靜脈滴注不同劑量硝酸甘油對心力衰竭嬰幼兒血流動力學(xué)的影響

1、靜脈滴注不同劑量硝酸甘油對心力衰竭嬰幼兒血流動力學(xué)的影響【摘要】目的了解不同劑量硝酸甘油（NTG）對左向右分流型先天性心臟病合并心力衰竭患兒血流動力學(xué)的影響。方法連續(xù)監(jiān)測 26例患兒的心率、血壓、總外周阻力（TPR），分別于用藥前及用藥0.5、1.0、1.5、 2.5、 5.0 g /(kg.min)劑量NTG時(shí)，利用超聲心動測定左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室舒張末期容量指數(shù)（EDVI）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺動脈平均壓（PAMP）、左心室壁應(yīng)力（LVWS）等。結(jié)果患兒的心率、血壓、EF、每搏指數(shù)、心臟搏出指數(shù)等在用藥前后及不同劑量NTG間差異沒有顯著性；PCWP由用藥前（15.52.

2、3）mm Hg（1mm Hg0.133 kPa）降至用藥后（14.32.2）mm Hg， 最低降至（12.32.4）mm Hg（P0.05）；左心室壁舒張期應(yīng)力（LVWS I）由（40765）N/cm210-2 降至（35775） N/cm210-2，最低降至（32150）N/cm210-2（P0.05）；左心室壁收縮期應(yīng)力（LVWS II）由（16648）N/cm2 10-2降至（13648）N/cm210-2，最低降至（11442）N/cm210-2（P0.05）；左心室壁舒張期和收縮期平均應(yīng)力（LVWS III）由（25552）N/cm210-2降至（21852）N/cm210-2，最低

3、降至（18742） N/cm210-2（P0.05）；當(dāng)NTG劑量增至2.5 g /(kg.min)以上，出現(xiàn)TPR和PAMP下降（P0.05）。上述各項(xiàng)指標(biāo)在不同劑量NTG之間差異沒有顯著性。結(jié)論靜脈NTG對心力衰竭患兒血流動力學(xué)有改善作用，對動、靜脈血管擴(kuò)張有劑量差異性，但在血流動力學(xué)上未呈現(xiàn)出明顯的劑量依賴性?！娟P(guān)鍵詞】心臟缺損，先天性；心力衰竭，充血性；血液動力學(xué)；硝酸甘油 Effect of different dosages of nitroglycerin on hemodynamics in infants with congestive heart failure secon

4、dary to congenital heart diseaseSUN Lian，ZENG Heping， LI Wanzhen（Department of Pediatrics, First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034, China）【Abstract】ObjectiveIntravenous nitroglycerin (NTG) has been widely used in the treatment of the congestive heart failure because of its effect

5、of vasodilatation. However, less well known is hemodynamic effect of NTG in children, especially infants with heart failure. The purpose of the study was to investigate the effect of intravenous NTG on hemodynamics in infants with congestive heart failure secondary to congenital heart defects of lef

6、t-to- right shunts. MethodsTwenty six infants with the mean age of 10 months were investigated clinically. Continuous monitoring of the heart rate, blood pressure and total peripheral resistance was done. The echocardiography was used to measure the left ventricular ejection fraction, left ventricul

7、ar end diastolic volume index, pulmonary capillary wedge pressure, mean pulmonary artery pressure and left ventricular wall stress(LVWS) before the administration of NTG and at the administration with dosages of 0.5, 1.0, 1.5, 2.5 and 5.0 g/(kg.min), respectively. ResultsIntravenous NTG had no signi

8、ficant effect on the hemodynamic indexes including the heart rate, blood pressure, ejection fraction, stroke volume index, cardiac output index and left ventricular end diastolic volume index in infants with congestive heart failure. At the dosage of 0.5 g/(kg.min), the pulmonary capillary wedge pre

9、ssure decreased from (15.52.3) mm Hg before the use of NTG to (14.32.2) mm Hg after the use of NTG, and reached a minimum pressure of (12.32.4) mm Hg. After the administration of NTG, the LVWS I, II and III decreased from (40765 ) N/cm210-2, (16648) N/cm210-2, (25552) N/cm210-2 to (35775) N/cm210-2，

10、(13648) N/cm210-2 and (21852) N/cm210-2（P0.05）, respectively, and reached the minimum level of (32150) N/cm210-2，(11442) N/cm210-2，(18742) N/cm210-2 , respectively. With a higher dosage of 2.5 g/(kgmin), decreases in peripheral vascular resistance and mean pulmonary arterial pressure were evident (P

11、0.05), while the above indexes did not show any statistical difference among the different dosages. ConclusionThe congestive heart failure secondary to congenital cardiac defects of left-to-right shunts in infants was proved to be the indication of using intravenous NTG to improve hemodynamics. Ther

12、e was a different dosage selectivity between artery and venous vasodilatation, but the hemodynamic changes were independent of dosages. The dosages of 0.5 and 1.0 g/(kgmin) NTG were recommended on the purpose of decreasing the cardiac preload in the treatment of the heart failure.【Key words】Heart de

13、fects, congesnital;Heart failure, congestive;Hemodynamics;Nitroglycerin心力衰竭(簡稱心衰)常伴有血管內(nèi)皮功能紊亂，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴性血管舒張作用減弱1。研究表明，心衰時(shí)內(nèi)皮一氧化氮調(diào)節(jié)系統(tǒng)受損是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂的重要因素之一2。臨床觀察證明，硝酸甘油（NTG）對治療心衰有益，其機(jī)制在于重建和恢復(fù)血管內(nèi)皮和平滑肌受損的一氧化氮調(diào)節(jié)作用。我們應(yīng)用靜脈滴注疊加劑量的NTG，對左向右分流型先天性心臟病(簡稱先心病)合并心衰患兒的血流動力學(xué)進(jìn)行了研究，以了解靜脈滴注NTG對心衰嬰幼兒血流動力學(xué)的影響。對象及方法一、對象左向右分流型

14、先心病患兒26例，男20例，女6例；年齡3個(gè)月4歲（平均10個(gè)月）。其中室間隔缺損22例，房間隔缺損3例，心內(nèi)膜墊缺損1例。臨床表現(xiàn)為多汗、煩躁、呼吸困難、紫紺、兩肺細(xì)濕?音、心音低鈍、心率快、肝臟增大等，除外肺炎引起的心衰者。心功能NYHA分級II級11例，III級及以上15例。二、方法1. 給藥方法：除維持地高辛劑量外，檢測前24 h停用所有擴(kuò)血管藥物和其他抗心衰藥物。將NTG（北京益民制藥廠，每支5 mg/ml）與5葡萄糖注射液混合后，在輸液泵控制下靜脈輸入。起始劑量0.5 g /(kgmin)，每15 min增加0.5 g/(kgmin)。監(jiān)測血壓、心率及觀察臨床病情變化。血壓低于基礎(chǔ)

15、值的20時(shí)終止檢查3。2. 檢測方法和指標(biāo)：應(yīng)用菲利浦MD800彩色多普勒超聲心動儀進(jìn)行檢測。用藥前及每次增加劑量前均測量所有觀察指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)測3個(gè)心動周期，取平均值。檢測指標(biāo)：（1）左心室舒張末期和收縮期內(nèi)徑；（2）左心室后壁和室間隔收縮期和舒張期厚度；（3）右心室射血前期時(shí)間、射血時(shí)間及加速時(shí)間；（4）Q-C間期（心電QRS波起點(diǎn)至M型超聲心動二尖瓣關(guān)閉點(diǎn)），A2-E間期（心音第二音起始點(diǎn)至超聲心動二尖瓣開放最高點(diǎn)）；（5）每搏指數(shù)（SVI）和心排血指數(shù)（CI）；（6）左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室舒張末期容積指數(shù)（EDVI）；（7）肺動脈血流量和主動脈血流量比值（Qp/Qs）4。根據(jù)上

16、述測量指標(biāo)，計(jì)算肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺動脈平均壓（PAMP）、左心室壁應(yīng)力（LVWS）、體循環(huán)總阻力（TPR）5。3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)以s表示，各組數(shù)據(jù)間采用隨機(jī)區(qū)間方差分析、秩和檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)分析。P0.05）；低劑量NTG即可使PCWP、左心室壁舒張期應(yīng)力（LVWS I)、 左心室壁收縮期應(yīng)力（LVWS II)和左心室壁舒張期和收縮期平均應(yīng)力（LVWS III)明顯降低（P0.05）；NTG增加至2.5 g /(kgmin)，TPR比用藥前明顯下降，增加至5.0 g /(kgmin)，PAMP比用藥前明顯下降（P0.05）（表1）。三、NTG對左向右分流量和臨床病情的影響用藥前

17、 Qp/Qs 為1.70.6; 用藥量達(dá)到0.5 g/(kgmin) 時(shí)為1.60.6; 1.0 g/(kgmin)時(shí)為 1.60.7; 1.5 g/(kgmin) 時(shí)為1.80.8; 2.5 g/(kgmin)時(shí)為1.70.9; 5.0 g/(kgmin) 時(shí)為1.80.8（F=0.981 2，P0.05），即隨著NTG劑量的增加，左向右分流量略有增加，但在統(tǒng)計(jì)上差異無顯著性。用藥過程中多數(shù)患兒多汗、煩躁、呼吸急促和肺部細(xì)濕?音等癥狀和體征有明顯的緩解和減輕，無一例出現(xiàn)臨床病情加重。表1不同劑量NTG對心力衰竭患兒血流動力學(xué)的影響（n=26，s）用藥劑量g/(kgmin)心率(次/min)收

18、縮壓(mm Hg)TPR105kPa/(L*s)EF(%)SVIml/(次*m2)CIL/(min*m2)PCWP(mm Hg)PAMP(mm Hg)EDVI(ml/m2)LVWSLVWSLVWS(N/cm210-2)用藥前1281581211.30.66810973112.74.515.52.340813952407651664825552用藥0.51311681121.20.57111962812414.32.2*3961263935771*13648*21852*1.01311682101.20.57312982613413.71.9*3771294936059*12547*20848*

19、1.51281381101.10.671131053014413.42.2*3381506036389*12933*21343*2.51381378131.10.6*7881083615612.32.4*3391355032865*11442*19150*5.01351473100.90.2*77101183616612.32.4*265*1304532150*12717*18742*F值0.735 81.042 84.606 81.573 20.490 50.796 34.380 44.118 00.500 92.801 93.376 13.983 5P值0.050.050.050.050.

20、050.010.050.050.010.01注：TPR：總外周阻力；EF：左心室射血分?jǐn)?shù)；SVI：每搏指數(shù)；CI：心排血指數(shù)；PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓；PAMP：肺動脈平均壓；EDVI：左心室舒張末期容量指數(shù)；LVWSI：左心室壁舒張期應(yīng)力；LVWS：左心室壁收縮期應(yīng)力；LVWS：左心室壁舒張期和收縮期平均應(yīng)力；與用藥前比較：* P0.05 討論小兒心力衰竭是兒科常見的心血管疾病之一，尤其是出現(xiàn)在左向右分流型先心病。 心衰的表現(xiàn)之一是血管內(nèi)皮功能紊亂。目前認(rèn)為心衰引起血管內(nèi)皮功能紊亂的機(jī)制主要是內(nèi)皮依賴性一氧化氮（NO）的合成、釋放減少，滅活加速以及內(nèi)源性NO合成抑制因子增加2。心衰時(shí)，外源性

21、NO的增加在一定程度上彌補(bǔ)了內(nèi)源性NO的減少。雖然NTG作為治療心衰的藥物在臨床上使用，但其對小兒心衰血流動力學(xué)的影響了解不多。我們的研究表明，NTG對左向右分流型先心病合并心衰嬰幼兒血流動力學(xué)影響，主要是對PCWP和LVWS的影響，而對心率和血壓影響不大。用藥后PCWP的降低，說明心衰時(shí)內(nèi)源性NO對肺靜脈血管的調(diào)節(jié)減弱，但此時(shí)肺靜脈仍然保持對外源性NO的反應(yīng)性，這也是NTG治療心衰的基礎(chǔ)。NTG對LVWS的改善，可能與NTG擴(kuò)張肺血管，減少左心室回心血量以及擴(kuò)張冠狀動脈與心肌組織內(nèi)部小血管，改善心肌供血不足有關(guān)。由于本研究中沒有完全停用正性肌力藥物地高辛，因此不排除患兒血流動力學(xué)的改變是NT

22、G和地高辛協(xié)同作用的結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道小兒靜脈滴注NTG劑量范圍較大，為0.560 g/(kg.min)6。但近來有研究認(rèn)為低劑量的NTG能增加充血性心衰患者靜脈血管擴(kuò)張作用7。本組的研究顯示PCWP用藥后比用藥前有明顯的降低，但未顯示不同劑量NTG之間的差異，這提示PCWP對NTG可能沒有劑量依賴性。這表明，用NTG減輕前負(fù)荷來治療心衰時(shí)，不必選擇過大劑量，避免了耐藥性的產(chǎn)生和反射性神經(jīng)體液的變化。當(dāng)劑量增加至2.5 g/(kgmin)時(shí)，出現(xiàn)體循環(huán)阻力下降，而劑量達(dá)到5.0 g/(kg.min)時(shí)，PAMP下降，說明NTG對血管具有劑量選擇性，這種選擇性可能與NTG產(chǎn)生NO的代謝途徑不同有關(guān)8

23、。左向右分流量是影響房間隔、室間隔缺損嬰幼兒病情的重要因素，過度降低肺動脈壓力，會引起左向右分流量增加，肺血流增多，加重左心室負(fù)荷。本組的研究結(jié)果顯示0.55 g /(kg.min)的NTG劑量，對左向右分流量影響不大，可能與外周血管順應(yīng)性增加，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力同時(shí)降低有關(guān)。NTG對左向右分流量影響不大，也可能是對血流動力學(xué)指標(biāo)EDVI影響不明顯的原因之一。志謝北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科超聲心動室李源同志在超聲技術(shù)方面給予的幫助（本文編輯：滕淑英）作者單位：孫力安（100034北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科，現(xiàn)在河南省鄭州市兒童醫(yī)院，450053）曾和平（100034北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科）李萬鎮(zhèn)

24、（100034北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科）杜軍保（100034北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科）參考文獻(xiàn)1，Kiowski W, Sutsch G, Schalcher C,et al. Endothelial control of vascular tone in chronic heart failure. J Cardiovasc Pharmacol, 1998, 32 Suppl 3:67-73. 2，Drexler H, Hornig B. Endothelial dysfunction in human disease. J Mol Cell Cardiol , 1999, 31:51-60. 3，Klewer SE, Goldberg SJ, Donnerstein RL, et al. Dobutamine stress echocardiography: a sensitive indicat