異丙酚與依托咪酯復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血糖和皮質(zhì)醇的影響

1、    異丙酚與依托咪酯復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血糖和皮質(zhì)醇的影響薛張綱繆長(zhǎng)虹朱小平倉(cāng)靜蔣豪 摘要目的和方法：120例ASA級(jí)成年病人，按照全麻誘導(dǎo)和維持用藥隨機(jī)分成依托咪酯（E組，n60）和異丙酚（P組，n60）兩組。兩組病人均硬膜外穿刺置管，E組病人誘導(dǎo)用依托咪酯0.25mgkg，維持時(shí)負(fù)荷劑量為20g.kg1.min1，維持劑量為6g.kg1.min1；P組病人誘導(dǎo)用異丙酚1.5mgkg，維持時(shí)負(fù)荷劑量為160g.kg1.min1，維持劑量為50g.kg1.min1。觀察術(shù)中心血管反應(yīng)、血漿皮質(zhì)醇和血糖的變化。結(jié)果：異丙酚和依托咪酯靜脈誘導(dǎo)后均可造成血壓下

2、降，異丙酚較為嚴(yán)重，但術(shù)中兩組病人的血壓脈率皆容易維持穩(wěn)定。兩組病人術(shù)中血糖隨著手術(shù)進(jìn)程緩慢升高，P組病人血漿皮質(zhì)醇變化與血糖相似，而E組病人術(shù)中血漿皮質(zhì)醇水平緩慢降低，直至術(shù)后24小時(shí)方恢復(fù)。結(jié)論：在硬膜外阻滯復(fù)合異丙酚靜脈全麻時(shí)，盡管手術(shù)創(chuàng)傷所致的心血管應(yīng)激反應(yīng)已經(jīng)控制，但體內(nèi)應(yīng)激激素依然保持適度增高。而依托咪酯則抑制腎上腺皮質(zhì)，致血漿皮質(zhì)醇水平下降，不適合用作長(zhǎng)期靜脈麻醉的維持。 關(guān)鍵詞異丙酚依托咪酯硬膜外阻滯全身麻醉血糖皮質(zhì)醇 The Effect of Epidural Block Conbined with Total Intravenous Anesthesia with Eto

3、midate or Propofol on the Plasma Cortisol and Glucose Levels Xue Zhanggang, Miao Changhong, Zhu Xiaoping, et al Department of Anesthesia and ICU, Zhong Shan Hospital, Shanghai Medical University,Shanghai, China AbstractObjective and Methods:120 ASA adult patients were randomly allocated into etomida

4、te group(group E,n60）and propofol group (group P,n60） according to the intravenous anesthetics used to induce and maintain the anesthesia. In group E, etomidate was given in an induction dose of 0.25mgkg over 45 seconds, followed by 20g.kg1.min1 for 15 minutes and 6g.kg1.min1 thenafter. In group P,

5、anesthesia was induced with propofol 1.5mgkg over 45 seconds, followed by 160g.kg1.min1 for 15 minutes and 50g.kg1.min1 thenafter. All patients received epidural block during the operations. Changes of plasma cortisol, glucose concentration and the cardiovascular responses were investigated perioper

6、atively. Results: The blood pressure was lowered after intravenous induction with either etomidate or propofol, particularly with propofol. The concentration of plasma glucose was elevated in both groups. The concentration of plasma cortisol was increased slightly in group P, but was gradually lower

7、ed during operation and restored to the control value in 24 hours after operation in group E. Conclusion: Although the circulatory response to surgical invasion can be controlled by propofol, the plasma cortisol with stress response is increased slightly. Etomidate inhibits the function of the adren

8、al cortex, leading to a decrease in cortisol secretion. Etomidate is not suitable for the maintain of total intravenous anesthesia during prolonged operations. Key worksPropofolEtomidateEpidural blockGeneral anesthesiaGlucoseCortisol 硬膜外阻滯加全身麻醉聯(lián)合麻醉技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸腹部手術(shù)。本文旨在研究硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻時(shí)的循環(huán)效應(yīng)和血糖、血漿皮質(zhì)醇濃度的變化

9、，比較依托咪酯和異丙酚誘導(dǎo)和維持的優(yōu)劣。 1資料與方法 11肝臟外科手術(shù)病人120例，年齡2970歲，ASA級(jí)，肝臟腫瘤大小以不超過(guò)80mm為限。術(shù)前無(wú)心血管疾病史和慢性阻塞性肺疾患史，ECG無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)高血糖及水電解質(zhì)紊亂，肝、腎功能均在正常范圍。隨機(jī)將病人分為依托咪酯（E）組或異丙酚（P）組，每組60例。 12麻醉前1小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.3mg。入手術(shù)室后開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液810mgkg，同時(shí)選T89或T910硬膜外進(jìn)行穿刺，置管4cm。平臥后待呼吸、循環(huán)參數(shù)基礎(chǔ)值測(cè)定后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5布比卡因4ml，待硬膜外阻滯作用確切后開始全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)前

10、面罩吸氧，靜注芬太尼4gkg，E組靜注依托咪酯0.25mgkg，P組靜注異丙酚1.5mgkg、琥珀膽堿2mgkg，肌松完善后插入氣管導(dǎo)管，連接Ohmeda Excel 210麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量810mlkg，呼吸頻率1012次分。麻醉用注射泵連續(xù)輸注靜脈全麻藥進(jìn)行維持。E組病人為依托咪酯20g.kg1.min1，15分鐘后改為6g.kg1.min1。P組病人輸注異丙酚160g.kg1.min1，15分鐘后改為50g.kg1.min1，兩組病人均至縫皮時(shí)終止輸注。術(shù)中用哌庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨維持肌松，并隨時(shí)追加硬膜外局麻藥。手術(shù)結(jié)束，一旦自主呼吸恢復(fù)，即靜注新斯的明3050gkg和阿托品152

11、5gkg。待分鐘通氣量達(dá)對(duì)照值80以上，呼吸頻率不小于10次分，病人意識(shí)、咳嗽、吞咽反射等均恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，所有病人術(shù)中均輸注不含糖溶液。 13麻醉前連接ECG，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈壓和心率用Datex AS3監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)。選右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺并作中心靜脈壓測(cè)定。病人穩(wěn)定數(shù)分鐘后記錄心率、動(dòng)脈壓和中心靜脈壓作為對(duì)照值，并于硬外注藥后、全麻誘導(dǎo)后、氣管插管后、切皮、術(shù)中探查以及術(shù)畢記錄上述參數(shù)變化。分別在病人入手術(shù)室后(對(duì)照值)、切皮后10分鐘和60分鐘、術(shù)畢及術(shù)后2小時(shí)和次日晨采靜脈血，測(cè)定血糖，并用放免法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇。 14所有參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

12、7;s）表示，同組病例的前后比較用隨機(jī)區(qū)組的方差分析，組間的方差用Student-New-Keuls法檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著性意義。 2結(jié)果 21兩組病人的性別、年齡、體重和硬外用藥總量見表1，統(tǒng)計(jì)上并無(wú)顯著性差別。 表1病人的一般情況 組別 男 女 年齡 (歲) 體重 （kg） 硬膜外藥量 （ml） E 50 10 49.4±7.5 65.0±10.7 20.2±4.2 P 48 12 47.8±10.0 64.7±6.8 21.7±5.3 22兩組病人麻醉和手術(shù)期間循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)見表2。兩組病人麻醉前基礎(chǔ)心率、動(dòng)脈均壓及中心靜

13、脈壓均無(wú)顯著差別。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注試驗(yàn)劑量后，脊神經(jīng)阻滯作用出現(xiàn)，但血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯改變。全麻誘導(dǎo)后，兩組病人心率、動(dòng)脈均壓與基礎(chǔ)值相比有顯著降低，尤其是P組動(dòng)脈均壓下降尤為顯著（P0.01），與E組相比有顯著差別（P0.05），而心率兩組間則無(wú)顯著差別。氣管插管后，E組于1、3分鐘時(shí)心率增快，與基礎(chǔ)值有顯著差別，以后逐漸下降；而P組插管后心率始終保持在較穩(wěn)定水平。E組插管后動(dòng)脈均壓有一過(guò)性升高，此后保持在基礎(chǔ)值水平；P組插管后動(dòng)脈均壓仍略低于基礎(chǔ)值，但無(wú)顯著性差別，而于510分鐘時(shí)動(dòng)脈均壓低于基礎(chǔ)值，并有顯著性差別。E組病人在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中心靜脈壓均無(wú)顯著變化，而P組于麻醉誘導(dǎo)后明顯下降，

14、與基礎(chǔ)值有顯著差別（P0.01），且持續(xù)至插管后5分鐘，與E組相比也有顯著差別。 表2兩組病人麻醉 氣管插管和術(shù)中HR MAP和CVP的變化（±s） 組 別 基礎(chǔ)值 硬膜外 誘導(dǎo)后 氣管插管后（min） 切皮時(shí) 探查 手術(shù)1h 手術(shù)2h 術(shù)畢 1 3 5 10 HR (次/分) E 86.0 ±13.2 84.4 ±11.9 76.8± 11.3* 97.2± 18.9* 94.5± 16.3* 90.1 ±17.3 83.3 ±12.1 77.9 ±11.5 75.2 ±9.6 77.3 &#

15、177;14.3 80.4 ±10.1 88.8 ±12.2 P 84.3 ±11.5 80.8 ±12.4 75.6± 10.0* 89.3± 16.4 84.2± 12.8 78.3 ±13.2 71.6 ±14.5* 74.4 ±16.5 78.1 ±14.6 77.3 ±12.9 78.6 ±11.3 86.7 ±11.0 MAP (kPa) E 11.0 ±1.1 10.9 ±1.3 9.4± 1.4* 12.1&#

16、177; 2.2* 11.7±2.3 11.8 ±1.6 10.1 ±1.4 10.0 ±1.6 10.2 ±1.8 11.2 ±1.7 10.9 ±1.6 11.7 ±1.7 P 11.4 ±1.4 11.4 ±1.5 8.3± 1.6* 11.1±1.8 10.1±1.9 9.6±1.8 * 9.1 ±1.6 10.2 ±1.7 10.0 ±1.6 10.6 ±1.5 11.6 ±1.3 11.5 &#

17、177;1.3 CVP (kPa) E 0.83 ±0.19 0.79 ±0.21 0.78± 1.8 0.85± 0.18 0.86±0.17 0.85 ±0.15 0.87 ±0.14 0.88 ±0.16 0.91 ±0.13 0.94 ±0.17 0.97 ±0.20 1.01 ±0.09 P 0.82 ±0.14 0.79 ±0.15 0.65± 0.11* 0.67± 0.12* 0.68± 0.11* 0.69&

18、#177; 0.13* 0.76 ±0.12 0.84 ±0.14 0.81 ±0.15 0.90 ±0.11 0.92 ±0.12 0.96 ±0.11 與基礎(chǔ)值相比，*P0.05*P0.01組間比較，P0.05P0.01NE60，NP60 23P組病人隨著手術(shù)進(jìn)程血糖和皮質(zhì)醇逐漸升高，于切皮后60分鐘直至術(shù)后2小時(shí)均升高且有顯著差別（表3，4）。E組病人血糖變化類似P組，而皮質(zhì)醇自切皮后60分鐘直至術(shù)后2小時(shí)均較基礎(chǔ)值有明顯下降，直至次日晨雖有所恢復(fù)，但與基礎(chǔ)相比仍有差別（P0.05）。 表3兩組病人術(shù)中血糖變化（mmolL） 組

19、別 基礎(chǔ)值 切皮后10min 切皮后60min 術(shù)畢 E 4.5±0.8 5.4±0.7 6.8±1.1* 7.1±1.3* P 4.6±0.7 5.5±0.8 6.8±0.7* 6.5±0.6* 與基礎(chǔ)值相比，*P0.05NE60，NP60 表4兩組病人血漿皮質(zhì)醇的變化（nmolL） 組別 基礎(chǔ)值 切皮后10min 切皮后60min 術(shù)畢 術(shù)后2h 術(shù)后次日晨 E 990.8±270.5 770.0±237.4 621.0±231.8* 477.5±204.2* 460.9

20、±220.8* 775.6±256.7 P 850.1±300.8 924.6±270.5 1015.7±278.8* 1142.6±314.6* 1214.4±334.0* 908.0±190.4 與基礎(chǔ)值相比，*P0.05*P0.01（我院正常值441.6±276nmolL）NE60，NP60 3討論 對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制是麻醉的一個(gè)重要內(nèi)容。適度的應(yīng)激反應(yīng)可拮抗侵襲對(duì)機(jī)體的傷害，過(guò)弱的應(yīng)激反應(yīng)則使機(jī)體難耐侵襲的刺激，導(dǎo)致器官功能紊亂甚至致命性后果；而過(guò)亢的應(yīng)激反應(yīng)則引起代謝能量的消耗和器官生存能力

21、的衰竭1。麻醉過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱目前仍主要是根據(jù)插管時(shí)病人心血管反應(yīng)和麻醉中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否判斷。但應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)相互影響的一種非特異性反應(yīng)，體內(nèi)過(guò)程較為復(fù)雜，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化很難分清楚是藥物對(duì)心血管的抑制還是由于對(duì)應(yīng)激反應(yīng)抑制的結(jié)果?，F(xiàn)認(rèn)為全憑靜脈麻醉和單純吸入麻醉并不能減輕圍術(shù)期應(yīng)激激素的分泌，其控制血壓的升高主要與加深麻醉所致的心肌抑制有關(guān)2。故臨床上對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的判斷除了生理變化外，常通過(guò)測(cè)定血、尿中應(yīng)激激素濃度變化予以說(shuō)明應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱。本研究E組和P組切皮后60分鐘及術(shù)畢血糖較基礎(chǔ)值明顯升高，說(shuō)明聯(lián)合麻醉時(shí)，雖然對(duì)應(yīng)激反應(yīng)在中樞及外周予以雙重抑制，但因所用藥物劑

22、量的控制，仍保持了適度的應(yīng)激反應(yīng)，這在一定程度上反映了聯(lián)合麻醉中淺全麻的深度。當(dāng)然，圍術(shù)期血糖的變化，除了反映胰島功能，與胰島素、胰高血糖素等密切相關(guān)，還受體內(nèi)兒茶酚胺、代謝及能量需要等的影響，故較復(fù)雜，不一定能真正反映應(yīng)激的程度。但本研究同時(shí)監(jiān)測(cè)的血漿皮質(zhì)醇濃度結(jié)果表明，異丙酚組麻醉后至術(shù)后次晨不同階段血皮質(zhì)醇明顯上升，也說(shuō)明了對(duì)應(yīng)激的心血管反應(yīng)雖已抑制，但適度的應(yīng)激反應(yīng)仍存在。 依托咪酯通過(guò)抑制腎上腺皮質(zhì)11-羥化酶從而抑制腎上腺皮質(zhì)功能3。而且離體試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依托咪酯在克分子濃度時(shí)即表現(xiàn)為對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制，大劑量時(shí)可抑制碳鏈酶4，5。本研究E組切皮后10分鐘至術(shù)后次日晨血漿皮質(zhì)醇濃度降低也

23、證實(shí)了這一點(diǎn)。不僅如此，Ledingham和Watt發(fā)現(xiàn)6，ICU病人用依托咪酯鎮(zhèn)靜其死亡率增加一倍。雖然有人對(duì)其研究中因同時(shí)應(yīng)用阿片類藥對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制不能排除，而對(duì)其結(jié)論提出疑議，但依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)致血漿皮質(zhì)醇水平低，從而可能影響危重病人的抗病能力似乎已經(jīng)獲得共識(shí)。然而這在臨床工作中牽涉到一個(gè)尖銳問(wèn)題，危重病人麻醉時(shí)到底用依托咪酯是利多還是弊多?因?yàn)榕R床上危重病人應(yīng)用依托咪酯，主要用其對(duì)循環(huán)功能抑制輕之突出優(yōu)點(diǎn)，而這又與依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)抑制相抵觸。但若按Alloio研究結(jié)果7，臨床上如僅用依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，68小時(shí)內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能可恢復(fù)正常。 在硬膜外阻滯復(fù)合異丙酚靜脈全麻時(shí)，盡管手術(shù)創(chuàng)傷所致的心血管反應(yīng)已經(jīng)控制，但體內(nèi)應(yīng)激激素依然保持適度增高而有利于機(jī)體抵抗外科手術(shù)的創(chuàng)傷。而依托咪酯則抑制腎上腺皮質(zhì)，致血漿皮質(zhì)醇水平下降，不適合用作長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)的靜脈麻醉維持藥物。 作者單位：上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海市(200032) 參考文獻(xiàn) 1Naito Y, Sunao T, Shingu K, et al. Responses of plasma adrenocorticotropic hormone, cortisol and cytokines during and after upper abdo