干眼臨床診療專家共識(shí)分析

1、干眼臨床診療專家共識(shí)（ 2013 年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組干眼已成為影響人們生活質(zhì)量的一類常見重要眼表疾病。 近年來干眼 在我國(guó)的發(fā)病臨床逐漸上升， 但其診療規(guī)范尚未建立， 各級(jí)眼科醫(yī)師 對(duì)于干眼的認(rèn)識(shí)及診療水平存在較大差異， 這為臨床實(shí)際工作帶來 定困難。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)干眼臨床工作，提高干眼診治水平，急 需針對(duì)目前存在的許多干眼臨床問題，建立我國(guó)干眼臨床診療規(guī)范。一、干眼的定義 干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和或）眼表損害， 從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我 國(guó)臨床出現(xiàn)的各種名稱（如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等）均統(tǒng) 稱為干眼。二、干眼的流行

2、病學(xué)及危險(xiǎn)因素 目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率大約在 5.533.7% 不等，其中女性高于男較美國(guó)及歐性，老年人高于青年人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的流行 學(xué)研究顯示， 干眼在我國(guó)的發(fā)病率與亞洲其他國(guó)家類似， 洲高，其發(fā)生率約在 2130% 。其危險(xiǎn)因素主要有：老齡、女性、高 海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、眼藥水濫用、使用視屏終端、 角膜屈光手術(shù)、過敏性眼病和部分全身性疾病等。三、干眼的分類 國(guó)際上尚無統(tǒng)一的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)， 目前存在多種分類方法。 干眼發(fā)病 機(jī)制的復(fù)雜性是目前分類尚不完善的重要原因。參考目前的分類方 法，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有基于燕表妹淚膜結(jié)構(gòu)與功能的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改 進(jìn)，同時(shí)基

3、于小組報(bào)告提出了我國(guó)干眼的嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)。1. 干眼的分類：（1 ）水液缺乏型干眼：水液性淚液生成不足和 （或） 質(zhì)的異常而引起， 如綜合征和許多全身性因素引起的干眼； （2 ）蒸發(fā) 過強(qiáng)型干眼：由于脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常而引起，如瞼板腺功能障礙、 瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等； （3 ）黏 蛋白缺乏型干眼： 為眼表上皮細(xì)胞受損而引起， 如藥物毒性、化學(xué)傷、 熱燒傷對(duì)眼表的損害及角膜緣功能障礙燈； （4 ）淚液動(dòng)力學(xué)異常型干 眼：由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起，如瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松 弛等；（5）混合型干眼：是臨床上最常見的干眼類型，為以上兩種或 兩種以上原因所引起的

4、干眼?；旌闲透裳凼桥R床上的主要類型， 即使患者是由單一因素引起的 單一類型干眼，如治療不及時(shí)或治療效果不佳也將最后發(fā)展為混合型 干眼。2. 干眼嚴(yán)重分類： 輕度：輕度主觀癥狀而無裂隙燈顯微鏡下可見 的眼表面損害體征； 中度：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈顯微鏡下的 眼表面損害體征，但經(jīng)過治療后體征可消失：重度：中重度主觀癥狀 及裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，治療后體征不能完全消失。四、干眼的檢查和診斷一）干眼的檢查1. 病史詢問：包括患者全身與眼部疾病史、手術(shù)史、全身及眼部 藥物治療史、 角膜接觸鏡配戴情況和患者的生活工作情況、 加重因素 及誘因等。2. 癥狀詢問：干眼常見癥狀有眼部干澀感、燒灼

5、感、異物感、針 刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。需要詢問患者有 何種癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度、 整整出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間， 還要同時(shí) 詢問起病過程、癥狀發(fā)生或加重誘因和緩解條件以及全身與局部伴隨 癥狀等。3. 臨床檢查：（1 ）裂隙燈顯微鏡檢查：包括眼瞼、瞼緣及瞼板腺 改變、淚河高度、結(jié)膜和角膜改變等； （2）淚河高度：淚河高度是初 步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。 在熒光素染色后， 裂隙燈顯微鏡下投射在 角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。 正常淚河切 面為凸形，高度為 0.3-0.5 ；（3）淚膜破裂時(shí)間（） ：反映淚膜的穩(wěn) 定性。下瞼結(jié)膜滴入 5-10 熒光素鈉或使用商品

6、化熒光素試紙條，朱 患者眨眼 3 或 4 次，自最后 1 次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第 1 個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，正常10s ; （4）眼表面活體細(xì)胞染色：a.熒光 素染色：觀察患者角膜上皮是否染色， 染色陽性提示角膜上皮細(xì)胞的 完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍(lán)濾光片下觀察。熒光素染色評(píng) 分采用 12 分法：將角膜分為 4 個(gè)象限，每個(gè)象限 0-3 分，無染色為 0分，1-30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色為融合為2 分， 3 分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等； b. 虎紅染色： 染色陽性反應(yīng)死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞， 或沒有被正常黏蛋白層 覆蓋的健康上皮細(xì)胞。 檢查方法同

7、熒光素試紙條法。 虎紅染色評(píng)分采 用 9 分法，將眼表面分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜、 顳側(cè)瞼裂球結(jié)膜及角膜3 個(gè)區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分 0-3 分， 0 分為無染色， 1 分為少 量散在點(diǎn)狀染色， 2 分為較多點(diǎn)狀染色但未融合成片， 3 分為出現(xiàn)片 狀染色；C.麗絲胺綠染色：染色陽性同虎紅染色，染色評(píng)分與虎紅染 色相同；（5）淚液分泌試驗(yàn)（s）：分為I和n試驗(yàn)，又可分為是否使用表面麻醉。較常采用的為不使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行的I試驗(yàn)，檢 測(cè)的是反射性淚液分泌情況， 使用表面麻醉時(shí)檢測(cè)的則是基礎(chǔ)淚液分 泌情況。試驗(yàn)應(yīng)在安靜和暗光環(huán)境下進(jìn)行。I試驗(yàn)的方法為將試紙置 入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外 1/3 交界處，

8、 矚患者向下看或輕輕閉眼， 5 后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。n試驗(yàn)方法為將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的 中外 1/3 交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激鼻粘膜 5 后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行n試驗(yàn)可幫助鑒別綜合 征患者，其因鼻粘膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著減少。 無表面麻 醉的I試驗(yàn)正常 105，表面麻醉的I試驗(yàn)正常 55。4. 輔助檢查：輔助檢查主要包括淚膜鏡檢查、角膜地形圖檢查、 共焦顯微鏡檢查、淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定、淚液滲透壓測(cè)定、印跡細(xì) 胞學(xué)檢查、瞼板腺成像檢查、前節(jié)檢查、淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣 便試驗(yàn)及血清學(xué)檢查等。 （ 1 ）淚膜鏡或淚膜干涉成像儀： 通過觀察淚 膜

9、干涉圖像， 可對(duì)連續(xù)眨眼過程中淚膜厚度、 淚膜分布情況進(jìn)行動(dòng)態(tài) 記錄，并對(duì)淚膜的穩(wěn)定性進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)， 還可了解淚膜的脂質(zhì)層分布；2）角膜地形圖檢查：了解淚膜分布的規(guī)則性。干眼患者角膜地形 表面規(guī)則性指數(shù)和表面不對(duì)稱指數(shù)增高。 淚膜像差分析可幫助分析淚 膜動(dòng)力學(xué)特性和解釋淚膜穩(wěn)定性與像差及視覺質(zhì)量的關(guān)系； （3）共聚焦顯微鏡檢查：利用共聚焦顯微鏡無創(chuàng)和高分辨率的特點(diǎn)可對(duì)干眼患 者的角結(jié)膜組織在細(xì)胞水平進(jìn)行活體形態(tài)學(xué)的觀察和研究， 連續(xù)觀察 包括角結(jié)膜上皮、基質(zhì)層和內(nèi)皮層等，揭示干眼的病理變化，對(duì)于干 眼有一定診斷意義；（4 ）淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定： 淚液中乳鐵蛋白值 隨病程進(jìn)展而持續(xù)下降， 可反

10、映淚液分泌功能， 能幫助診斷干眼及觀 察病情變化；（5 ）淚液滲透壓測(cè)定： 利用滲透壓測(cè)量?jī)x可檢測(cè)淚液的 滲透壓，能幫助診斷干眼；（6）印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼患者可出現(xiàn)表 面損害的征象，如結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，核漿比增大，鱗狀上皮化 生，角膜上皮結(jié)膜化等；（7）瞼板腺成像檢查：通過紅外線瞼板腺觀 察儀可透視瞼板腺的形態(tài)， 觀察瞼板腺有無缺失， 是觀察瞼板腺形態(tài) 學(xué)改變的客觀檢查方法；（8）其他：包括淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣 變?cè)囼?yàn)、淚腺或口唇粘膜活檢、淚液溶菌酶測(cè)定，前節(jié)檢查和血清學(xué) 檢查等。5. 干眼臨床檢查順序：病史詢問T癥狀詢問T裂隙燈顯微鏡檢查77熒光素染色7淚液分泌試驗(yàn)7瞼板腺形態(tài)和功

11、能檢查7其他所需輔助檢查。二）干眼的診斷干眼的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容： （1）是否干眼；（2）干眼的病因 和分類診斷；（3）干眼的嚴(yán)重程度。1. 干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：干眼的診斷目前尚無國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)合其他國(guó)家級(jí)我國(guó)學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)， 角膜病學(xué)組提出目前我國(guó)的干 眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和w 5s或I試驗(yàn)（無表面麻醉）W 55可診 斷干眼；（ 2）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波 動(dòng)等主觀癥狀之一和5s 10s或55 I試驗(yàn)結(jié)果（無表面麻醉） w 10 5 時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽性可診斷干眼；2. 干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)

12、準(zhǔn)：輕度：輕度主觀癥狀，無角結(jié)膜熒光 素染色；中度：中重度主觀癥狀，有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過治療 后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯，治 療后體征不能完全消失。五、干眼的治療一）治療目標(biāo)干眼治療的目標(biāo)為環(huán)節(jié)眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。 輕度干 眼患者主要是緩解眼部癥狀， 而嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視 功能。二）治療方法1. 去除病因，治療原發(fā)?。阂鸶裳鄣牟∫蚴謴?fù)雜，如全身性 疾病、藥物、環(huán)境污染、眼局部炎癥反應(yīng)、眼瞼位置異常及年齡等， 可由單一原因或者多種原因引起。 尋找原因， 針對(duì)病因進(jìn)行治療是提 高干眼治療效果的關(guān)鍵。 如由全身疾病引起者， 應(yīng)協(xié)同相應(yīng)專

13、科共同 對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療； 與生活和工作環(huán)境有關(guān)者， 如長(zhǎng)期在空調(diào)環(huán)境內(nèi) 工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕車等，應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境；應(yīng) 及時(shí)停用長(zhǎng)期犬舍或局部應(yīng)用可引起干眼的藥物及眼部化妝品。2. 非藥物治療： （ 1 ）患者指導(dǎo)：介紹干眼的基本醫(yī)藥常識(shí)，告知治療的目標(biāo)， 講解如何正確使用滴眼液和眼膏， 對(duì)嚴(yán)重患者告知干眼 的自然病程和慢性經(jīng)過；（2 ）濕房鏡及硅膠眼罩； 通過提供密閉環(huán)境， 減少眼表面的空氣流動(dòng)及淚液的蒸發(fā)， 達(dá)到保存淚液的目的。 濕房鏡 適用于干眼伴角膜損傷者， 尤其是角膜表面有絲狀物時(shí)， 但使用時(shí)需 要保持接觸鏡的濕潤(rùn)狀態(tài)。 也可選擇高透氧的治療性角膜接觸鏡； （4） 淚

14、道栓塞：對(duì)于單純使用人工淚液難以緩解癥狀或者使用次數(shù)過頻每天 4 次以上）的干眼患者可考慮淚道栓塞， 可以根據(jù)阻塞部位和 醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇栓子的類型； （5 ）物理療法：對(duì)干瞼板腺功能障礙患 者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩； （6 ）心理干預(yù)：對(duì)出現(xiàn)心理 問題的干眼患者進(jìn)行積極溝通疏導(dǎo)， 必要時(shí)與心理專科協(xié)助進(jìn)行心理預(yù)治療。3. 藥物治療：（1）人工淚液：人工淚液為治療干眼的一線用藥， 潤(rùn)滑眼表面是人工淚液的最主要功能，同時(shí)它可以補(bǔ)充缺少的淚液， 稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)， 降低淚液滲透壓并減少高滲透壓引起 的眼表面反應(yīng)，一些人工淚液中含有的特殊添加成分可有其相應(yīng)療 效。對(duì)于干眼的疑似病例

15、，可以實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用一輔助診斷。人工淚液的選擇： 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)干眼患者的類型、 程度及經(jīng)濟(jì) 條件等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。輕度干眼宜選擇粘稠度低的人工淚液； 對(duì)中重度干眼， 伴蒸發(fā)過強(qiáng)者宜選擇粘稠度高的人工淚液； 對(duì)干眼表 面炎癥較重、淚液動(dòng)力學(xué)異?；颊邇?yōu)先選用不含防腐劑或防腐劑毒性 較少的人工淚液；對(duì)干脂質(zhì)層異?；颊邞?yīng)優(yōu)先選用含脂質(zhì)類人工淚 液；此外有些人工淚液中的某些特殊成分能促進(jìn)杯狀細(xì)胞數(shù)量或角膜上皮修復(fù)，或可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，在選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮；若 須長(zhǎng)期或高頻率使用 （如每天 6 次以上） 時(shí)，應(yīng)選不含防腐劑或防腐 劑毒性較少的人工淚液。 （2）潤(rùn)滑膏劑（沿用凝膠、膏劑） ：眼用凝

16、膠、膏劑在眼表面保持時(shí)間較長(zhǎng)，但可使視力模糊，主要應(yīng)用于重度 干眼患者或在夜間應(yīng)用。（3 ）局部抗炎及棉衣抑制劑： 干眼會(huì)引起眼 表面上皮細(xì)胞的非感染性炎癥反應(yīng)。 眼表面炎癥反應(yīng)與干眼患者癥狀 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 抗炎和免疫抑制治療適用于有眼表面炎性反應(yīng) 的干眼患者。常用藥物未糖皮質(zhì)激素、 非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑?？筛鶕?jù)不同的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或者聯(lián)合使用。（a）糖皮 質(zhì)激素:用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者。 使用原則為低濃 度、短時(shí)間，一旦炎癥反應(yīng)控制即停止使用，可間斷使用，但應(yīng)注意 糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。 點(diǎn)用次數(shù)及用藥時(shí)間視干眼患者眼表面炎 癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度， 每天

17、 1-4 次，炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)及時(shí)減少用藥次數(shù) 及時(shí)間；（b）環(huán)孢素A:用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者;（C）他克莫司：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；（d ）非 甾體類抗炎藥： 用于輕中度干眼的抗炎治療。 對(duì)于有糖皮質(zhì)激素并發(fā) 癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用。 （4）自體血清: 用于重度干眼合并角 膜并發(fā)癥及常規(guī)人工淚液無效的重癥干眼患者。 （ 5）其他:包括雄激 素、促淚液分泌藥物可用于干燥綜合征的治療， 在臨床上未廣泛應(yīng)用； 重組人表皮生長(zhǎng)因子和維生素 A 棕櫚酸酯等可提高干眼患者結(jié)膜杯 狀細(xì)胞數(shù)量，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素等可用于有感染的瞼板腺功能障礙患 者。三）不同類型干眼的治療方案1. 水液缺乏型干眼：補(bǔ)充人工淚液；淚道栓塞或濕房鏡；局部非 甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑； 刺激淚液分泌藥物； 自體血清 的應(yīng)用；相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療。2.蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼： 眼瞼物理治療；濕房鏡；局部抗生素和（或） 糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏； 局部人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物； 口 服強(qiáng)力霉素或四環(huán)素。3. 黏蛋白缺乏型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚 液：淚道栓塞； 促進(jìn)黏蛋白分泌及杯狀細(xì)胞生長(zhǎng)藥物；局部非甾體激 素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；手術(shù)治療。4. 淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼： 不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工 淚液；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑