌藥物都有可能出現(xiàn)耐藥菌株，而且不少致病菌還會(huì)對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥性，即“多重耐藥性”。21 細(xì)茵耐藥性及其發(fā)展。 早期細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)主要為某種細(xì)菌對(duì)某類藥物耐藥，如1950年日本報(bào)道80%-90%的志賀氏痢疾桿菌對(duì)20世紀(jì)40年代臨床廣泛應(yīng)用的磺胺類藥物耐藥。20世紀(jì)60年代、70年代，金黃色葡萄球菌和一般的腸道革蘭陰性桿菌由于能產(chǎn)生f-內(nèi)酰胺酶使青霉素類和第一代頭孢菌素抗菌作用下降。但上述耐藥菌大多可被其后開發(fā)的一些抗菌藥物控制。20世紀(jì)80年代以后細(xì)菌耐藥性逐步升級(jí)，從革蘭陰性菌發(fā)展到革蘭陽性菌。20世紀(jì)80年代后期至90年代，革蘭陰性桿菌如肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生的超廣譜f-

11、內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和誘導(dǎo)性f-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)可水解包括氧亞氨基類(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南等)在內(nèi)的大多數(shù)f-內(nèi)酰胺類抗菌藥。多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株為多重耐藥株，對(duì)多種抗菌藥包括氟喹諾酮類藥耐藥。產(chǎn)AmpC酶的多重耐藥菌株對(duì)f-內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制復(fù)合物也耐藥。另外一個(gè)難題是革蘭陽性球菌中也出現(xiàn)了非常難治的多重耐藥菌感染，包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)及萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)。近年來，又出現(xiàn)了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌及耐大腸內(nèi)酯類一林可霉素類一鏈陽霉素B的f-溶血性化膿性鏈球

12、菌等。22 影響細(xì)茵耐藥性的因素和特點(diǎn)細(xì)菌通過天然耐藥和獲得性耐藥兩種機(jī)制對(duì)抗菌藥產(chǎn)生耐藥。天然耐藥是指細(xì)菌固有的抵抗抗菌藥的能力，細(xì)菌通過產(chǎn)生使藥物失活的酶，改變膜通透性阻滯藥物進(jìn)入，改變靶結(jié)構(gòu)或改變原有代謝過程而產(chǎn)生。獲得性耐藥是細(xì)菌變異的結(jié)果。抗菌藥大量應(yīng)用時(shí)，在巨大的選擇壓力下，大量的耐藥菌被選擇，敏感菌被淘汰。耐藥基因可以通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合等方式在細(xì)菌間轉(zhuǎn)移，使新的細(xì)菌獲得耐藥性。221 革蘭陽性菌 (1)葡萄球菌由于產(chǎn)生f-內(nèi)酰胺酶，可對(duì)f-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥性。高度耐藥的MRSA和MRCNS耐藥機(jī)制相似，主要是增加了一個(gè)由染色體上基因mecA編碼的、特有的青霉素結(jié)

13、合蛋白PBP-2a，它與抗菌藥結(jié)合的親和力極低。細(xì)菌對(duì)糖肽類抗生素(萬古霉素及替考拉寧)以外幾乎所有常用抗菌藥都耐藥。(2)PRSP耐藥性的產(chǎn)生主要是青霉素結(jié)合蛋白PBPs的改變，具有多重耐藥性，它的某些菌株對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、利福平均耐藥，治療上可選用第三代頭孢菌素類，大劑量阿莫西林+酶抑制劑及萬古霉素，另新喹諾酮類藥物(如加替沙星、莫西沙星等)可作為候選藥物。(3)VRE對(duì)許多抗菌藥呈天然耐藥，由多種基因引起，目前已知四種，即VanA、VanB、VanC 和VanD。其中含VanA、VanB的腸球菌對(duì)萬古霉素中高度耐藥，可選擇達(dá)福普汀奎奴普汀治療。含VanC的腸球菌

14、對(duì)萬古霉素低水平耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。222 革蘭陰性菌革蘭陰性菌主要是指臨床上常見致病菌，包括銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌等。(1)銅綠假單孢菌其多重耐藥的主要機(jī)制是主動(dòng)外排系統(tǒng)，其他包括PBP的親和力降低，產(chǎn)生多種內(nèi)酰胺酶和外膜通透性屏障，對(duì)頭孢曲松和氨曲南高度耐藥，臨床治療可選用頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、亞安培南西司他丁、阿米卡星、左氧氟沙星等。(2)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，它們是ESBLs最常見的細(xì)菌。攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒上可同時(shí)攜帶氨基糖苷類和諾酮類等多種藥物的耐藥基因。對(duì)此兩種細(xì)菌抗菌活性較強(qiáng)的抗菌藥有碳青霉烯類抗生素及內(nèi)酰胺類抗生素+酶抑制劑及頭霉素類

15、抗生素(如頭孢西丁)。(3)陰溝腸桿菌主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，對(duì)第三代頭孢菌素+酶抑制劑、頭霉素類、哌拉西林三唑巴坦耐藥，對(duì)碳青霉烯類及第四代頭孢菌素類過敏。3 細(xì)菌耐藥問題的解決方法：主要包括遏制抗菌藥物濫用和研究新的抗菌藥物。從目前來看，通過研究新的抗菌藥物來控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展還未取得令人滿意的進(jìn)展，而遏制抗菌藥物濫用才是減少細(xì)菌耐藥性的主要措施。31 抗茵藥物研究進(jìn)展 (1)針對(duì)產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶而導(dǎo)致的耐藥，研究開發(fā)新的穩(wěn)定性高的藥物及新的酶抑制劑。(2)破壞耐藥基因，恢復(fù)藥物的敏感性。(3)開發(fā)與應(yīng)用抗菌疫苗是控制感染性疾病的最好手段，如腦膜炎雙球菌疫苗、肺炎雙球菌

16、疫苗等已應(yīng)用于臨床。32 抗茵藥物濫用應(yīng)對(duì)策略：321 政府的衛(wèi)生政策 (1)重視和加強(qiáng)抗菌藥物濫用的危害性宣傳。我國政府的宣傳機(jī)構(gòu)和媒體必須深入廣泛宣傳不合理使用抗菌藥物的危害性，可運(yùn)用宣傳畫、印發(fā)合理用藥小冊子、開展各種咨詢活動(dòng)以及利用電視、廣播、報(bào)刊等宣傳抗菌藥物的基本知識(shí)和合理用藥知識(shí)，提高全民合理用藥的意識(shí)。(2)制定相關(guān)的干預(yù)措施?？梢越梃b國外的先進(jìn)做法，制定我國抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)措施及一整套合理用藥的資料。如衛(wèi)生部出臺(tái)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)于臨床抗菌藥物的使用起到規(guī)范性作用，新的處方管理辦法建立了醫(yī)、藥、護(hù)之間良性互存，合作，用藥干預(yù)制約機(jī)制。干預(yù)措施還包括限價(jià)和限售等，如

17、2003年9月19日的第13次藥品降價(jià)至2007年5月15日的最近一次藥品降價(jià)為止，在5年內(nèi)，國家發(fā)改委推動(dòng)藥品降價(jià)12次，每次降價(jià)幅度都可圈可點(diǎn)。還有，從2004年7月1日起，所有在零售藥店出售的抗菌藥品必須憑醫(yī)生處方購買，以及各地實(shí)施的藥物集中招標(biāo)降價(jià)等措施，這些措施說明了治理抗菌藥物濫用行為開始逐漸重視并逐步落實(shí)。(3)信息網(wǎng)絡(luò)的建立。細(xì)菌耐藥資料對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥極為重要，因此，應(yīng)建立政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)耐藥性和抗菌藥物應(yīng)用的流行病學(xué)監(jiān)測，為耐藥性的有效遏制提供信息。如：北京、上海等城市建立的細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心已運(yùn)轉(zhuǎn)十余年，每年公布資料，修正合理用藥指南，使臨床醫(yī)生及時(shí)了解本地

18、區(qū)常見致病菌的種類及對(duì)常用抗菌藥的敏感與耐藥狀況，以確定相應(yīng)感染的首選與替代藥，規(guī)范臨床用藥，提高了抗感染療法的療效，延緩了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。322 醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)：(1) 抗菌藥物的合理應(yīng)用。合理應(yīng)用抗菌藥物是延緩細(xì)菌耐藥最積極、有效的措施。它的關(guān)鍵步驟是抗菌藥物體外藥敏實(shí)驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，其次是根據(jù)抗菌藥藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)選擇最優(yōu)化療法，再者可將抗菌藥物進(jìn)行分線使用。 抗菌藥物的體外藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)?？咕幬锏捏w外藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)是臨床常用測試細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性和敏感性的方法，它可以提高病原學(xué)診斷水平，是臨床醫(yī)生積累應(yīng)用抗菌藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)及臨床提供選擇有效抗菌藥物的重要依據(jù)。但一般

19、醫(yī)院不積極建立基本的病原診斷常規(guī)，藥敏試驗(yàn)方法又落后，出結(jié)果時(shí)間長，進(jìn)口的細(xì)菌分析鑒定與藥敏試驗(yàn)測定儀收費(fèi)又較高，病人難以承受。對(duì)于細(xì)菌感染，特別是中重度感染應(yīng)規(guī)范的從相應(yīng)臨床標(biāo)本中培養(yǎng)、分離、鑒定病原菌，測定其藥敏，從而選擇療效最好的抗菌藥。 抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)?？咕幬锏乃幋鷦?dòng)力學(xué)參數(shù)有分布容積、生物半衰期、藥物清除率、生物利用度等，應(yīng)根據(jù)這些參數(shù)并結(jié)合TDM來制定合理的用藥方案。從藥效學(xué)考慮，抗菌藥可分為時(shí)間依賴型和濃度依賴型。時(shí)間依賴型殺菌劑f內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類用藥關(guān)鍵是使感染部位的藥物濃度在用藥間歇期盡可能高于MIC，使用這類藥物要給予足夠劑量和用藥次數(shù)，一般應(yīng)用每12

20、h或6-8 h 1次(長效藥物除外)。濃度依賴型殺菌劑氨基糖苷類、喹諾酮類，前者對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌和金葡菌呈現(xiàn)峰濃度依賴性殺菌活性，在治療中和治療后呈現(xiàn)谷濃度依賴性的可逆性腎毒性和不可逆性耳毒性，主張每日1次給藥以獲得最大峰濃度和最低谷濃度。氟喹諾酮類一般給藥間隔是12 h 1次。 抗菌藥優(yōu)化療法。隨著抗菌藥新品種的不斷發(fā)現(xiàn)和對(duì)其作用機(jī)制研究的不斷深入以及時(shí)間生物學(xué)、時(shí)間藥理學(xué)的研究的縱深發(fā)展，使傳統(tǒng)的給藥方案有了相應(yīng)的改進(jìn)。(a) 序貫療法：序貫療法通常是指抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法。臨床一般要選擇藥效相同、副作用最小、口服吸收好、生物利用度高，具有與注射用藥相當(dāng)?shù)目咕V和

21、疾病相關(guān)的微生物的抗菌活性，半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物。該療法適用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿感染、骨髓炎、盆腔炎、皮膚和軟組織感染等病癥，多選用頭孢類和氟喹諾酮類抗菌藥。(b) 時(shí)間攻擊差療法：時(shí)間攻擊差療法是指聯(lián)合用藥的給藥順序和間隔時(shí)間對(duì)抗菌作用有重要影響。如對(duì)MRSA合用磷霉素(FOM)與氟氧頭孢時(shí)，先給磷霉素，1 h后再給氟氧頭孢，出現(xiàn)的殺菌作用最強(qiáng)，PAE持續(xù)時(shí)間也最長。(c) 最強(qiáng)療法：如治療非淋菌性(尿道)宮頸炎，用費(fèi)用一效果分析方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，克拉霉素比左氧、阿奇霉素治愈率高，ADR發(fā)生率最低，提高病人的依從性是最佳治療藥物。(d) 降階梯療法：在經(jīng)驗(yàn)性治療的開始即

22、選用廣譜抗生素，一旦明確了致病菌且有了藥敏結(jié)果，即可有針對(duì)性換用窄譜抗菌藥。適用于ICU 中疑是耐藥菌感染者及具有死亡危險(xiǎn)者。 抗菌藥物分級(jí)使用?？咕幬锇捶窍拗?、限制及特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理，抗菌藥物在不同的醫(yī)師范圍內(nèi)使用，既減少了細(xì)菌耐藥性又減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般對(duì)輕度與局部感染患者，可由醫(yī)師首選非限制使用抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可經(jīng)主治醫(yī)師同意并簽名后選用限制使用抗菌藥物治療。特殊使用抗菌藥物應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名使用。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)成立臨床用藥督導(dǎo)小組定期檢

23、查，保證抗菌藥物分級(jí)使用制度的有效實(shí)施。 抗菌藥物循環(huán)使用。2004年1O月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部三家聯(lián)合發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則就已經(jīng)下發(fā)給各級(jí)醫(yī)院，明確規(guī)定要根據(jù)本醫(yī)院常見病原菌的耐藥譜，有計(jì)劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。2007年9月份福建省細(xì)菌耐藥性監(jiān)控中心對(duì)全省13所醫(yī)院的細(xì)菌藥物敏感性調(diào)查分析，革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林、頭孢塞肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、環(huán)丙沙星等耐藥率超過5O%。建議在全省范圍內(nèi)禁用上述抗菌藥物治療G一菌(頭孢曲松治療腦膜炎球菌感染除外)，直至監(jiān)控中心的藥敏結(jié)果顯示其耐藥率低于3O 方可恢復(fù)臨床應(yīng)用。(2) 抗菌藥物耐

24、藥性監(jiān)測。近年來，我國臨床分離細(xì)菌的耐藥性出現(xiàn)快速增長，尤其是醫(yī)院內(nèi)感染的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌。由于各地區(qū)各醫(yī)院抗感染用藥習(xí)慣、用藥頻率不同，使細(xì)菌耐藥性存在地區(qū)差異。同時(shí)，臨床病原學(xué)診斷和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果確定常需6-8天，易造成依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。因此，監(jiān)測本地區(qū)院內(nèi)感染病原菌對(duì)常用廣譜抗生素的耐藥性并進(jìn)行分析，為抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)性用藥及時(shí)提供準(zhǔn)確依據(jù)。(3) 臨床藥師查房制度。抗菌藥濫用的源頭主要在醫(yī)院醫(yī)師擁有藥品處方權(quán)，醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)與素養(yǎng)對(duì)抗菌藥合理應(yīng)用起著決定性的作用。但目前存在的問題如薄弱的基礎(chǔ)教育、局限的“傳幫接帶”、不完善的藥品說明書及沒有權(quán)威的可供查詢的藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫

25、，限制了醫(yī)生藥學(xué)知識(shí)的獲取和不斷更新，又因市場經(jīng)濟(jì)的影響導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)生濫用抗菌藥物。臨床藥學(xué)的主要職責(zé)是參與臨床合理用藥，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)和從事藥品的咨詢服務(wù)等。臨床藥師深入臨床科室參與會(huì)診、危重患者的救治及病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)生制定個(gè)體化給藥方案，對(duì)護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物的溶解、稀釋、配伍禁忌等知識(shí)的指導(dǎo)，同時(shí)開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)察工作，從而為正確評(píng)價(jià)和篩選抗菌藥物提供依據(jù)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測警惕清開靈注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)清開靈注射劑是由膽酸、珍珠母（粉）、豬去氧膽酸、梔子、水牛角（粉）、板藍(lán)根、黃芩苷和金銀花制備的中藥復(fù)方制劑；具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅的功效；用于熱病，神昏，中

26、風(fēng)偏癱，神智不清；臨床用于急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎，腦血栓形成，腦出血上述證候者的治療。清開靈注射劑包括注射液和凍干粉。2001年11月，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心（以下簡稱國家中心）首次通報(bào)了清開靈注射劑引起的過敏反應(yīng)。近年來，國家中心仍陸續(xù)收到有關(guān)清開靈注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告。一、嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)：清開靈注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主。各系統(tǒng)不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、寒戰(zhàn)、高熱等，其中過敏性休克占嚴(yán)重不良反應(yīng)表現(xiàn)的23%，多數(shù)患者治愈，少數(shù)患者搶救無效死亡；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、喉水腫、支氣管痙攣

27、等；皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為大皰表皮松懈型藥疹、剝脫性皮炎等；神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為抽搐、驚厥、昏迷、四肢麻痹、四肢痙攣、嗜睡、意識(shí)障礙等；心血管系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為低血壓、心臟停搏、突發(fā)性早搏、心力衰竭等；其他損害包括嘔吐、腹瀉、潰瘍性口炎、嘔血、血管神經(jīng)性水腫、腎功能衰竭、腎功能異常、血尿、尿失禁、溶血等。清開靈注射劑死亡病例報(bào)告分析顯示，81%的患者存在合并用藥情況，8%存在多種藥品混合靜脈滴注的情況；合并用藥品種在1-6種之間，主要為利巴韋林、頭孢噻肟鈉、地塞米松、林可霉素、雙黃連、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉鈉、左氧氟沙星、阿奇霉素、青霉素、慶大霉素、氨茶堿、阿米卡星等。死亡主要原因?yàn)檫^敏性

28、休克、多臟器功能衰竭、猝死、急性左心衰等；除藥品因素外，不排除原患疾病進(jìn)展、合并用藥、混合配伍、過敏體質(zhì)、救治不及時(shí)或不當(dāng)?shù)纫蛩亍５湫筒±夯颊?，男?6歲，因上呼吸道感染就診，給予5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml、克林霉素0.6g、利巴韋林0.5g 和5%葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液20ml靜脈滴注，滴速50滴/分。第一組液體完畢后，繼續(xù)靜脈滴注清開靈注射液3分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、惡心、呼吸困難，隨即意識(shí)喪失；血壓30/10mmHg，脈搏110次/分，呼吸30次/分；立即停藥予吸氧，并給予血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，12分鐘后患者恢復(fù)意識(shí)，血壓80/50mmHg，脈搏96次/

29、分，呼吸22次/分，繼續(xù)搶救治療，2日后痊愈出院。二、不合理用藥現(xiàn)象分析：國家中心收到的清開靈注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告顯示，該產(chǎn)品存在臨床不合理使用情況，并且部分不合理用藥問題已經(jīng)引起嚴(yán)重不良事件。不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)如下：1配伍禁忌用藥：將多種藥物混合配伍或存在配伍禁忌的藥品先后使用同一輸液器滴注，沒有其他液體間隔。典型病例：患兒，男，1歲，因急性扁桃體炎給予5葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液10ml、頭孢唑林鈉0.5g靜脈滴注，滴速15滴/分。靜滴液體量約20ml時(shí)，患兒突然出現(xiàn)口唇紫紺、口吐粉紅色、白色混合泡沫痰,呼吸急促，點(diǎn)頭樣呼吸；體溫39、心率210次/分、呼吸50次/分

30、，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性羅音，立即停藥，給予強(qiáng)心、利尿、持續(xù)高流量給氧、醒腦等搶救措施，19小時(shí)后經(jīng)搶救無效死亡。2兒童用藥問題：死亡病例中，27%的患者為14歲以下兒童，多數(shù)患兒存在多組液體、多種藥品混合滴注的現(xiàn)象，輸液量較大，其中2例為左心衰搶救無效死亡，可能與輸液量大、輸液速度快有關(guān)。典型病例：患兒，男，2歲，體重10kg，因感冒、發(fā)熱給予0.9%氯化鈉注射液250ml、頭孢噻肟鈉0.5g，5%葡萄糖注射液100ml、炎琥寧80mg和5%葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液10ml靜脈滴注。靜脈滴注清開靈注射液30分鐘（約80ml）后患兒出現(xiàn)畏寒、寒顫、面色蒼白、四肢痙攣。立即停藥，靜脈注射地塞米松5mg未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。到達(dá)上級(jí)醫(yī)院（此時(shí)距開始用藥時(shí)間2小時(shí)20分鐘）時(shí)患兒全身抽搐、口唇發(fā)紺、面色青紫、隨即呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。3過敏體質(zhì)用藥：部分患者存在過敏體質(zhì)，或既往有藥物過敏史，使用清開靈注射劑后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。典型病例：患者，男，61歲，對(duì)磺胺類等藥物過敏。因發(fā)熱予以復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液100ml、頭孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清開靈30ml靜脈滴注，數(shù)分鐘后出現(xiàn)胸悶、瀕死感，隨后出現(xiàn)全身皮疹、腹痛、腹瀉，血壓90/60mmHg，心率9