平遙中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

1、平遙縣中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年新版）第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（我院統(tǒng)一使用藍黑墨水）第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式

2、中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線（藍色）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（備注：一處寫錯不能超過三個字，一頁修改錯字不能 超過三處）。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（上級醫(yī)務人員修改時可在被修改的內(nèi)容下方用紅筆畫線，用紅筆在旁邊修改，并注明修改時間，上級醫(yī)師簽名；修改處大于三處須重新書寫）第八條 病歷應當按照規(guī)定

3、的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（我院從2010年8月1日入院的新病歷統(tǒng)一實行）第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷, 其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等）, 應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其

4、法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職

5、業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

6、實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷的書寫內(nèi)容、要求和格式第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。（病程記錄包括：1、首次病程記錄2、日常病程記錄 3、上級醫(yī)師查房記錄 4、疑難病例討論記錄 5、交（接）班記錄 6、轉科記錄 7、階段小結 8、搶救記錄 9、有創(chuàng)診療操作記錄 10、會診記錄（含

7、會診意見）11、術前小結 12、手術安全核查記錄 、手術風險評估表13、手術清點記錄 14、術前討論記錄 15、麻醉術前訪視記錄 16、麻醉記錄 17、手術記錄 18、術后首次病程記錄 19、麻醉術后訪視記錄 20、出院記錄 21、死亡記錄 22、死亡病例討論記錄 23、病重（病危）患者護理記錄）第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者

8、出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十九條 入院記錄的內(nèi)容、要求及格式住 院 記 錄姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。主 訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括以下幾個方面：1發(fā)病情況（記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因）2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況（按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況）3

9、伴隨癥狀（記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系）4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果（記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別5發(fā)病以來一般情況（結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況）。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件

10、及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體 格 檢 查（應當按照系統(tǒng)循序進行書寫）體溫（T ） 脈搏（P ） 呼吸（R ） 血壓（BP ）兒童測體重。一般情況：望診：記錄神色、形態(tài)、色澤、舌象聞診：記錄語聲、氣息切診：記錄脈象以及其他切診內(nèi)容皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結：頭顱及五官：頸部：胸部：（胸廓、肺部、心臟、血管）腹部：（視診、觸診

11、：肝臟、脾臟、腎臟 叩診、聽診 ）直腸、肛門及外生殖器：脊柱四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：專科情況：（應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r）輔助檢查：檢查項目(檢查日期、檢查機構 ：檢查結果（要求記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號）。確定診斷： 初步診斷：中醫(yī)診斷：* 中醫(yī)診斷：* 證型：* 證型：*西醫(yī)診斷：1. * 西醫(yī)診斷：1.* 2. * 2. * 住院醫(yī)師：* 住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*年 月 日補充或修訂診斷：*住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*年 月 日第二十條：再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次

12、或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等24小時內(nèi)入出院記錄年 月 日 時患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間。主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：醫(yī)師簽名：*第二十二條：患者不足24小時死亡的，

13、可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄年 月 日 時患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間。主訴：入院情況：入院診斷：診療過程（搶救經(jīng)過）：死亡原因：死亡診斷：醫(yī)師簽名：*第二十三條：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（共23種記錄）1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)

14、容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷 、診療計劃等。首次病程記錄年 月 日 時患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間。病例特點：（應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷: 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。1、中醫(yī)辯病辯證依據(jù)及鑒別診斷：2、西醫(yī)診斷分析及鑒別診斷：3、初步診斷：中醫(yī)診斷：*證型：*西醫(yī)診斷：*診療

15、計劃：（提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。）中醫(yī)辨證施治，以*治則，擬施方：醫(yī)師簽名*2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。年 月 日 時記錄病情變化及治療經(jīng)過醫(yī)師簽名*3、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

16、。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。主治（主任）醫(yī)師查房記錄年 月 日 時記錄查房內(nèi)容住院醫(yī)師簽名：*主治（主任）醫(yī)師簽名：*4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確

17、診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。疑難病例討論記錄討論時間：年 月 日 時地 點：主持人姓名、專業(yè)技術職務：參加人姓名、專業(yè)技術職務：病歷摘要：（經(jīng)治醫(yī)師匯報）討論目的：討論意見：（從低級醫(yī)師到高級醫(yī)師）討論結果（主持人小結意見）記錄人：*5、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

18、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄年 月 日 時患者姓名、性別、年齡（階段小結加寫已住院天數(shù)）。主訴及入院日期，主要病史、查體、輔助檢查內(nèi)容記錄。入院診斷：入院后診療經(jīng)過記錄（接班記錄記主要情況）目前體檢：（接班記錄記）目前診斷：（接班記錄記）交班注意事項或接班診療計劃：醫(yī)師簽名：*6、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完

19、成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉 出（轉入） 記 錄年 月 日 時入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況，主要病史、查體、輔助檢查內(nèi)容記錄。入院診斷：診療經(jīng)過記錄（轉入記錄記主要情況）目前診斷：轉科目的及注意事項（或接班診療計劃）醫(yī)師簽名：*7、階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

20、療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。階段小結小結日期患者姓名、性別、年齡主訴及入院日期，入院情況、主要病史、查體、輔助檢查內(nèi)容記錄。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名：*8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。9、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 的

21、記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。10、會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄

22、中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄見表格。11、術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。術 前 小 結年 月 日 時患者姓名、性別、年齡、婚況、籍貫、職業(yè)。簡要病情：包括病史、體征、輔助檢查結果記錄。術前診斷：手術指征：擬行手術名稱和方式：擬行麻醉方式：術前準備：包括輔助檢查、討論、談話內(nèi)容記錄。注意事項：醫(yī)師簽名：*12、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括

23、術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。13、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。14、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥

24、、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。15、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（按表格）16、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三

25、方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（按表格）手術風險評估表（按表格）17、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（按表格）18、術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包

26、括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意事項等。術后首次病程記錄年 月 日 時病人手術主要原因及手術時間、麻醉方式、手術方式及手術簡要經(jīng)過 術中診斷：術后處理：術后注意事項：醫(yī)師簽名：*19、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。20、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時

27、內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。出 院 記 錄年 月 日 時患者姓名、性別、年齡，住院主要原因、入院日期、病情轉歸、住院天數(shù)、出院日期。病人入院時主要病情及檢查記錄。入院診斷：入院后治療過程、出院情況內(nèi)容記錄。出院診斷：出院醫(yī)囑：醫(yī)師簽名：*21、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死 亡 記 錄年 月 日 時姓名

28、、性別、年齡、民族、婚姻、籍貫、職業(yè)。本次住院主要原因、入院時間、死亡時間、住院天數(shù)。入院主要病情及體檢內(nèi)容記錄入院診斷：入院后主要治療及搶救過程記錄，死亡原因。醫(yī)師簽名：*22、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄討論時間：年 月 日 時地 點：主持人姓名、專業(yè)技術職務：參加人姓名、專業(yè)技術職務：病歷摘要：（經(jīng)治醫(yī)師匯報）討論目的：討論意見：討論結果（主持人小結意見）記錄人：23、病重

29、（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。（備注：去掉一般護理記錄內(nèi)容，保留病重（病危）患者護理記錄） 第二十四條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見

30、并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。（按表格）第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（按表格）第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、

31、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（按表格）第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。要求一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務科保存。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)