人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊_第1頁
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊_第2頁
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊_第3頁
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊_第4頁
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊_第5頁
已閱讀5頁,還剩13頁未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊(強(qiáng)生公司)全膝關(guān)節(jié)置換第一節(jié)膝關(guān)節(jié)解剖概要與生物力學(xué)特點(diǎn)一、膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成(一)骨性結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和骸骨共同組成,其中骸骨與股骨滑車 組成旗股關(guān)節(jié),股骨內(nèi)、外牌與脛骨內(nèi),外牌分別組成內(nèi)、外側(cè)脛股 關(guān)節(jié).在關(guān)節(jié)分類上,膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)(synovial joint).骸骨是人體內(nèi)最大的籽骨,它與股四頭肌、骸腱共同組成伸肌裝置 (extensor apparatus)蘸骨厚度約23cm,其中關(guān)節(jié)軟骨最厚處可達(dá) 5mm.骼骨后外表的上3/4為關(guān)節(jié)面,由縱向的中央崎、內(nèi)側(cè)峭分為 外側(cè)關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和奇面或稱第 3面(theoddfacet thirdfacet)

2、;內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面又被兩條橫崎劃分為上、中、下三局部,故共計(jì)有七 個(gè)關(guān)節(jié)面.骸骨后外表的下1/4位于關(guān)節(jié)外,是骸腱的附著點(diǎn).股骨遠(yuǎn)端的前部稱為滑車(trochlea),其正中有一前前方向的切跡將之 分為內(nèi)、外兩局部,滑車切跡向后延伸為骨果間切跡(intercondylarnotch. ICN),向前上延伸止于滑車上隱窩.股骨遠(yuǎn)端的后部為股骨 4果(femoral condylars),由ICN分為股骨內(nèi)骨果和股骨外骨果,分別與內(nèi)、 外滑車相延續(xù),構(gòu)成凸起的股骨關(guān)節(jié)面.從側(cè)面觀,股骨外鏢弧度大 于內(nèi)牌且較內(nèi)牌更突前,而內(nèi)牌比外牌更加向后延伸.參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的脛骨平臺并非絕對水平,而是在一定程度上呈

3、由前向后逐漸下降的趨勢,即所謂脛骨平臺后傾角.脛骨平臺中央有一前 一后兩個(gè)鏢間棘,其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處.外側(cè)脛骨關(guān) 節(jié)面的前1/3為一逐漸上升的凹面,而后2/3那么呈逐漸下降的凹面.內(nèi) 側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面那么呈一種碗形的凹陷. 如此,凸起的股骨關(guān)節(jié)面和凹陷 的脛骨關(guān)節(jié)面彼此吻合,使膝關(guān)節(jié)得以在矢狀面上作伸屈活動(dòng);然而外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的特征性凹陷結(jié)構(gòu)又使得外側(cè)脛股關(guān)節(jié)面并非完全 吻合,從而允許膝關(guān)節(jié)在水平面上有一定的旋轉(zhuǎn)活動(dòng).并且膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)也不是同軸運(yùn)動(dòng)而是具有多個(gè)瞬時(shí)活動(dòng)中央的運(yùn)動(dòng).因此, 在結(jié)構(gòu)上膝關(guān)節(jié)是一個(gè)不完全的絞鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié) incongruent or modified hin

4、ge joint:正常的膝關(guān)節(jié)具有約135°的屈曲和5-10的過伸活動(dòng)范 圍,在水平軸面上向內(nèi)、外有約3°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍,此外,尚存在前 后和側(cè)向的小范圍活動(dòng).二半月板解剖半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織,其冠狀斷面呈三角形結(jié) 構(gòu),可概括為 三面一緣:與股骨牌相關(guān)的上外表,與脛骨平臺相關(guān) 的下外表,借冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊、脛骨平臺相連的周圍面又稱半月板壁或半月板邊緣及關(guān)節(jié)腔內(nèi)凹形的游離緣.除冠狀韌帶外,半月 板的前后角借纖維組織連接固定于踝間棘周圍.不僅如此,在前部半月板借半月板眼韌帶與骸骨相連,故伸肌裝置可惜此調(diào)節(jié)半月板在關(guān) 節(jié)前部的活動(dòng):在后部半月板分別借纖維組織與半膜

5、肌、月國肌相連, 使二者得以調(diào)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板在關(guān)節(jié)后部的活動(dòng).竹韻由三組纖維交織構(gòu)成:.水平在組織學(xué)上半月板是一種纖維軟骨組織, 纖維呈前后走行構(gòu)成半月板的主體,直纖維與斜纖維連接上下外表, 放射狀纖維連接半月板壁與游離緣.外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形.前角后角大小相當(dāng).半月板周圍面與關(guān)節(jié) 囊的緊密結(jié)合在后部為肌腱所打斷,井在后關(guān)節(jié)囊上形成胭肌裂孔 (popliteal hiatus).外側(cè)半月板后角的穩(wěn)定和活動(dòng)由半月板股骨后韌帶 和胴肌提供;半月板股骨后韌帶即板股后韌帶(posterior meniscalfemoral ligament. PMFL),又稱第三交叉韌帶,從外側(cè)半月板后角發(fā) 出

6、,經(jīng)后交叉韌帶前面或后面,止于股骨內(nèi)牌外側(cè)面.位于前面者又 稱Humphrey韌帶,位于后面者又稱為 Wrisberg韌帶.板股韌帶的出 現(xiàn)率在不同文獻(xiàn)中報(bào)告不一,其解剖變異可導(dǎo)致半月板的過度活動(dòng).月國肌那么起干脛骨后面,具向前、外、上方走行,穿月國肌裂孔變成月國肌 腱,止于股骨外上牌的下前方.內(nèi)側(cè)半月板呈半月形,其前角小而薄,后角那么厚而重.內(nèi)側(cè)半月板與 關(guān)節(jié)囊的結(jié)合緊密無中斷.其后角借纖維組織與半膜肌直頭相連,故有一定的活動(dòng)度.(三)交叉韌帶解剖在膝關(guān)節(jié)中央,股骨內(nèi)外踝與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶結(jié)構(gòu).前交叉韌帶 (ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)緊張而于關(guān)節(jié)

7、屈曲時(shí)松馳,其作用在于預(yù)防股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn).后交叉韌帶 (PCL)那么 隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而逐漸緊張,它有利于預(yù)防股骨向前脫位、脛骨向前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)牌間崎后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲 前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面,向外、上、后走行,止于股骨 外牌的內(nèi)側(cè)面.前交叉韌帶由多組纖維束組成,走行過程中有一定程 度的扭轉(zhuǎn),脛骨附著點(diǎn)處位于前方的纖維在股骨附著點(diǎn)處轉(zhuǎn)為內(nèi)側(cè)纖 維.成人前交叉韌帶的長度約38mm,寬度約11mm,后交叉韌帶的長 度與前交叉韌帶相似,寬度約13mm,是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強(qiáng)大的韌帶結(jié)構(gòu). 后交叉韌帶起于脛骨平臺鏢間區(qū)后部近脛骨髓線處,具向

8、內(nèi)、上、前 方延伸,止于股骨內(nèi)踝外側(cè)骨面前部.與前交叉韌帶相似,具走行過 程中亦有一定程度的扭轉(zhuǎn):位于脛骨附著點(diǎn)后部的纖維在股骨附著點(diǎn) 處轉(zhuǎn)為外側(cè)纖維.四側(cè)副韌帶解剖膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶, 又稱脛側(cè)副韌 帶和腓側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層,淺層由前部的平行纖維 和后部的斜行纖維組成,它上起股骨內(nèi)上牌,向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè), 平行纖維寬約1. 5cm,向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺 層的斜行纖維.內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時(shí)增厚成為 深層內(nèi)側(cè)副韌帶,并與淺層之間形成滑囊以利于活動(dòng).充分伸膝時(shí), 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的平行纖維、斜行纖維緊張而利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定

9、:屈膝 時(shí),淺層的斜行韌帶形成一松馳囊?guī)Ф叫欣w維緊張并在深層韌帶表面向后推移蓋過深層韌帶從而保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定.內(nèi)側(cè)副韌帶的作用還 在于能限制脛骨在股骨上的外旋.外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3,可分為長、短二頭,長頭起自股骨外上鏢,短頭起自豌豆骨fabella,同上于腓骨莖突.充分伸膝時(shí)外側(cè)副韌帶繃緊,屈曲時(shí)那么有松馳的趨勢.在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中,伴隨著脛骨旋轉(zhuǎn)而引起的外側(cè)副韌帶的松馳主要通過股二頭肌環(huán)繞于其周圍的腱纖維保持連續(xù)性張力, 從而維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性.外側(cè)結(jié) 構(gòu)的穩(wěn)定由外側(cè)副韌帶、股二頭肌、骼脛束共同維持.五脂肪墊脂肪墊,即眼下脂肪墊是一團(tuán)局限于骸骨下方、眼韌帶前方、脛骨平 臺前部之間

10、的脂肪組織,具外表被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離.脂肪墊在骸骨下半邊緣處始向兩側(cè)延伸形成翼狀皺諼或翼狀韌帶alar fold ,alar ligamento脂肪墊還由正中部向后延伸至骨果間切跡,形成條索狀 的眼下皺諼infrapatellar fold,有時(shí)可達(dá)前交叉韌帶的股骨止點(diǎn)附近, 矢狀面觀呈斜向后上走行六滑膜、滑膜皺諼與滑膜囊膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔,關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān) 節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng).滑膜腔的上方延伸至骸骨上約5cm,形成眼上囊,向下延伸至股四頭肌腱膜后,周圍覆蓋在股骨牌外表,向 兩側(cè)形成內(nèi)、外側(cè)溝或內(nèi)、外側(cè)隱窩,向遠(yuǎn)側(cè)延伸與半月板連接,再竹韻向下覆蓋脛骨平白緣,

11、直到關(guān)節(jié)軟骨,在前下方滑膜覆蓋眼下脂肪墊 并于兩側(cè)向中央延伸至牌間窩,形成翼狀皺諼即所謂粘膜韌帶.前、 后交叉韌帶均被滑膜包裹,而且外側(cè)半月板外前方的月國肌腱和月國肌裂 孔也被滑膜所覆蓋.在正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi),可以存在假設(shè)干發(fā)育殘留的滑 膜皺諼(Plica),常見的有眼上內(nèi)側(cè)或外側(cè)滑膜皺諼,另一個(gè)有重要臨 床意義的滑膜皺諼是由骼內(nèi)上滑膜皺諼向下延伸至眼下脂肪墊滑膜 上方的滑膜皺諼,即所謂眼內(nèi)側(cè)皺諼或棚架(Shelf),此皺諼可占正常 膝關(guān)節(jié)的20%或更多.膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜!1,其中 主要包括位于骸骨上方、股四頭肌與股骨滑車陷窩之間的眼上囊,位于皮膚與骸骨前面之間的眼前滑囊及皮膚與脛

12、骨結(jié)節(jié)之間的骼下滑 囊.二、與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的解剖特點(diǎn)(一)下肢對線準(zhǔn)確地理解和建立精確的下肢對線是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的最根本也 是最重要的概念.脛股角是股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中 心相交形成的向外側(cè)的夾角,此夾角平均為 174 o在正常的生理情況下,當(dāng)人體站立位時(shí),股骨頭的中央、膝關(guān)節(jié)的中 心及踝關(guān)節(jié)的中央應(yīng)處干同一條直線,此直線即為下肢的力學(xué)軸線或 稱機(jī)械軸(mechanical axis):且此時(shí)經(jīng)膝關(guān)節(jié)平面的水平軸(transverse axis)那么應(yīng)與地面相平行.經(jīng)股骨干的股骨解剖軸與上述下肢機(jī)械軸在 膝關(guān)節(jié)中央相交形成平均約為6°的外翻角,根據(jù)股骨頸干角和股骨

13、頸 及股骨干長度的不同,此角度可能會有變化.正確地熟悉和理解股骨解剖軸與下肢機(jī)械軸及其角度的意義對于在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建正 常的對線是至關(guān)重要的.圖示在病理情況下,由于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)/外翻,正常的脛股角將發(fā)生變化,而下肢的機(jī)械軸將不可能通過膝關(guān)節(jié)的中央, 這正是我們在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前方案和手術(shù)中需要通過測量和截骨解決的問題.通過計(jì)算和測量準(zhǔn)確的截骨才能使下肢力線獲得正確的重建.下肢力線的重建是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,也是預(yù)防術(shù)后因應(yīng)力不均而造成松動(dòng)的重要 環(huán)節(jié).關(guān)節(jié)線joint line是膝關(guān)節(jié)對線的另一重要內(nèi)容.在冠狀面的關(guān)節(jié)線 升高和降低將影響到骸骨和滑車的相對位置,導(dǎo)致高位或低位骸骨.因此,T

14、KA手術(shù)中重建關(guān)節(jié)線的正常高度也是 TKA手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)圖示.一般來說,關(guān)節(jié)線的降低比關(guān)節(jié)線的升高更有害.另一方面,解剖上的脛骨關(guān)節(jié)線在矢狀面上雖有一定的后傾角度,但如果考慮到半月板的因素,事實(shí)上脛骨關(guān)節(jié)面的后傾幾乎為零. 盡管許多膝 關(guān)節(jié)假體強(qiáng)調(diào)脛骨的后傾,但已有足夠的證據(jù)外表,脛骨后傾并無十 分必要.圖示下肢對線二膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)除了依賴于膝關(guān)節(jié)骨,哇結(jié)構(gòu)本身的特殊構(gòu)造以外,還有賴于前/后交叉韌帶的制約、內(nèi)/外側(cè)副韌帶的平衡、以及伸 膝裝置與股四頭肌及月國繩肌的力量均衡. 除了高限制型和錢鏈假體在 設(shè)計(jì)上較少地依賴于膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以外,其他的非限制性假 體和局部限制

15、性假體均對膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性有一定的要求.尤其是內(nèi)/外側(cè)副韌帶的平衡和穩(wěn)定作用對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持人工關(guān)節(jié)的 正常功能非常重要.因此,術(shù)前對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的檢查和關(guān)節(jié)穩(wěn)定 性的評估對選擇假體和確定手術(shù)方案具有重要的意義.圖示三旗股關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)骸骨是伸膝裝置中的重要結(jié)構(gòu),對增加股四頭肌的力臂和作功具有重 要意義.由于股四頭肌的力線與骸腱縱軸線之間存在一個(gè)外翻角度即 股四頭肌角Q角,因而,骸骨存在著向外側(cè)移位的傾向.事實(shí)上, 在許多伴有旗股關(guān)節(jié)退變的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病例中,都有不同程度 的外側(cè)支持帶緊張和骸骨外側(cè)傾斜和/或外側(cè)位移.在人工膝關(guān)節(jié)置 換的手術(shù)中,應(yīng)該考慮到骸骨脫位的可能,因而全膝置

16、換時(shí)重建正確 的骸骨-滑車軌跡是非常重要的,必要時(shí)采用外側(cè)松解等方法.另一 方面,在解剖上的骸骨關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)并非位于骸骨的中央而是偏內(nèi) 側(cè),因此,骸骨置換時(shí)應(yīng)考慮到這一解剖特點(diǎn).圖示由于TKA手 術(shù)后的失敗有相當(dāng)局部是骸骨問題,而且骸骨置換與否在全膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)中仍然是有爭論的課題,但演股關(guān)節(jié)作為膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成 局部,在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中與脛股關(guān)節(jié)同樣具有重要的意義.圖示骸骨關(guān)節(jié)面的位置己,換骸骨正就假骨此外,與魏關(guān)節(jié)不同,由于膝關(guān)節(jié)周圍尤其是前方缺乏肌肉保護(hù),切 口裂開后將可能造成假體外露,加之膝后有重要的血管神經(jīng)組織等解 剖特點(diǎn),使膝關(guān)節(jié)置換與魏關(guān)節(jié)置換術(shù)有較大的不同.三、膝關(guān)節(jié)的生物

17、力學(xué)特點(diǎn)了解膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)對理解人工膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)原理和手 術(shù)操作原那么是至關(guān)重要的.由于上述的解剖特點(diǎn),決定了膝關(guān)節(jié)在負(fù) 荷、運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定等生物力學(xué)特性上的復(fù)雜性.一膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷隨人體的運(yùn)動(dòng)和步態(tài)方式有很大的變化, 膝關(guān)節(jié)站立位 的靜態(tài)受力雙足著地為體重的0. 43倍,而行走時(shí)可達(dá)體重的3. 02 倍,上樓時(shí)那么可到達(dá)4. 25倍.正常膝關(guān)節(jié)作用力的傳遞借助于半月 板和關(guān)節(jié)軟骨的蠕變使脛股之間的接觸面增大, 從而減少了單位面積 的力負(fù)荷.在冠狀面上,當(dāng)一足站立時(shí),人體的重力沿垂直重心線傳 遞并經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)圖示.這一重力作用使股骨傾向脛骨內(nèi)側(cè) 鏢.此時(shí),闊筋膜張肌和愕大肌

18、通過骼脛束靠外側(cè)力來保持平衡,這 些力的和代表膝關(guān)節(jié)在此面上的總的支持力,其合力那么是經(jīng)過膝關(guān)節(jié) 中央.早期PCA膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)重建生理解剖,即考慮脛骨截骨面的2-3 °內(nèi)翻.但對人工關(guān)節(jié)而言,絕大多數(shù)醫(yī)生和工程師贊成將脛骨截骨平面與脛骨長軸垂直,以獲得均衡的負(fù)荷.力的不平衡和合力方 向的改變將造成脛骨內(nèi)外側(cè)牌的受力不均,從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)內(nèi) /外翻 而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的力學(xué)失衡將導(dǎo)致脛骨假體的松動(dòng).二膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式并非一個(gè)簡單的屈伸運(yùn)動(dòng),而是一個(gè)兼有屈伸、滾動(dòng)、滑動(dòng)、側(cè)移和軸位旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜的多自由度的運(yùn)動(dòng)模式.因此,模仿膝關(guān)節(jié)的生物學(xué)運(yùn)動(dòng)的假體設(shè)計(jì)是極其復(fù)雜的, 單純的

19、錢鏈?zhǔn)皆O(shè)計(jì)是無法到達(dá)或接近正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的.圖示在矢狀面,膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)并非圍繞著同一個(gè)旋轉(zhuǎn)中央, 而是根據(jù) 運(yùn)動(dòng)的過程產(chǎn)生多個(gè)瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中央.當(dāng)接觸面的質(zhì)點(diǎn)速度方向切于關(guān) 節(jié)面時(shí),運(yùn)動(dòng)的阻力最小,并可在根據(jù)接觸面的垂線上求出瞬時(shí)旋轉(zhuǎn) 中央,如瞬時(shí)中央不在此線上,膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)滑動(dòng)運(yùn)動(dòng).在正常的膝關(guān)節(jié)上,任何瞬時(shí)中央的速度方向?qū)⑶杏陉P(guān)節(jié)接觸面, 在膝關(guān)節(jié)由伸 而屈的過程中,連續(xù)標(biāo)出每個(gè)運(yùn)動(dòng)的瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中央, 那么會在股骨牌上形成一個(gè)能軌跡.圖示三脛股及旗股關(guān)節(jié)力學(xué)特點(diǎn)正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞和應(yīng)力分布與正常的半月板和關(guān)節(jié)軟骨的 功能密切相關(guān).在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和受力相中,由于半月板隨著關(guān)節(jié)活 動(dòng)的相對

20、位移,以及具有粘彈特性的正常半月板和關(guān)節(jié)軟骨組織的應(yīng) 變,使關(guān)節(jié)間的壓強(qiáng)變化趨于緩和.而這一點(diǎn)正是目前人工膝關(guān)節(jié)假 體所難以模仿的特性.盡管有以 Oxford半月板型膝關(guān)節(jié)假體以及以LCS可活動(dòng)襯墊假體為代表的摹擬可活動(dòng)的半月板的膝關(guān)節(jié)假體, 但 距離人體的半月板和軟骨結(jié)構(gòu)與功能尚有很大的區(qū)別.止匕外,膝關(guān)節(jié)在水平面的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是以內(nèi)側(cè)牌為中央, 這種旋轉(zhuǎn)方式使得膝關(guān)節(jié)內(nèi) 側(cè)間隙易于發(fā)生退變,這也是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變往往以內(nèi)側(cè)間隙為 重,甚至出現(xiàn)典型的內(nèi)側(cè)單腔室骨關(guān)節(jié)炎和膝內(nèi)翻畸形.現(xiàn)代的假體設(shè)計(jì)通常將脛骨的截骨面垂直于脛骨并與地面平行,而忽略解剖上存 在的3.內(nèi)翻,其目的正是期望獲得中央旋轉(zhuǎn)軸

21、.演股關(guān)節(jié)是參與膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)的重要結(jié)構(gòu), 在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中有著特 殊的章義.骼骨除了傳遞股四頭肌的拉力和承受眼韌帶的張力以外, 其關(guān)節(jié)面本身在膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)承受的應(yīng)力和關(guān)節(jié)面上的應(yīng)力分 布是旗股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的重點(diǎn).骸骨的外側(cè)傾斜和外側(cè)移位是眼 股對合異常的主要存在形式,其原因可能包括股骨牌的發(fā)育異常、 眼 骨發(fā)育異常及高位骸骨、膝外翻和 Q角異常增大、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、外側(cè)支持帶攣縮等多種因素.骸骨外位實(shí)際上是程度不同的骸骨半脫位, 在伸直位時(shí),骸骨很容易 向外側(cè)推動(dòng),在屈膝20.時(shí),可發(fā)現(xiàn)骸骨中央崎與滑車凹的最低點(diǎn)不呈對應(yīng)關(guān)系而向外側(cè)移位,其移位的程度對評價(jià)骸骨半脫位很有意義.因此,在屈

22、膝20.-30 0度時(shí)對旗股對臺關(guān)系的評價(jià)是關(guān)節(jié)檢查中對 演股異常對合診斷的關(guān)鍵.研究說明,旗股異常對臺的直接結(jié)果是導(dǎo) 致關(guān)節(jié)面應(yīng)力或稱旗股接觸壓(patellofemoral contact force, PFCF)的 分布異常.一方面,關(guān)節(jié)面局部的應(yīng)力集中可致關(guān)節(jié)軟骨的病損,另 一方面,關(guān)節(jié)面的接觸壓降低和失去接觸也會導(dǎo)致軟骨的退變.由于軟骨面的退變導(dǎo)致的軟骨厚度的喪失還可導(dǎo)致正常軟骨面的應(yīng)力重 新分布,導(dǎo)致整個(gè)軟骨病損的擴(kuò)展.據(jù)此,可以認(rèn)為旗股對合異常所 致PFCF的分布不均是導(dǎo)致軟骨病變的潛在病因.同樣,眼股對合異 常也是導(dǎo)致TKA術(shù)后骸骨并發(fā)癥的主要原因.骼骨關(guān)節(jié)面上的應(yīng)力分布不均是

23、產(chǎn)生演股關(guān)節(jié)面軟骨退變的直接原因.在正常的生理情況下,膝關(guān)節(jié)由伸而屈至 90°的運(yùn)動(dòng)過程中,眼 股接觸壓逐漸加大,而超過900后又逐漸減小.由于正常旗股關(guān)節(jié)的接觸面隨 PFCF的增加而增大,因而,作用于眼 股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力得以分散,其壓強(qiáng)的變化不大.在膝關(guān)節(jié)置換時(shí),骼 骨與股骨滑車的在不同位相上的匹配度是假體設(shè)計(jì)上的重要指標(biāo),通過合理的假體設(shè)計(jì)、骸骨內(nèi)置和股骨假體的外旋位安裝可使骸骨假體 更容易與滑車相匹配.(圖示)般骨閥體與股骨滑車的匹配四膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定由于前述膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、半月板,關(guān)節(jié)囊及附屬韌帶結(jié)構(gòu)的共同 作用,膝關(guān)節(jié)可以保持靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定性.膝關(guān)節(jié)在完全伸直位, 關(guān)節(jié)將

24、發(fā)生扣鎖,而獲得最大的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,這是由于膝處于完全伸 直位時(shí),股骨在脛骨上向內(nèi)旋轉(zhuǎn);而于過度屈曲位時(shí),股骨那么向外旋 轉(zhuǎn),此時(shí)將通過關(guān)節(jié)面的咬合和交叉韌帶的制導(dǎo)作用增加關(guān)節(jié)的穩(wěn) 定.在人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)中,人工關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的自由 活動(dòng)度是一對矛盾.為了獲得更大的自由活動(dòng)度,往往需要犧牲人工 關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性設(shè)計(jì).因而,人工關(guān)節(jié)植入后的穩(wěn)定更多地依賴于 關(guān)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)的正常尤其是側(cè)副韌帶的平衡. 應(yīng)該指出的是,全膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)無論是否保存了 PCI,都是ACL缺如的膝關(guān) 節(jié),其前方穩(wěn)定性有賴于伸膝裝置的穩(wěn)定尤其是股四頭肌的力量.同時(shí),由于失去了交叉韌帶的 扣鎖機(jī)制,其本體穩(wěn)

25、定感覺將較正常膝 關(guān)節(jié)差.第二節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證膝關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)以人工假體置換不同的病變關(guān)節(jié)部位可分為單牌置換、全膝關(guān)節(jié)置換可包括或不包括骸骨置換、股骨牌或脛骨牌大 塊切除后的帶干的特制假體置換.單牌置換術(shù)多用于重度的單腔室關(guān) 節(jié)病變而另一側(cè)關(guān)節(jié)間隙及旗股關(guān)節(jié)根本正常的病例.其目的是盡可能地保存正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),減少手術(shù)創(chuàng)傷,以期獲得更好的功能恢復(fù), 并為今后的全關(guān)節(jié)置換留有余地.但單牌置換的技術(shù)要求較全關(guān)節(jié)置 換術(shù)更高,且文獻(xiàn)報(bào)告的遠(yuǎn)期療效的優(yōu)劣差距較大. 帶干的膝關(guān)節(jié)假 體主要應(yīng)用于腫瘤的瘤段切除后的關(guān)節(jié)功能重建和嚴(yán)重骨缺損的膝 關(guān)節(jié)翻修,由于個(gè)體差異的因素,此類假體往往需要特殊

26、定制.在膝 關(guān)節(jié)置換外科中,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最典型和最根本的手術(shù),其原理 同樣適用于其他類型的假體置換手術(shù). 因此,該手冊將以全膝關(guān)節(jié)置 換TKA/TKR為主要描述對象.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)是解除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形 和獲得長期穩(wěn)定.主要適應(yīng)證包括:1 .退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎OA:老年性膝關(guān)節(jié)OA占全膝置換術(shù)的 最大比例.對于站立位x片膝關(guān)節(jié)間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關(guān)節(jié) 內(nèi)/外翻/屈曲攣縮畸形,其病癥已明顯影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和生活水平的病 例,經(jīng)保守治療不能改善病癥者,可考慮施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).對單 腔室OA可考慮進(jìn)行單牌置換術(shù).經(jīng)脛骨高位截骨術(shù)后仍不能改善癥 狀的單腔室OA也可施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).2 .類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA和強(qiáng)直性脊柱炎AS的膝關(guān)節(jié)晚期病變:RA 或AS??衫奂半p側(cè)膝,關(guān)節(jié).對出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的晚期病例,在關(guān)節(jié) 融合之前,可有明顯的關(guān)節(jié)疼痛病癥.由于患者的平均年齡較 OA病人輕,選擇全膝關(guān)節(jié)置換可以預(yù)防關(guān)節(jié)的強(qiáng)直性融合, 明顯地改善關(guān) 節(jié)功能,提升患者的生存質(zhì)量.但由于 RA/AS患者的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu) 的攣縮以及多關(guān)節(jié)的病變,對此類患者的療效期望值不應(yīng)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論