彌漫性血管內(nèi)凝血詳盡

1、第一節(jié)概述彌漫性血管內(nèi)凝血(dissem in ated or diffuse in travascular coagulati on, DIC）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成為病理特征的獲得性臨床綜合征。在DIC的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，其始動(dòng)環(huán)節(jié)是由于某些促凝物質(zhì)大量入血，使機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，進(jìn)而引起機(jī)體凝血-抗凝血功能平衡紊亂。在微血管內(nèi)廣泛地形成主要由纖維蛋白（fibri n.Fbn ）和聚集血小板構(gòu)成的微血栓過(guò)程中,消耗了大量凝血因子和血小板，加上繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者岀現(xiàn)明顯的岀血、休克、器官功能障礙及貧血。DIC患者發(fā)病的嚴(yán)重程度

2、不一，有的臨床癥狀十分輕微，甚至是隱蔽”（occult ），病人體癥也不明顯，只有用比較敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查方法才能發(fā)現(xiàn)；但也可以比較嚴(yán)重，如急性DIC患者發(fā)病急、預(yù)后差，死亡率咼達(dá)50%60%第二節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機(jī)制、彌漫性血管內(nèi)凝血的病因下表為DIC的一些常見(jiàn)病因，其中感染因DIC的病因是指容易引起DIC的一些基礎(chǔ)性疾病。素引起的DIC約占DIC發(fā)生率的30% ，如細(xì)菌性敗血癥是引起急性DIC的常見(jiàn)病因；惡性腫瘤、急性早幼粒白血病發(fā)生DIC約占發(fā)生率的 20% ;外科手術(shù)及廣泛組織損傷導(dǎo)致的DIC約占15% ;另外，產(chǎn)科意外并發(fā)急性DIC 約占8%20% 。因此，在臨床上遇到存

3、在易發(fā)DIC的可能。類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、病毒性肝炎、流行性岀血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病DIC基礎(chǔ)性疾病的患者，并岀現(xiàn)了無(wú)法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋其岀血癥狀時(shí)，應(yīng)想到發(fā)生 DIC的病因分類創(chuàng)傷及手術(shù)感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等 嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等此外，在疾病過(guò)程中某些因素也能觸發(fā)凝血系統(tǒng)和促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展，例如：缺氧、酸中毒、抗原-抗體復(fù)合物、自由脂肪酸與脂類物質(zhì)以及相繼激活、觸發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等，這

4、些稱為DIC的觸發(fā)因素。DIC 的發(fā)病機(jī)制DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜。（一）、凝血系統(tǒng)的激活關(guān)于凝血系統(tǒng)活化機(jī)制， 過(guò)去一直認(rèn)為血液中存在著以刈因子激活作為始動(dòng)環(huán)節(jié)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系 統(tǒng)在血凝過(guò)程中起關(guān)鍵作用。 但近十多年來(lái)研究表明， 組織因子 （ tissue factor, TF; thromboplastin,DIC 發(fā)病機(jī)制中CD142 ）表達(dá)、釋放在凝血啟動(dòng)過(guò)程中起到十分重要的作用。因此關(guān)于組織因子在 作用，越來(lái)越受到重視。DIC 時(shí)引起凝血系統(tǒng)激活的主要機(jī)制可歸納以下四個(gè)方面：1 組織嚴(yán)重?fù)p傷臨床上嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷、外科手術(shù)、產(chǎn)科意外、病變器官組織的大量壞死、癌組織壞死或廣泛血性

5、轉(zhuǎn)移等病因，都可促使 ?TF 大量釋放 入血，導(dǎo)致 DIC 發(fā)生。（ TF 是由 263 個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白，主要存在于細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，在血管外層的平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及周細(xì)胞、星形細(xì)胞、足狀突細(xì)胞可恒定地表達(dá)TF ）。當(dāng)組織、血管受到損傷時(shí)， TF 從損傷的細(xì)胞中釋放入血，TF 含有帶負(fù)電荷的 Y-羧基谷氨酸（Y -carboxyglutamate,GLA）能與Ca2+?結(jié)合。因子叫通過(guò)Ca2+?與 TF結(jié)合形成復(fù)合物（叫a-TF ）,W a-TF使大量因子X(jué)激活（傳統(tǒng)通路,classical pathway），從而形成因子X(jué) a- V a-Ca 2+- PL復(fù)合物；也可通過(guò)因

6、子K激活（選擇通路，因子K a- W a-Ca 2+ -PL復(fù)合物。兩者繼而產(chǎn)生凝血酶原激活物，導(dǎo)致凝血酶生成。 凝血酶又可以正反饋alternative pathway）形成加速因子V、因子忸、因子K激活，從而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反應(yīng)以及血小板活化、聚集過(guò)程,在 微血管內(nèi)形成大量微血栓2 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、抗原 - 抗體復(fù)合物、持續(xù)性缺氧、酸中毒、顆?；蚰z體物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，都可以損傷 VEC ，尤其是微血管的 VEC 。 損傷的 VEC 表達(dá)、釋放大量TF 并激活凝血系統(tǒng) ，導(dǎo)致DIC的發(fā)生；損傷暴露的內(nèi)皮下膠原等組織可以直接激活因子刈或因子幻啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

7、；觸發(fā)血小板活化 ，產(chǎn)生粘附、聚集和釋放反應(yīng)，加劇微血栓形成。另外，各種炎癥性細(xì)胞釋放TNF 、 IL-1IFN 、血小板活化因子（platelet- activatingPAF） 、補(bǔ)體成分 C3a 、 C5a 和氧自由基等體液因子又加劇 達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)和加速凝血反應(yīng)過(guò)程。factorVEC 損傷和刺激 TF3 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 血小板和紅細(xì)胞損傷使存在于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的酸性磷脂暴露，從而觸發(fā) DIC 。對(duì)血小板在DIC發(fā)生機(jī)制中的作用有兩種不同的認(rèn)識(shí)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為血小板損傷可能是DIC 的結(jié)果而不是 DIC的產(chǎn)生機(jī)制 ，因?yàn)橛醒芯孔C明，乏血小板血癥的動(dòng)物仍能發(fā)生由內(nèi)毒素引起的DIC

8、 。 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為血小板在 DIC 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要的作用當(dāng)外傷等原因?qū)е?VEC 損傷，暴露出膠原后，血小板膜糖蛋白GP I b通過(guò)血管假血友病因子 Von Will-ebrand 因子（ Von Will-ebrand factorvWF）與膠原結(jié)合，產(chǎn)生 粘附 作用。同時(shí)膠原、凝血酶、 ADP 、 TXA2 、 PAF 等作為激活劑分別與粘附的血小板表面的相應(yīng)受體結(jié)合，通過(guò)GP n b/ m a復(fù)合物（aG 蛋白介導(dǎo)作用， 使血小板內(nèi)產(chǎn)生第二信使 （ cAMP 、 IP3 、 d G 等） 發(fā)揮一系列生理效應(yīng)和變化。血小板的這些變化，通過(guò)生物信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)由內(nèi)向外傳導(dǎo)，使血小板膜

9、糖蛋白n b B）激活?；罨?GP n b/ m a是血小板膜上的纖維蛋白受體，纖維蛋白原作為二聚體可與兩個(gè)相鄰的血小板膜上 GP n b/ m a結(jié)合，產(chǎn)生搭橋”作用，使血小板聚集。聚集的血小板進(jìn)一步引起結(jié)構(gòu)變化,）產(chǎn)生某種由外向內(nèi)的信號(hào)傳并表達(dá) “配體 ”誘導(dǎo)的結(jié)合部位（ iigand-indUced binding sites, LIBS導(dǎo)，引起血小板細(xì)胞骨架蛋白的再構(gòu)筑，導(dǎo)致血小板扁平和伸展等變形改變?；罨“?表面出現(xiàn)的磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂等帶負(fù)電荷磷脂（phospholipidPL ）使 各種凝血因子 在血小板磷脂表面 被濃縮、局限 ，從而 產(chǎn)生大量凝血酶原激活物，使 凝血酶

10、原被激活 。進(jìn)而形成纖維蛋白網(wǎng) ，網(wǎng)羅其他血細(xì)胞形成血凝塊。血小板有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，由于血小板中肌動(dòng)蛋白收縮，使血凝塊發(fā)生回縮，逐漸形成較堅(jiān)固血栓。 白細(xì)胞大量破壞時(shí)，可釋出大量活性較高的促凝物質(zhì)表達(dá) TF和釋放溶酶體酶）。例如，激活中性粒細(xì)胞釋放的各種細(xì)胞因子導(dǎo)致VEC和血管壁損傷；釋放的胰蛋白酶能降解和滅活因子V、因子忸、AT- m、TFPI 和 PAI 等，引起凝血 - 抗凝血平衡紊亂，造成 DIC 發(fā)生。 異型輸血、 惡性瘧疾、 輸入過(guò)量庫(kù)存血 等因素造成 紅細(xì)胞大量被破壞 時(shí)，可以 釋放出大量 ADPTF 樣作用，激活凝血系統(tǒng)。和紅細(xì)胞素 。 ADP 具有激活血小板作用，導(dǎo)致血

11、凝；紅細(xì)胞素具有4 其他激活凝血系統(tǒng)的途徑急性出血性胰腺炎時(shí)胰蛋白酶大量入血，由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，導(dǎo)致大量微血栓形成。蜂毒、蛇毒是一種外源性促凝血物質(zhì)，它們能直接激活因子X(jué)、凝血酶原或直接使纖維蛋白原fibrinogen, Fbg ）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體 （FM）某些腫瘤細(xì)胞能分泌特有的促凝血蛋白（CP ），可直接激活因子X(jué),激活凝血系統(tǒng)。二）、纖溶功能失調(diào)纖維蛋白溶解功能（纖溶功能）是人體的重要的抗凝血功能，它在清除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的 Fbn ，防止血栓形成起到重要的作用。在纖溶系統(tǒng)中， 纖溶酶原（ piasmingenPlg ）的激活分為三個(gè)途徑 外激活途徑

12、：組織型纖溶酶原活化素（ t-PA ）和尿激酶型纖溶酶原活化素（u-PA ）。t-PA是由 VEC 分泌釋放； U-PA 是由泌尿系和生殖系上皮細(xì)胞合成分泌。u-PA 主要存在于尿液中，中濃度很低。內(nèi)激活途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活物刈、n aKK 。 外源激活物途徑 ：藥物（ SK 、 UK、重組 t-PA等）對(duì)Plg的激活。Pig 在激活物激活下產(chǎn)生 Pin （ piasmin,纖維蛋白） 產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（ FgDP/FDP ）。同樣，在纖溶系統(tǒng)中存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)，纖溶酶纖溶酶 ），Pln 可水解Fbg （纖維蛋白原）Fbn原活化素抑制物（PAI ）能抑制t-PA和U-PA的活性；a2

13、-抗纖溶酶（a2-AP ）可以與Pin結(jié)合 形成纖溶酶-a2抗纖溶酶復(fù)合物（PAP），使 Pin失去活性。1 纖溶功能降低VEC 受損是 DIC 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵 。損傷的 VEC 失去了正常的抗凝功能，有利于部沉積和微血栓形成。例如VEC表面負(fù)電性降低，生成TFPI和吸附 AT- m等抗凝血物質(zhì)減少，使Fbn 在局微血管局部抗凝功能降低；同樣，受損的VEC 膜上的血栓調(diào)節(jié)蛋白（ TM ）表達(dá)減少，使其促進(jìn)蛋白C （ Protein ，PC）活化的能力降低， 也導(dǎo)致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能（簡(jiǎn)稱： 纖溶功能”受影響的 VEC 產(chǎn)生纖溶酶原活化素抑制物（ PAI-1 ）增加和分泌組織型纖溶酶原

14、活化素（ t-PA ）降低。減少，使纖溶功能降低，這均有利于 Fbn 在局部沉積和微血栓形成。另外，微血管部位的纖溶活性可能無(wú)明顯降低，但由于微血管內(nèi)凝血亢進(jìn)和大量Fbn 形成，超過(guò)了纖溶酶及時(shí)清除的能力，使得Fbn沉淀并形成微血栓。因此，微血管局部的抗凝活性降低和纖溶活性絕對(duì)或相對(duì)降低，是透明微血栓形成和保 留的又一個(gè)重要條件。2 繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)繼發(fā)性纖維蛋白溶解（繼發(fā)性纖溶）是指 在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，DIC 的一個(gè)非常重要的病理過(guò)程 ，也是急性并發(fā)揮溶解 Fbn 以及 Fbg 作用的過(guò)程 。 繼發(fā)性纖溶是DIC的重要病理特征之一。繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)可以在凝

15、血功能亢進(jìn)的同時(shí)發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進(jìn)之后呈相繼發(fā)生。其機(jī)制是： 凝血系統(tǒng)被激活時(shí)，產(chǎn)生大量的凝血酶、因子幻a 、激肽釋放酶（KK ）和由凝血酶激活的刈V、這些活化的因子都能促使Pig轉(zhuǎn)變?yōu)镻in。Pin具有降解 Fbg 、 Fbn和其他的凝血因子（補(bǔ)體、忸、X、S、n），使血液處于繼發(fā)性低凝狀態(tài)。微血管內(nèi)相對(duì)正常的 VEC 在 Fbn 、 BK等刺激下釋放 t-PA ；PK與 VEC 膜上的HMK-K 結(jié)合，在 HMK-K 作用下 PK 被轉(zhuǎn)化為 KK 。 KK 能使單鏈 u-PA轉(zhuǎn)化為高活性的雙鏈u-PA （ tcu-PA ）。 ?t-PA 和 u-PA 都能作用于 Pig 生成

16、 Pin 。 TM 是 VEC 膜上凝血酶受體之一。 與 凝血酶結(jié)合后， 降低其凝血活性，但明顯增強(qiáng)其激活 PC作用。APC通過(guò)阻止因子忸 a和因子K a組成的因子X(jué)激活物形成、阻止因子Va和因子X(jué) a組成的凝血酶原激活物的形成、阻止因子X(jué)a 與血小板的結(jié)合、以及刺激 PA 的釋放促纖溶的作用。因此，繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)在促使微血管中微血栓溶解的同時(shí)，也加劇了機(jī)體止、凝血功能的障礙而引起出血。第三節(jié) 影響彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展的因素臨床上影響 DIC 發(fā)生、發(fā)展的因素很多，比如，在同等促凝因子入血時(shí)，有的發(fā)生DIC 、有的未發(fā)生 DIC ，這表明機(jī)體的狀態(tài)對(duì) DIC 的發(fā)生起著很大的作用。、

17、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬和清除功能，可以吞噬清除血液中一定量的促凝物質(zhì)使凝血與抗凝 血之間保持動(dòng)態(tài)平衡。 單核 - 巨噬細(xì)胞可以吞噬清除 細(xì)菌內(nèi)毒素、組織細(xì)胞碎片、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因Fbg 、 Fbn子和 ADP 等促凝物質(zhì) 。另外，在凝血系統(tǒng)被激活過(guò)程中，單核 -巨噬細(xì)胞 也能對(duì)凝血酶、FM 、FDP 、 Pin 、補(bǔ)體等形成的復(fù)合物進(jìn)行吞噬、清除 。因此， 當(dāng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙 （如：長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝臟疾?。┗蛴捎谶^(guò)量吞噬 （如：細(xì)菌、內(nèi)毒素、脂質(zhì)、壞死組織）導(dǎo)致 細(xì)胞功能受封閉 時(shí)，單核 - 巨噬細(xì)胞對(duì)血液中 促凝物質(zhì)清除減少，大量促

18、凝物質(zhì)堆積，極易誘發(fā) DIC 發(fā)生。全身性 Shwartzman 反應(yīng)( generai Shwartzman reaction,GSR）是指給動(dòng)物間隔 24h 各靜脈注射一次小劑量非致死性內(nèi)毒素，則在接受第二次注射后動(dòng)物發(fā)生休克或出血傾向，即引起DIC樣的病理變化。目前認(rèn)為，GSR 的發(fā)生機(jī)制是由于第一次注射內(nèi)毒素后單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和 Fbn 而被封閉，因此第二次注射時(shí)，單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬激活的凝血因子的能力降低并無(wú)法使內(nèi)毒素滅活。內(nèi)毒素具有激活凝血因子和損傷VEC 作用，促使血小板聚集和收縮血管作用，故能引起 DIC 樣的病理變化。二、嚴(yán)重肝功能障礙肝臟合成抗凝物質(zhì)減少

19、：抗凝血物質(zhì) PC 、AT- m和 Fig是由肝臟合成的，所以慢性遷移性肝炎和肝硬化時(shí)，肝臟合成抗凝物質(zhì)減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DIC肝臟滅活活化凝血因子減少：在凝血系統(tǒng)激活過(guò)程中，活化的凝血因子Ka、因子幻a、因子X(jué) a、TAT、PAP均在肝臟內(nèi)被清除和滅活，在急性重癥肝炎、 肝硬化時(shí)滅活活化凝血因子減少,血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā) DIC急性肝壞死時(shí)可大量釋放TF 。肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子這些因素在 DIC 的發(fā)生、發(fā)展中均有一定作用。三、血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)是指在某些生理或病理?xiàng)l件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一種狀態(tài)。1 原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)

20、性高凝狀態(tài)見(jiàn)于遺傳性AT- m、PC、 PS缺乏癥和因子V結(jié)構(gòu)異常引起的PC抵抗癥。2 繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài)見(jiàn)于各種血液和非血液疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤、白血病、妊娠中毒等。妊娠期可有生理性高凝狀態(tài)，從妊娠三周開(kāi)始孕婦血液中血小板及凝血因子（i、n、v、K、X、刈等）逐漸增加，而AT- m、t-PA 、u-PA降低；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物piasminogenactivator inhibitorPAI ）增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期最明顯。當(dāng)產(chǎn)科意外引起 DIC?的機(jī)制是：羊水栓塞、胎盤早剝時(shí)，羊水具有類凝血活酶、TF 和類血小板因子作用，具有較強(qiáng)促凝作用，可以激

21、活X因子引起血凝。人工流產(chǎn)后感染、產(chǎn)后感染,這主要由于子宮內(nèi)具有凝血活性的 TF 進(jìn)入血液導(dǎo)致 DIC 。宮內(nèi)死胎， 死胎也能釋放組織因子入血啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。血液中凝血因子有隨年齡增加而逐漸增多的趨勢(shì)，高年者可出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可誘發(fā) DIC的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制為：導(dǎo)致 VEC的損傷，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，誘發(fā)發(fā)生；血液pH降低使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性減弱；促使血小板聚集性增強(qiáng)，聚 集后血小板可釋放一系列促凝因子，使血液處于高凝狀態(tài)。四、微循環(huán)障礙DIC 的DIC 形休克導(dǎo)致的嚴(yán)重微循環(huán)障礙， 微循環(huán)內(nèi)血流緩慢， 出現(xiàn)血液渦流或淤滯， 血細(xì)胞聚集， 促使 成。臨床上不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用

22、纖溶系統(tǒng)功能的抑制劑如6- 氨基已酸（ 6-aminocaproic acid, EACA）或?qū)︳然S胺（ p-aminomethyl benzoic acid, PAMBA）等，在過(guò)度抑制機(jī)體纖溶功能的情況下，一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷等事件，容易引起DIC此外， ?DIC 的發(fā)生發(fā)展還與促凝物質(zhì)進(jìn)入血液的數(shù)量、速度和途徑有關(guān)。促凝物質(zhì)進(jìn)入血液少而慢時(shí)，如機(jī)體代償功能（吞噬功能）健全，不發(fā)生或僅表現(xiàn)為癥狀不明顯的慢性型DIC ；促凝物質(zhì)入血過(guò)多過(guò)快，超過(guò)機(jī)體代償能力時(shí)，則可引起急性DIC 。另外，促凝物質(zhì)入血的途徑與微血栓形成的部位有重要的關(guān)系，靜脈系統(tǒng)入血，DIC 分布以肺為主；動(dòng)脈入血以腎為主。

23、五、纖溶系統(tǒng)功能受抑制DIC 時(shí)第四節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的主要臨床表現(xiàn)DIC 主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。急性 以前三種癥狀較為多見(jiàn)。、出血DIC 出血癥狀主要由于凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生過(guò)多造成的。（1）? 凝血物質(zhì)大量消耗 （消耗性凝血?。?：在 DIC 發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，由于大量血小板和凝血因子被消耗，并且消耗超過(guò)代償性增加，使血液中Fbg 、因子V、因子忸、因子K、因子X(jué)和血小板急劇減少，故 DIC 又稱為消耗性凝血?。?consumptive coagulopathy）。（2）? 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活 ：纖溶系統(tǒng)增強(qiáng)產(chǎn)生大量 Pln ， Pln 是一種

24、活性較強(qiáng)的蛋白酶， 除能降解 Fbg/Fbn 外， 還能水解各種凝血因子，使血液中凝血物質(zhì)急劇減少， 加劇凝血功能障礙并引起出血。（3）? 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成如X、 Y、 D、 E等片段。 FDP： Pln 水解 Fbg/Fbn 裂解出各種 FgDP 、 FDP 成分，的形成是造成血液的止、凝血功能障礙和引起DIC 出血的重要機(jī)制之一。Y 片段可與 FM形成可溶性 FM 復(fù)合物 （ SFMC ），阻止 FM 相互交聯(lián)形成可溶性纖維蛋白；片段E有抗凝血酶作用； D片段對(duì)FM交聯(lián)聚集有抑制作用； FDP抑制血小板的粘附和聚集。 DIC 時(shí)通過(guò) FgDP/FDP 各種成分產(chǎn)生強(qiáng)大的抗凝血和

25、抗血小板聚集作DIC 出血的機(jī)制之用，使機(jī)體止凝血功能明顯降低，產(chǎn)生了嚴(yán)重的出血傾向。（4） ?血管損傷 ： DIC 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，多種因素可導(dǎo)致微血管壁損傷，也是二、休克急性 DIC 常伴有休克發(fā)生；慢性、亞急性 DIC 可有休克，也可無(wú)休克。 ?DIC 與休克之間是互為因果，可以形成惡性循環(huán)。DIC引起的休克常有以下幾個(gè)特點(diǎn)：突然岀現(xiàn)或與病情不符；伴有嚴(yán)重廣泛的岀血及四肢末梢的紫紺；有多器官功能不全綜合征岀現(xiàn)；對(duì)休克的綜合治療缺乏反應(yīng), 病死率高。急性DIC引起休克的機(jī)制 有：微血栓形成，使回心血量減少；岀血可影響血容量：凝血系 統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活 產(chǎn)生大量激肽、組胺等，其具有增

26、強(qiáng)微血管通透性和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用 FDP 小片段成分 A 、C，以及各種補(bǔ)體成分均有 擴(kuò)血管或增強(qiáng)微血管通透性 的作用；心 肌毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成， 影響了心肌收縮力 ，引起心功能降低。 由于上述的因素使有效循環(huán)血量減少、 血管擴(kuò)張、回心血量降低和心輸岀量降低等,最終導(dǎo)致動(dòng)脈血壓明顯降低和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。三、多系統(tǒng)器官功能障礙DIC 時(shí)的多系統(tǒng)器官功能障礙主要原因是由于微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，阻塞微血管，引起不 同臟器不同的部位組織細(xì)胞缺血缺氧，從而發(fā)生代謝、功能障礙或缺血壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全甚至衰竭。臨床患者臟器功能障礙的范圍與程度是多樣的,輕者僅表現(xiàn)岀個(gè)別臟器部分功能異常

27、,但重者常會(huì) 同時(shí)或相繼岀現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙,形成多器官功能衰竭 (MODS ), MODS 是DIC 引起患者死亡的重要原因。例如：肺內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起肺泡- 毛細(xì)血管膜損傷,岀現(xiàn)成年人呼吸窘迫綜合征ARDS)一類急性呼吸衰竭的臨床癥狀；如腎內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為少尿、血尿和蛋白尿等；消化系統(tǒng)岀現(xiàn)DIC 可引起 惡心、嘔吐、腹瀉、消化道岀血 ；肝內(nèi)微血栓形成可引起 門靜脈高壓和肝功能障礙 ，岀現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸和其它相關(guān)癥狀；累及心臟導(dǎo)致 心肌收縮力減弱，心輸岀量降低，心臟指數(shù)減低，肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶明顯增高：累及腎上腺

28、時(shí)可引起皮質(zhì)岀血性壞死和急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，具有明顯休克癥狀和皮膚大片淤斑等體癥， 稱為 華 - 佛綜合征 ；垂體發(fā)生壞死， 可引起 席漢綜合征sheehan syndrome )；神經(jīng)系統(tǒng)病變則岀現(xiàn)神志不清、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異性癥狀。四、微血管病性溶血性貧血( microangiopathic hemolytic anemiaDIC 患者可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。其特征是：外周血涂片中可見(jiàn)一些帶刺的收縮紅細(xì)胞，可見(jiàn)新月體、盔甲形等形態(tài)各異的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞schistocyte ) 。由于裂體細(xì)胞脆性高，很容易發(fā)生溶血。DIC 時(shí)產(chǎn)生裂體細(xì)胞的機(jī)制是

29、在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)循環(huán)的RBC 流過(guò)細(xì)網(wǎng)孔時(shí)，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，在血流不斷沖擊下，使RBC 破裂，形成裂體細(xì)胞； 缺氧、酸中毒使 RBC 變形能力降低 ，此種 RBC 強(qiáng)行通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)更易受到損傷；裂體細(xì)胞和繼發(fā)性球型紅細(xì)胞增多癥因細(xì)胞面積/ 體積比變小及不易變形， 脆性明顯提高， 很易破裂發(fā)生溶血。 DIC 早期溶血較輕，不易察覺(jué)，后期在外周血中易發(fā)現(xiàn)有特殊的裂體細(xì)胞。外周血破碎紅細(xì)胞數(shù)大于 2% ，對(duì) DIC 有輔助診斷意義 。慢性 DIC 和有些亞急性 DIC 往往可以岀現(xiàn)溶血性貧血癥狀。這種 RBC 碎片并非僅見(jiàn)于 DIC ，也可見(jiàn)于惡

30、性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜等。第五節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的分期和分型DIC 的分期根據(jù) DIC 的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，典型的 DIC 病程可分為以下三期。1 高凝期2 消耗性低凝期3 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期3P 實(shí)驗(yàn)的原理】將魚精蛋白加入被檢的患者血漿后， 魚精蛋白可與血漿中 X-FM 片段內(nèi) X 結(jié)合，使 FM 與 X 片段分離，分離的 FM 能在血漿中自行聚集而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn) 。但是，當(dāng)纖溶活性過(guò)強(qiáng)時(shí)， X 片段被完全分解成小分子物質(zhì)時(shí)，X-FM 就明顯減少， 3P 試驗(yàn)反可轉(zhuǎn)陰性。DD 試驗(yàn)】纖溶酶分解 Fbg 時(shí)，產(chǎn)生的降解產(chǎn)物不含 D- 二聚體，因?yàn)椴淮嬖诶w維蛋白 D 區(qū)相互連接。同樣，纖溶酶分解可溶性 FM 時(shí)，也不存在 D- 二聚體。只有在分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維(微血栓)時(shí)，可產(chǎn)生 D- 二聚體，因?yàn)榭扇苄?FM 的兩端 D 區(qū)與其相鄰的 FM 的 D 區(qū)在 E 部位參與下，相互連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲。 DD 試驗(yàn)是通過(guò)檢測(cè)血漿中 D- 二聚體的含量， 判斷體內(nèi)血栓的存在。 ?D-二聚體是微血栓 (DIC) 形成的重要標(biāo)志物，也是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)DIC 分型1 按 DIC 發(fā)生快慢分型(1) 急性型： 常見(jiàn)于嚴(yán)重感染和休