ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、表1? ?ARDStt林的診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值指標(biāo) ？?件LIL從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)起病時(shí)間口4、一一時(shí)間，< 7 d影像雙側(cè)浸潤(rùn)影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋肺水肺席呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷來(lái)完全解釋?zhuān)蝗鐭o(wú)相關(guān)1危險(xiǎn)因素，需行客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）以排除靜水壓增高型口肺水腫輕度: PEEPS CPA由5 cmHO時(shí)，200 mmHg<Pa(O/FiO2<300 mm 氧合情況#Hg;中度：PEE田 5 cm H2O時(shí)，100 mm Hg <PaO/FiO20 200 mmHg;重度：PEE田 5 cm H2O時(shí)，

2、PaO2/FiO 2< 100 mm Hg注：*胸部影像學(xué)包括胸片或 CT; #如果海拔超過(guò)1000 m, PaO/FiO2值需用公式 校正，校正后PaO/FiO2=PaFiO2X （當(dāng)?shù)卮髿鈮?760） ; 輕度ARDS&,可用 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)輸送的持續(xù)氣道正壓；CPAP持續(xù)氣道正壓；FiO2：吸入氧分?jǐn)?shù)；PEEP呼氣末正壓；1 mm Hg= kPa； 1 cm H?O= kPa柏林定義沿用了 1994年歐美ARD炙題研討會(huì)（AECC制訂的診斷ALI/ARDS 的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)7,簡(jiǎn)單易記，方便臨床應(yīng)用。粗看起來(lái)，與AECCfe準(zhǔn)改變不大，但仔細(xì)比較有以下不同。1.對(duì)“急性”的概念做出明

3、確時(shí)間規(guī)定，從已知臨床損害至符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間& 7 d。Hudson等網(wǎng)對(duì)695例危重病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥（sepsis ）和創(chuàng)傷 患者在24 h內(nèi)發(fā)生ARDS勺分別為54%口 29%在ARDSfe險(xiǎn)因素出現(xiàn)后的5 d 內(nèi)，90犯上患者發(fā)生ARDS到7 d時(shí)，所有患者均發(fā)生 ARDS這有利于ARDS 與問(wèn)質(zhì)性肺疾病的鑒別，因后者的發(fā)生常歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月，而且病因不明。2 .胸部影像學(xué)：AEC琳準(zhǔn)只提X線胸片“雙側(cè)浸潤(rùn)影”，過(guò)于籠統(tǒng)，在不 同看片者之間對(duì)同一胸片常缺乏一致的可靠解釋。有報(bào)道，即使有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家， 胸片與臨床診斷的符合率也只有 36%-71%9,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)可提高診斷符合率。柏林

4、 定義改為“雙側(cè)浸潤(rùn)影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋”，強(qiáng)調(diào)了鑒別診 斷。附注中還提到“胸部影像學(xué)包括 CT ,月部CT有許多特殊征象對(duì) ARDS勺 診斷和鑒別診斷很有意義，對(duì)ARDS嚴(yán)重肺炎、急性間質(zhì)病等的鑒別提供幫助， 在保證安全的情況下，應(yīng)提倡多進(jìn)行此項(xiàng)檢查。3 .肺水腫原因：規(guī)定要與心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷進(jìn)行鑒別；廢除以前肺 動(dòng)脈楔壓（PAOP <18 mm Hg的規(guī)定。因?yàn)槌Ｒ?guī)應(yīng)用 Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定PAOP 并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上已很少應(yīng)用。研究還顯示即使測(cè)定PAOP在測(cè)定者之間也差異較大。而且有1/31/2的ARDS/ALI患者的PAOP> 18 mm H

5、g經(jīng)常與 傳送的氣道壓和液體復(fù)蘇相關(guān)，較高的 PEEP1致PAOPM定呈假性增高10-11 o柏 林定義加上了 “如有條件，需行超聲心動(dòng)圖（EQ等客觀檢查”的內(nèi)容。EC可 床旁進(jìn)行，又無(wú)創(chuàng)傷，可評(píng)價(jià)心臟各房室大小、左心功能（如射血分?jǐn)?shù)）、有無(wú) 肺動(dòng)脈高壓，對(duì)排除靜水壓增高型肺水月中很有意義。另外，B型鈉尿肽（B-typenatlriuoetic peptide , BNP或尿鈉肽前體（pro-BNP）的顯著增加有助于心衰的診斷。中心靜脈壓（CVP進(jìn)行性增加的趨勢(shì)對(duì)液體過(guò)度負(fù)荷也頗有價(jià)值。這些檢查對(duì)危重患者的心功能評(píng)價(jià)也是很有意義的。4 .柏林定義最重要的特征是基于氧合情況 （PaO/FiO2）

6、,將ARD的為輕度、 中度和重度（表1）。這樣分度的好處是：可更好地預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間和ARD病死率，并為選擇治療ARDS勺某些新方法，如俯臥位、高頻振蕩通氣（HFO、 體外二氧化碳去除 （ECCO）、體外月M氧合（ECMO及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用 等提供參考（圖1） 6'12-13。柏林定義草案經(jīng)過(guò)來(lái)自4個(gè)多中心、4188例患者數(shù) 據(jù)的系統(tǒng)回顧，以及來(lái)自3個(gè)單中心含有生理學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)的269例患者數(shù)據(jù)的分 析，應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的ARD9度對(duì)上述病例進(jìn)彳T系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，ARDSW死率輕度為 27%中度為32%重度為45%三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P） 5-6。經(jīng)與AEC 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，新

7、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè) ARDSW死率具有更高的有效性，故 獲得了歐美危重病學(xué)界的認(rèn)可，也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、更精準(zhǔn)定義其他綜 合征提供了新的方式。ECMO1 CCOR1IFO俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣高 PEEP神經(jīng)肌肉阻斷劑增加損傷產(chǎn)量程度i: Sards30025020015010050Hg)圖1?根據(jù)柏林定義判斷的ARDS重程度、可供選擇的治療方法 、對(duì)ARD耳白林定義的探討1 .柏林定義是否降低了 ARDS勺診斷門(mén)檻：嚴(yán)重而且不易糾正的低氧血癥是 ARDS勺重要特征，歷來(lái) ARDSi斷標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)氧合指標(biāo)有嚴(yán)格規(guī)定網(wǎng)，從1976年 Bone至 1989 年 Cryer,標(biāo)準(zhǔn)均規(guī)定 PaO/FiO 2<

8、; 140150 mnHg= 1988 年 Murray 等14用“肺損傷評(píng)分系統(tǒng)" （lung injury score system, LISS）判斷肺損傷嚴(yán) 重程度。LISS評(píng)分系統(tǒng)從X線胸片、低氧血癥（PaO/FiO 2）、PEEPffi順應(yīng)性四 方面來(lái)評(píng)分，各評(píng)分總數(shù)除以評(píng)分項(xiàng)目，分為輕至中度肺損傷，>分為ARDS按此標(biāo)準(zhǔn)推算，必須 PEEP> 10 cmHQ PaO/FiO 2<200 mnHg,而且還要順應(yīng)性、 X線胸片肺泡實(shí)變達(dá)標(biāo)才能診斷 ARDSAECCB準(zhǔn)繼承了 LISS的早期是急性肺損 傷，疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段為 ARDS勺概念，以便于連續(xù)評(píng)估疾

9、病發(fā)展過(guò)程。柏林 定義也以低氧血癥嚴(yán)重程度作為區(qū)別輕度和重度ARDS勺唯一標(biāo)準(zhǔn)，但取消急性肺損傷名稱(chēng)，將 200 mm Hg PaO2/FiO 2< 300 mm HgB入 ARDSE疇?？v觀 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展史，開(kāi)始時(shí) PaO/FiO 2V 140150 mmHg,以后規(guī)定PaO/FiO 2<200 mnHg加其他指標(biāo)為ARDS弓I出肺損傷（< 300 mmHg）概念，到現(xiàn)在規(guī)定PaCb/FiO 2 < 300 mm Hg為ARDS并去掉其他附加指標(biāo)，可看出柏林定義已降低了ARDS勺診斷門(mén)檻。AECCB準(zhǔn)確診ARDS勺特異性本來(lái)就低，有研究對(duì)183例接受過(guò)機(jī)械

10、通氣的ICU患者死后尸檢，以彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage DAD 病理改變?yōu)榻饦?biāo)準(zhǔn)，比較 3種ARDSS準(zhǔn)（AECC Murray LISS和Delphi標(biāo)準(zhǔn)） 的診斷準(zhǔn)確性，其敏感性和特異性分別為：AECC, ； Murray LISS: , ; Delphi ：, i5。Murray LISS和Delphi標(biāo)準(zhǔn)的特異性明顯比 AECC®,而敏感性無(wú)顯著差 異。近年來(lái)不少專(zhuān)家呼吁修改 ARDS勺標(biāo)準(zhǔn)，希望提高其診斷準(zhǔn)確性2-4-0,而柏 林定義專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性和可比性，并將ALI并入ARD光圍。人們有理由懷疑，按柏林定義來(lái)診斷 ARDS是

11、否會(huì)將大量無(wú)DADW理改變的患者診 斷為ARDS從而增加ARDS勺發(fā)生率及治療費(fèi)用，造成在沒(méi)有提高治療水平的情 況下降低了死亡率的假象。以PaO/FiO2作為ARDSi斷和分度的最重要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須了解這一指標(biāo)受 FiO2、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺(tái)壓、 PEEP吸氣時(shí)間），以及測(cè)定的 時(shí)間等因素影響。Villar等16-17?評(píng)價(jià)了標(biāo)準(zhǔn)通氣條件下對(duì)符合 AECC勺ARDS 斷標(biāo)準(zhǔn)的170例患者，在24 h時(shí)加用10 cm H2O PEEP® FQ（30 min）后， 再用原來(lái)AEC琳準(zhǔn)判斷，只有58%勺患者仍符合ARDS這些患者的死亡率為46% 相反，32%勺患者重新分類(lèi)為 A

12、LI,死亡率為20% 10%勺患者PaO/FiO2>300 mm Hg,死亡率6%7。該研究證明，即使初始符合 AECC勺ARD聆斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其 肺損害的嚴(yán)重程度也存在很大差異，根據(jù)對(duì)初始階段通氣治療的反應(yīng)，可判斷患者肺損害的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后密切相關(guān)。Villar等17指出，柏林定義的ARDS診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)定在特殊時(shí)間段（如 ARDSF始后的24 h）和在標(biāo)準(zhǔn)的呼吸 機(jī)條件下（如10 cm H2O PEEPf0 FiO2>）,對(duì)患者的PaO/FiO 2值進(jìn)行再評(píng)價(jià)； 而以初始時(shí)還是以再評(píng)價(jià)時(shí)的 PaO/FiO2來(lái)劃分ARDS的嚴(yán)重度有很大不同，對(duì) ARDSg生率和病死率的統(tǒng)

13、計(jì)也有很大影響。Villar還對(duì)柏林定義專(zhuān)家組采用以 前的研究資料作回歸模型分析來(lái)驗(yàn)證新分度標(biāo)準(zhǔn)病死率的做法提出批評(píng)，認(rèn)為該方法學(xué)上存在諸多缺陷，如所有患者都不是為評(píng)價(jià)病死率而前瞻性納入的；未說(shuō)明在計(jì)算PaO/FiO2時(shí)FiO2和PEEP的水平；更未在 24 h后加用10 cm H2O PEEP 和FiO2時(shí)，對(duì)患者的PaO/FiO2進(jìn)行再評(píng)價(jià)；所用病例資料當(dāng)初是經(jīng)過(guò)挑選的， 有些ARDSS者因?yàn)槟挲g、并存疾病、未行有創(chuàng)性通氣等原因已經(jīng)排除在外，因 此研究不是隊(duì)列性的；4個(gè)多中心研究的患者資料是 19962000年間的，那時(shí) 機(jī)械通氣所用的潮氣量10 mL/kg ,這些對(duì)病死率的評(píng)價(jià)都會(huì)有影響

14、。因此， Villar認(rèn)為在利用回歸模型的病死率分析結(jié)果時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。2 .嚴(yán)重ARDS勺診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題：近年來(lái)已將ARDS勺臨床研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至“嚴(yán) 重ARDS。柏林定義對(duì)嚴(yán)重 ARDS勺定義是5-6：在PEE自5 cmH2O時(shí)，PaO/FiO2 <100 mnHg=柏林定義草案中原來(lái)還有影像學(xué)嚴(yán)重程度（胸片上肺泡實(shí)變?cè)?4肺野）、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性< 40 mL/cm H2O經(jīng)校正的每分鐘通氣量（MV >10 L/min）、PEE冰平（> 10 cm HQ 4項(xiàng)指標(biāo)來(lái)輔助診斷嚴(yán)重 ARDS經(jīng)過(guò)4個(gè)多 中心和3個(gè)單中心臨床研究數(shù)據(jù)共4457例患者的Meta分析結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證，

15、因 不能提高該定義病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，為簡(jiǎn)化定義而將4項(xiàng)輔助指標(biāo)從正式公布的 柏林定義中剔除。實(shí)際上這4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷ARDS重性是頗有意義的，因?yàn)楹?多因素可影響ARDS&者的氧合，如低氧血癥的加重，除ARDS（病本身以外，心 排出量的改變，永久性卵圓孔未閉（20燭者存在），某些藥物（如擴(kuò)血管藥） 等都會(huì)影響氧合。而PEEP FiO2的水平也影響PaO/FiO2,例如，即使PaC2/FiO2 相同，用 10 cm H2C 比用 5 cm H2C PEEP 或用 100%匕用 60% FiC2的 ARDS&者 的肺損傷程度嚴(yán)重18o因此，用PaC/FiC2單一指標(biāo)定義嚴(yán)重ARDST

16、局限性，用 一些其他能反映肺損傷程度的指標(biāo)來(lái)補(bǔ)充，在臨床上是很有意義的。在兒童危重病醫(yī)學(xué)中最廣泛用于定量肺損傷和低氧血癥程度的指標(biāo)是氧合指數(shù) （oxygenation index , CI）,這里 CI 不是指 Pa（2/FiC 2, CI 特別考慮到了平均 氣道壓（MAP這個(gè)影響氧合的重要因素，其計(jì)算公式：CI=MAP< 100X FiCFPaQ, 在成人或兒童的ALI/ARDG CI是與機(jī)械通氣效果及患者預(yù)后相關(guān)的。已有多個(gè) 研究顯示，與測(cè)定PaC/FiC2比較，CI是能更確切預(yù)計(jì)ALI/ARDS死亡率的指標(biāo)。 現(xiàn)不少學(xué)者將CI >30視為嚴(yán)重ARDS勺指標(biāo)？10-13。界定出

17、“嚴(yán)重ARDS ,主要的不是去預(yù)測(cè)患者（用以前常規(guī)方法治療）的 病死率，而是對(duì)應(yīng)用“挽救性治療" （rescue therapies ）的資料進(jìn)行重新分 析，或選擇適應(yīng)證患者，或?qū)δ撤N治療新方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（ RCT o 挽救性治療可分為兩大類(lèi)：通氣性和非通氣性治療策略。通氣性治療策略包括高 水平PEEP肺復(fù)張動(dòng)作、氣道壓力釋放通氣和高頻通氣等；非通氣性治療策略 包括應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、吸入血管擴(kuò)張劑、俯臥位、體外生命支持等。諸多 RCT結(jié)果顯示，這些治療雖能改善,患者氧合，但并不能降低ARDS勺總死亡率。然而，已有多個(gè)研究表明，當(dāng)我們界定出“嚴(yán)重 ARDS患者，再對(duì)這些治療方 法的RCT進(jìn)行第二次薈萃分析或Post hoc分析時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)不少“挽救性治療” 不僅顯著改善“嚴(yán)重 ARDS患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多個(gè)研究 和Post hoc分析提示，用高PEEPM,對(duì)輕-中度肺損傷患者獲益少而害處多， 對(duì)嚴(yán)重ARDS&者獲益多而害處少，這一點(diǎn)取決于肺泡的復(fù)張潛能（recruitment potential ） 10-13。又如俯臥位通氣 可降低嚴(yán)重低氧血癥（PaG/FiC