急性早幼粒細(xì)胞白血病患者合并急性腎功能衰竭的診斷與治療

1、急性早幼粒細(xì)胞白血病患者合并急性腎功能衰竭的診斷與治療【摘要】急性早幼粒細(xì)胞白血病合并急性腎衰竭是罕見的。本文總結(jié)急性早幼粒細(xì)胞白血病患者合并急性腎功能衰竭的診斷與治療經(jīng)驗。1名23歲男性患者，主訴頭暈、乏力、面色蒼白半個月少尿4天就診入院。在血液透析與藥物治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，急性腎衰竭癥狀消失，尿量增加，血肌酐與BUN由1031 mol/L，43.12 mmol/L降至正常與8.92 mmol/L。恰當(dāng)?shù)难和肝雠c藥物等綜合治療急性早幼粒細(xì)胞白血病患者合并急性腎功能衰竭能取得滿意的療效。 【關(guān)鍵詞】 急性早幼粒細(xì)胞白血病 急性腎功能衰竭 診斷 治療Abstract：Acute prom

2、yelocytic leukemia patient with acute kidney failure is rare. The diagnosis and therapy experiences of acute promyelocytic leukemia patient with acute kidney failure was summarized in the article. A 23-year-old male began to complain of swirl asthenia pallor for fifteen days and oliguria for four da

3、ys, who was brought in the hospital. After treatment of hemodialysis and drugs, the patients condition was improved apparently. The symptoms of acute kidney failure disappeared, urine quantities increased, Scr and BUN decreased from 1031mol/L and 43.12mmol/L to normal and 8.92mmol/L, respectively. A

4、ppropriate comprehensive treatment of hemodialysis and drug has a good therapeutic effect on acute promyelocytic leukemia patient with acute kidney failure.Key words：Acute promyelocytic leukemia; Acute kidney failure; Diagnosis; Therapy 急性早幼粒細(xì)胞白血病患者合并急性腎功能衰竭是罕見的，發(fā)病急劇病情危篤，需及時妥善的治療。需仔細(xì)詢問病史是否服用某些藥物，是否在

5、家是否接觸過鼠藥，運(yùn)用基本檢查，仔細(xì)查體，進(jìn)行輔助檢查，以明確診斷，排除骨髓增生異常綜合征-RA合并急性腎衰竭。本文結(jié)合臨床病例與文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診斷與治療經(jīng)驗。1 病案舉例 男，23歲，因頭暈，乏力，面色蒼白15 d，少尿4 d于20061226入院。1.1 本病例特點(diǎn)青年男性，起病急、病程短。 該患者緣于半個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白，就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院血液科，明確診斷為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”，收入院接受治療。4 d前患者在治療過程中出現(xiàn)少尿，每日150 ml左右，診斷為“急性腎功能衰竭”。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院腎病科行血液透析治療，病程中患者伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹脹，

6、飲食差等癥。 既往：健康。 查體：一般狀態(tài)欠佳，意識清楚，查體合作。體溫37.8，血壓84/47 mmHg，脈搏110次/min。貧血貌。全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大。心率110次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。 輔助檢查：血糖12.6 mmol/L。尿素氮43.12 mmol/L，肌酐1031 mol/L，血鉀4.48 mmol/L，血鈉131.3 mmol/L，血氯95.4 mmol/L，血鈣1.9 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.5 mmol/L。 綜上所述，考慮如下：急

7、性早幼粒細(xì)胞白血?。夯颊呔売诎雮€月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白，就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院血液科，明確診斷為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”，住院接受治療。結(jié)合查體及各項檢查結(jié)果考慮該診斷。急性腎功能衰竭：患者4 d前出現(xiàn)少尿，每日150 ml左右，尿素氮43.12 mmol/L，肌酐1 031 mol/L，考慮該診斷。 20061227，查房，詳細(xì)問病史、查病人、閱病歷及輔助檢查后指出：該患者為青年男性，因頭暈、乏力，面色蒼白半個月，少尿4 d入院。緣于30 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白，就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院血液科，明確診斷為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”，住院接受治療。4 d前患者治療過

8、程中出現(xiàn)少尿，每日150 ml左右，診斷為“急性腎功能衰竭”。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院腎病科行血液透析治療，收入我科。病程中患者伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹脹，飲食差等癥。 查體：一般狀態(tài)欠佳，意識清楚，體溫37.8度，血壓84/47mmHg，脈搏110次/min。貧血貌。全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大。心率110次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：7.83109/L，紅細(xì)胞：1.841012/L，血小板17109/L。腎功能：肌酐1 031 mol/L，尿素氮43.12 mmol/L，總院檢

9、查骨髓穿刺活檢結(jié)果提示為急性早幼粒細(xì)胞白血病。綜上該患者可明確急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性腎功能衰竭臨床診斷。給予糾正貧血、輸注血小板、透析對癥治療。1.2 臨床診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病，急性腎功能衰竭。1.3 診斷依據(jù)頭暈、乏力、面色蒼白半個月，少尿4天入院，緣于半個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白，就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院血液科，明確診斷為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”，住院接受治療。4 d前患者治療過程中出現(xiàn)少尿，每日150 ml左右。 查體：貧血貌。白細(xì)胞：7.83109/L，紅細(xì)胞：1.841012/L，血小板17109/L，尿素氮43.12 mmol/L，肌酐1031 mol/L，總院

10、檢查骨髓穿刺活檢結(jié)果為急性早幼粒細(xì)胞白血病。1.4 治療原則糾正貧血、輸注血小板、透析、抗感染、對癥。 需行血液透析治療,利用股靜脈插管行血液透析治療。透析液流量500 ml/min,血流量為200 ml/min1，首劑肝素15 mg,透析2 h,脫水2 kg。透析過程順利，患者無不良反應(yīng),透析后后血壓為155/80 mmHg,安返病房。 患者透析后安返病房，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.8，給予消炎痛栓外用，配合物理降溫，逐漸降至正常。24 h尿量為80ml，考慮急性腎衰竭少尿期表現(xiàn)。動態(tài)觀察?；颊呷杂蓄^暈、乏力等癥狀，查體：一般狀態(tài)欠佳，意識清楚，查體合作。體溫37.8度，血壓120/60

11、 mmHg，脈搏98次/min。貧血貌。全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大。心率98次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：9.61109/L，紅細(xì)胞：.261012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板37109/L，繼續(xù)輸注血小板。余治療不變。 患者12：00血液透析后安返病房。查房，患者仍有頭暈、乏力等癥狀。查體：體溫37.4度，力壓120/60 mmHg。貧血貌。全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)。心界不大。心率100次/min，節(jié)律規(guī)整，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：8.31109/L，

12、紅細(xì)胞：1.931012/L，血紅蛋白60 g/L，血小板74109/L，尿素氮49.22 mmol/L，肌酐1 081 mol/L，二氧化碳結(jié)合力16.5 mmol/L。患者血小板恢復(fù)較好，但紅細(xì)胞明顯低于正常，必要輸注紅細(xì)胞懸液。 患者住院23 d，病情穩(wěn)定出院，隨診。2 討論 急性白血?。╝cute leukemia，AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝脾，淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。分類法將AL分為ALL及ANLL（或急性骨髓髓系白血病acute myelogenous leukemia, AML）。AML共分8

13、型，M3（急性早幼粒細(xì)胞的白血病acute promyelocytic leukemia, APL）是骨髓中以粒細(xì)胞增多的早幼粒為主，此類細(xì)胞在NEC中30%。主要表現(xiàn)為貧血，出血，感染和浸潤等征象，這需與慢性腎衰竭的貧血出血相簽別。白血病細(xì)胞浸潤淋巴結(jié)，肝脾，骨髓，關(guān)節(jié)，眼部，口腔，皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺，心，消化道，泌尿生殖系統(tǒng)。需與白血病反應(yīng)，傳染性單核細(xì)胞增多癥，再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期，梗阻性腎病合并慢性腎功不全，漿細(xì)胞疾病，多發(fā)性骨髓病腎損害，重鏈病腎損害，淋巴瘤引起的腎損害，溶血性尿毒癥綜合征，血栓性血小板減少性紫癜腎損害等鑒別。白血病的出血

14、應(yīng)與獲得性凝血因子缺乏癥相鑒別。白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，以血液和骨髓中原始細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量發(fā)生改變，并使正常造血受到抑制為特征，屬于祖國醫(yī)學(xué)“血證”熱病、虛病、瘟病等范疇。 在AML的誘導(dǎo)緩解治療，應(yīng)注意維甲酸綜合征，多見于APL單用ATRA誘導(dǎo)過程中，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加，肌肉骨骼疼痛，呼吸窘迫，胸腔積液腹水，血壓變化急性腎衰竭甚至死亡。該患者血小板低需無肝素化血液透析。應(yīng)用0.9%鹽水100 ml+卓邁1.5 g；2/d靜點(diǎn)，防治感染。防治尿酸性腎病2，由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別化療時更易發(fā)生血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。為避免尿酸性

15、腎病應(yīng)鼓勵病人多飲水并堿化尿液。當(dāng)出現(xiàn)少尿或無尿時按急性腎衰竭處理。中藥生血飲是一種理想的能增強(qiáng)抗腫瘤療效3、緩解骨髓抑制的治療藥物。20世紀(jì)70年代早期，我國東北地區(qū)開始使用癌靈1號（含三氧化二脾）治療APC取得一定期療效。復(fù)方黃黛片4（0.25 g/片，藍(lán)色，批號020902，0.751.25 g/次，3次/d）療效與反式維甲酸相近，對初治APC有輕度的完全緩解（CCR）率和很好的耐受性。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸远囝w粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中30%；白血病腎損害多為白血病細(xì)胞的直接浸潤或代謝產(chǎn)物致腎損傷，也可通過免疫應(yīng)合，電解質(zhì)紊亂損傷腎臟，表現(xiàn)為ARF，CRF

16、，腎炎綜合征及腎病綜合征等；腎衰竭的主要表現(xiàn)是少尿及BUN、Scr升高。在急性早幼粒細(xì)胞白血病患者合并急性腎功能衰竭需要無肝素化血液透析過程中，盡量避免輸血小板，防止輸血小板后血壓降低或其他不良反應(yīng)。卓邁的藥品名稱：通用名：注射用頭孢替唑鈉；本品為頭孢替唑鈉的無菌粉末。藥理毒理：頭孢替唑納為半合成的頭孢菌素衍生物，其作用機(jī)理是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌活性。頭孢替唑鈉對下列細(xì)菌有抗菌活性：需氧革蘭氏陽性菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌。需氧革蘭氏陰性菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌。藥代動力學(xué)：本品在體內(nèi)分布廣泛，其中以腎臟最高，依次為血清、肝臟、肺、心、脾。腦脊液中也有少量分布，但腦膜炎癥時分布明顯增加。在炎性滲出液中的分布，與頭孢唑啉、頭孢噻啶和頭孢噻吩相比，頭孢替唑為最高，用藥后5 h，在滲出液中仍還有相當(dāng)量的頭孢替唑，明顯比血中濃度維持時間長。適應(yīng)癥：呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥、腹膜炎。用法用量：成人0.5