(完整版)(完整版)重慶食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書模版

1、NO 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：重慶市渝北區(qū)XXXX店申請(qǐng)日期：XXX年XX月XX日敬告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的 義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng) 材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）4. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營(yíng)者

2、名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代 碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他 組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與 營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、

3、規(guī)模大小和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打"。其中 主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目可多選。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。7. 人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書；2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 反映經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文 字說明；4. 食品安全管理制度；5. 法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員的培訓(xùn)合格證明；6. 接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；7. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當(dāng)提交食

4、品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明（包括房產(chǎn)證明復(fù)印件）。8. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的 產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng) 營(yíng)許可證的公示方法等材料；9. 申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的，還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽 訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證明復(fù)印 件；10. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方 機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；11. 在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉庫的，還應(yīng)當(dāng)提交倉庫地址、 周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合 法使用證明（

5、租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當(dāng)提交與受 托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。12. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書 以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱重慶市渝北區(qū)XXXXXX店（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或主體資格證明文件的單位名稱為準(zhǔn)）社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）9XXXXXXXXXXXX住所XXXXXXXXXX經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所重慶市渝北區(qū)XXXXXX倉庫地址重慶市渝北區(qū)XXXXXX主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)類別規(guī)模大小1. 食品銷售經(jīng)營(yíng)者：食品貿(mào)易商 商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 藥店網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營(yíng)者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：餐館經(jīng)

6、營(yíng)者：特大型大型 中型小型 微型中央廚房經(jīng)營(yíng)者集體用餐配送經(jīng)營(yíng)者3. 單位食堂：按單位性質(zhì)：學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 機(jī)關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他單位食堂按規(guī)模大?。禾卮笮?大型 中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否冋時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2. 散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3. 特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售不含肉類冷食不含植物類冷食7. 生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品

7、）8. 糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9. 自制飲品制售不含鮮榨飲品不含生鮮乳飲品不含自制配制酒制售不含自釀酒制售10. 食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）：11. 其他類食品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它職工人數(shù)（人）XX人應(yīng)體檢人數(shù)（人）XX人郵政編碼401120E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：XXXX委托代理人簽字：XX 年 XX 月 XX 日年月日備注：應(yīng)體檢人數(shù)指接觸直接入口食品工作的人員

8、數(shù)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名XXX性另yXX民族漢職務(wù)XXXX戶籍登記住址重慶市渝北區(qū)XXXXXXXX證件類型身份證證件號(hào)XXXXXXXXXXXX固定電話XXXX移動(dòng)電話XXXXXXXX法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：XXXXXX年XX月XX 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）

9、確認(rèn)。簽字（蓋章）：XXXXXX 年XX 月 XX 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）6食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位XXXXXXXX身份證XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全 管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：XXXXXXX 年XX月X

10、X 日接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族證件類型證件號(hào)工種健康證明編號(hào)健康證明 發(fā)放單位1XXXXXXX身份證XXXXXXXXXXXX廚師XXXXXXXXXXXX2XXXXXXX身份證XXXXXXXXXXXX服務(wù)員XXXXXXXXXXXX3XXXXXXX身份證XXXXXXXXXXXX服務(wù)員XXXXXXXXXXXX8食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1紫外線燈*專間餐飲服務(wù)專間必備2滅蠅燈*就餐場(chǎng)所和加工區(qū)餐飲服務(wù)3防鼠板*就餐場(chǎng)所和加工區(qū)餐飲服務(wù)4消毒柜*就餐場(chǎng)所或保潔區(qū)餐飲服務(wù)5水池子*加工區(qū)域餐飲服務(wù)6冰柜*儲(chǔ)存區(qū)域或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食

11、品銷售7冰箱*儲(chǔ)存區(qū)域或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售8保潔柜*保潔區(qū)餐飲服務(wù)9洗手臺(tái)*加工區(qū)餐飲服務(wù)10更衣室*更衣間餐飲服務(wù)11密閉垃圾桶*加工區(qū)餐飲服務(wù)12貨架*庫房或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售13貨柜*庫房或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售14電腦*營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人 （單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風(fēng)、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及