6月份異常分娩曾沿主持學(xué)習(xí)

1、異常分娩異常分娩的概念?定義-異常分娩又稱難產(chǎn)（dystocia），因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個或 一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙， 稱異常分娩。第一節(jié)產(chǎn)力異常Abno rmal Uteri ne Actio n產(chǎn)力異常的定義?在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變， 稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。產(chǎn)力異常的分類協(xié)調(diào)性（低張性）原發(fā)性r子宮收縮乏力繼發(fā)性子宮收縮力異常不協(xié)調(diào)性（高張性）r協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）子宮收縮過強(qiáng)子宮痙攣性狹窄環(huán)I不協(xié)調(diào)性L強(qiáng)直性子宮收縮協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)?子宮收縮具有正常的節(jié)

2、律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差，宮縮時宮腔內(nèi)壓可低于15mmHg 。?宮頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長，甚至停滯。?艮據(jù)發(fā)生時間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)?宮底兩角的起搏點(diǎn)不同步或起搏信號來自多處，致使宮縮失去正常的對稱性、節(jié) 律性，尤其是極性，甚至宮縮強(qiáng)度下段強(qiáng)而上段弱。?宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴(kuò)張。?宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內(nèi)壓升高。子宮收縮乏力的共性臨床表現(xiàn)潛伏期延長潛伏期超過16小時活躍期延長活躍期超過8小時活躍期停滯活躍期宮口停止擴(kuò)張達(dá)2小時以上第二產(chǎn)程延

3、長初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1 小時胎頭下降延緩宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦V1.0厘米/小時；經(jīng)產(chǎn)婦v 2.0厘米/小時胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1小時以上滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時- 正常異常(1) 潛伏期延長(2) 活躍期延長(3) 活躍期停滯(4) 第二產(chǎn)程延長?產(chǎn)婦精神疲憊、全身乏力，重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂甚至可導(dǎo)致尿痿及?胎先露部壓迫產(chǎn)道時間過長，可出現(xiàn)產(chǎn)后排尿困難及尿潴留, 糞痿等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥?產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加子宮收縮乏力對胎兒的影響?胎兒窘迫、新生兒窒息?新生兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血?吸入性肺炎等子宮收縮乏力的病因?頭盆不稱或胎位異常?

4、精神源性因素?子宮肌源性因素：-子宮畸形、子宮肌纖維過度伸展、子宮肌瘤等。子宮收縮乏力對胎兒的預(yù)防?產(chǎn)力異常常伴發(fā)產(chǎn)道及胎位異常，應(yīng)針對病因預(yù)防。?孕期準(zhǔn)備：-加強(qiáng)孕期保??；-加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常，及時診斷子宮及胎兒異常。子宮收縮乏力對胎兒的預(yù)防?軟產(chǎn)道的準(zhǔn)備：-首次孕期檢查應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無先天發(fā)育異常及后天性疾病。-判定臨產(chǎn)時應(yīng)充分評估宮頸成熟狀況。?適時終止妊娠 ：-胎兒及宮頸不成熟往往使引產(chǎn)失敗，胎兒過熟、顱骨變硬，失去變形通過產(chǎn)道能 力，均增加宮縮乏力及異常分娩的發(fā)生。Bish op宮頸成熟度評分法判定指標(biāo)評分宮口開大（cm）宮頸管消退（%）（未消退為2先露位置 氣

5、坐骨棘水平宮頸硬度宮口位置3cm)=0)00030-3硬朝后11240 50-2中居中23460 70-1, 0軟朝前3> 5> 80+ 1,+ 2協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理?首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，加強(qiáng)宮縮， 否則及時剖宮產(chǎn)。?第一產(chǎn)程：我防為主，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導(dǎo)其休息、飲食、大小便等。-寸潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，首先與假臨產(chǎn)鑒別，疑有潛伏期延長時，首選治療性休息，可用哌替啶lOOmg或嗎啡10mg肌注。-加強(qiáng)宮縮。協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理?第二產(chǎn)程：-頭盆相稱出現(xiàn)宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮；沿伴胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩，S>

6、+3者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)；則剖宮產(chǎn)分娩。?第三產(chǎn)程：-胎肩娩出后可立即將縮宮素1020u加入25%葡萄糖20ml內(nèi)靜脈注射，預(yù)防 產(chǎn)后出血 。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理?重點(diǎn)調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性?強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑-哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，產(chǎn)婦充分休息后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮； -旦對伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。 ?宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素加強(qiáng)子宮收縮方法?物理方法 (可通過神經(jīng)反射刺激催產(chǎn)素的釋放) ：- 寸排尿困難有尿潴留者實(shí)施導(dǎo)尿。-寸宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦不足3cm、經(jīng)產(chǎn)婦不足2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者用溫肥皂 水灌腸 。-舌躍期胎頭

7、已銜接而產(chǎn)程延緩時，可行人工破膜術(shù)(artificial rupture of membranes) ?藥物：縮宮素 (oxytocin) 為主催產(chǎn)素 Ferguson reflex 神經(jīng)反射通路 交感神經(jīng)腹下神經(jīng)叢與骶 2、 3、 4脊神經(jīng)間的灰交通支為連接支配子宮的植物神經(jīng) 與軀體傳入神經(jīng)的重要通路 胎先露部擴(kuò)張宮頸壓迫宮旁神經(jīng)叢， 可通過此通路 反射性引起神經(jīng)垂體催產(chǎn)素的釋放?？s宮素的使用?開始劑量：吒mU/ml濃度，8滴/分鐘開始，15分鐘內(nèi)調(diào)整到有效劑量(宮縮間歇23分鐘，持續(xù) 40 秒以上，宮腔壓力不超過 60mmHg)。?增加劑量：-若初始劑量未達(dá)有效宮縮，可間隔3040分鐘增加

8、13mU/min (縮宮素的半衰期平均為 5 分鐘，用藥后 20 40 分鐘達(dá)血漿穩(wěn)態(tài)濃度) 。-使用藥后的產(chǎn)力(即子宮收縮)在不引起子宮過強(qiáng)收縮及胎兒窘迫的情況下使宮頸 擴(kuò)張及胎先露部下降?？s宮素使用注意事項(xiàng) ?患者對縮宮素的反應(yīng)與用藥前子宮的收縮活性、敏感性、宮頸狀態(tài)及孕周有關(guān)； ?使用時一定要有訓(xùn)練有素的專人在床旁守護(hù)，及時調(diào)節(jié)進(jìn)藥速度與給藥濃度，密 切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化；?有明顯產(chǎn)道梗阻或伴瘢痕子宮者亦不宜應(yīng)用。 協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ?子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強(qiáng)。?產(chǎn)道無梗阻時，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程V 3小時為急產(chǎn)(precipitate de

9、livery)。 ?若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán) (pathologic retraction ring) 或子宮破裂 (rupture of uterus) 。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ?子宮痙攣性狹窄環(huán) (constriction ring of uterus) ：-子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置 不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆；-第三產(chǎn)程常造成胎盤嵌頓(placental incarceration)b?強(qiáng)直性子宮收縮 (tetanic contraction of uterus) ：-子宮收縮失去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)

10、道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù) 環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。子宮下段及生理與病理縮復(fù)環(huán)的形成子宮下段形成與生理及病理縮復(fù)環(huán)的關(guān)系 ?子宮由宮體和宮頸組成，臨產(chǎn)后宮體又由能主動縮復(fù)收縮的子宮上段和被動擴(kuò)張 的子宮下段組成。?子宮下段來源于非孕子宮的峽部，位于解剖學(xué)內(nèi)口與組織學(xué)內(nèi)口之間。 子宮下段形成與生理及病理縮復(fù)環(huán)的關(guān)系?足月妊娠時宮壁厚約1.0cm左右，臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復(fù)收縮，宮壁逐漸增厚， 而子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內(nèi)凸隆嵴，此隆嵴即為生 理縮復(fù)環(huán) (physiologic retraction ring) 。?當(dāng)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強(qiáng)時， 生理縮復(fù)環(huán)上移， 子宮下段即將

11、破裂， 在產(chǎn)婦腹部形成 葫蘆形凹陷輪廓時，將此征象稱為病理縮復(fù)環(huán) (pathologic retraction ring) 。 子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮下段攣縮環(huán) 嵌頓胎兒頸部及下肢阻礙產(chǎn)程進(jìn)展 子宮收縮過強(qiáng)對產(chǎn)婦的影響?急產(chǎn)增加軟產(chǎn)道裂傷 (laceration of birth canal) 風(fēng)險； ?宮縮過強(qiáng)使宮內(nèi)壓力增高，有發(fā)生羊水栓塞(amnionic fluid embolism) 的危險；?子宮痙攣性狹窄環(huán)可使產(chǎn)程停滯、胎盤嵌頓，增加產(chǎn)后出血、感染及手術(shù)產(chǎn)的機(jī) 會。子宮收縮過強(qiáng)對胎兒的影響 ?急產(chǎn)及強(qiáng)直性子宮收縮使子宮胎盤血流減少，子宮痙攣性狹窄環(huán)使產(chǎn)程延長，均 易發(fā)生胎兒窘迫及新生

12、兒窒息；?嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)及死產(chǎn) (stillbirth) 。子宮收縮過強(qiáng) 預(yù)防及處理?應(yīng)以預(yù)防為主?藥物治療：-宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶lOOmg 肌注(適用于 4 小時內(nèi)不能分娩者)，在抑制宮縮的同時密切觀察胎兒安危。 子宮收縮過強(qiáng) 預(yù)防及處理?分娩方式的選擇："若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。"若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)者，爭取時間盡早行剖 宮產(chǎn)。"若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則。第二節(jié) 產(chǎn)道異常Abnormal Birth Can

13、al產(chǎn)道異常的分類 骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 ?骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：-直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。?骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）-影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線?骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：-直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。?骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）-影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)?骨盆出口平面：-由尿生殖膈三角和肛門三角組成。?主要狹窄環(huán)節(jié)： 則骨弓角度、坐骨結(jié)節(jié)間徑及骶尾關(guān)節(jié)活動度 骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié) ?坐骨結(jié)節(jié)間徑相對固定，而出口前后徑因骶尾關(guān)節(jié)有一定活動度，若坐

14、骨結(jié)節(jié)間 徑相對狹窄，但與出口后矢狀徑之和 15cm,胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點(diǎn), 經(jīng)陰道娩出。骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關(guān)系 ?骨盆傾斜度過大影響胎頭下降時，通過指導(dǎo)產(chǎn)婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度， 同時增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經(jīng)陰道娩出。骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)女型類人猿型扁平型男型（三個平面橫徑均狹窄）（入口平面 前后徑狹窄） （中骨 盆與出口平面均狹窄）男女兩型骨盆徑線比較?女型骨盆：- 骨盆側(cè)壁直下、坐骨棘平伏等特點(diǎn)?男型骨盆：-盆側(cè)壁內(nèi)收，坐骨棘間徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度V 90°，呈漏斗型狹窄骨盆。骨產(chǎn)道異常的臨床分類及診斷標(biāo)

15、準(zhǔn) 骨產(chǎn)道異常又稱狹窄骨盆 （contracted pelvis）： ?骨盆入口平面狹窄 （contracted pelvic inlet） ?中骨盆平面狹窄 （contracted mid-pelvis） ?骨盆出口平面狹窄 （contracted pelvic outlet）?均小骨盆(generally contracted pelvis)-骨盆三個平面各徑線均比正常值小 2cm或更多，且骨盆形態(tài)正常。?畸形骨盆骨盆入口平面狹窄?以扁平型(flat pelvis)骨盆為代表，其骨盆入口平面以前后徑狹窄為主。?根據(jù)骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級：中骨盆平面狹窄?主要見于男型骨盆及類人猿

16、型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。?中骨盆平面狹窄分為3級：骨盆出口平面狹窄?常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見于男型骨盆其入口呈前窄后寬的雞心形， 骨盆入 口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡V 2橫指、恥骨弓角度< 90°，呈漏斗型骨盆(funnel shaped pelvis )。狹窄骨盆對產(chǎn)婦的影響?導(dǎo)致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長， 手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多；產(chǎn)道受壓過久，可形成尿痿或糞痿。?嚴(yán)重產(chǎn)道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。?胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機(jī)會。狹窄骨盆對胎兒的影響?發(fā)生胎膜早破、

17、臍帶脫垂(prolapse of cord)機(jī)會增多，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。?產(chǎn)程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。?產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。狹窄骨盆的診斷病史包括既往分娩史、骨外傷、佝僂病及其他骨病史全身檢查注意身高、脊柱及下肢殘疾情況腹部檢查腹型，胎頭跨恥征檢查。骨盆測量?產(chǎn)科骨盆測量(obstetrical pelvimetry)? X 線骨盆測量(radiographic pelvimetry):用 CT 骨盆測量(computedtomographicp elvimetry)?磁共振骨盆測量(magnetic resonance imagin

18、g pelvimetry)胎位及產(chǎn)程 動態(tài)監(jiān)測試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的胎位異常多與相對性骨盆狹窄有 關(guān)狹窄骨盆分娩時的處理?骨盆入口平面狹窄：-相對性狹窄 產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn) 24小時-絕對性骨盆 足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù) ?中骨盆平面狹窄-宮口開全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下， 多能自然分娩，個別情況下需手轉(zhuǎn) 胎頭陰道助產(chǎn)或伴有胎- 若宮口開全已1小時以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上， 兒窘迫征象，則應(yīng)行剖宮產(chǎn) 狹窄骨盆分娩時的處理 ?骨盆出口平面狹窄- 原則上不能陰道試產(chǎn) ?骨盆三個平面均狹窄-在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn) -胎

19、兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應(yīng)行剖宮產(chǎn) ?畸形骨盆-應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析 -凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩 軟產(chǎn)道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕） ?宮頸瘢痕影響宮頸- 產(chǎn)傷、宮頸慢性炎癥經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或切除治療， 均可使宮頸局部形成瘢痕， 擴(kuò)張。如無效應(yīng)-可靜注地西泮10mg或?qū)m旁兩側(cè)注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療， 剖宮產(chǎn)分娩。?陰道瘢痕-若瘢痕不嚴(yán)重且位置低時，可行會陰側(cè)切（epi siotomy）后陰道分娩。 -若瘢痕嚴(yán)重，尤其是曾行生殖道痿修補(bǔ)術(shù)者或瘢痕位置高時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕） ?近年初產(chǎn)婦剖

20、宮產(chǎn)率的升高使有子宮下段的手術(shù)瘢痕者增多，重復(fù)剖宮產(chǎn)相應(yīng)增 加?瘢痕子宮再孕分娩時有瘢痕破裂的危險 ?并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn) 嚅視前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后有無感染、術(shù)后再孕間隔時間、既往剖 宮產(chǎn)次數(shù)以及本次妊娠臨產(chǎn)后產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒相互適應(yīng)情況等綜合分析決定 軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）?一般情況下，若前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產(chǎn)成功率高， 但若前次術(shù)式為子宮縱切口不宜試產(chǎn)?瘢痕子宮破裂時多無子宮破裂的先兆癥狀， 僅約 10%瘢痕破裂時伴有疼痛及出血， 多為無癥狀破裂或僅在再次剖宮產(chǎn)時見前次瘢痕已分離 軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤） ?子宮肌瘤合

21、并妊娠分娩時，宮縮乏力幾率增加 2 倍?子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時，可經(jīng)陰道分娩 ?若子宮下段及宮頸肌瘤導(dǎo)致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時行肌瘤切除術(shù)。軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤） ?卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產(chǎn)程受阻。 ?一旦確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除腫瘤。軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并宮頸癌）?宮頸癌（ cervical carcinoma ）-癌腫質(zhì)硬而脆，經(jīng)陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴(kuò)散，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若為早期 浸潤癌可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行宮頸癌根治術(shù)，或術(shù)后放療。軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降） 軟產(chǎn)道異常（宮口位置朝后及前置胎盤） 第三節(jié) 胎位異常

22、Abn0rmal Presentati0n and P0siti0n胎位異常?包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常-約占足月分娩總數(shù)10%，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎 頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占 6%7%,臀先露占3%4%。 胎位異常持續(xù)性枕后、枕橫位?定義-臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或 側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位 （persistent 0cciput p0steri0r p0siti0n）。胎產(chǎn)式異常 :包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式胎先露異常 :包括頂先露、臀

23、先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露 胎方位異常 :主要有：持續(xù)性枕后 /枕橫位持續(xù)性枕后分娩機(jī)制?枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn) 450成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián) 合下時，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、 鼻、口、頦；?胎頭俯屈不良，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸， 相繼娩出額、鼻、口、頦。持續(xù)性枕橫位分娩機(jī)制?枕橫位：-多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。 持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機(jī)制）?胎頭正枕后位娩出?右枕后手法復(fù)位?至枕前位娩出?枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭高直位?定義-當(dāng)胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面前后徑上時，稱胎

24、頭高直位(sincip ital p rese ntatiorj)。胎頭咼直位(分娩機(jī)制)?高直前位：-胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后滑過骶岬， 沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分 娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn) 45°90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的 斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。?高直后位：- 胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭 高浮無法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。前不均傾位?定義-當(dāng)胎頭以枕橫位

25、入盆，前頂骨先下降時，稱前不均傾位(anterior asynelitism)。額先露?定義-當(dāng)胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過產(chǎn)道時，稱為額先露(browP rese ntati on。額先露?分娩機(jī)制-一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無法銜接而不能經(jīng)陰道分娩。-當(dāng)胎兒很小骨盆很大時，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時，可經(jīng)陰道分娩。-額先露自然轉(zhuǎn)位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時，可經(jīng)陰道分娩。面先露?定義-胎頭以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道，以顏面為先露時，稱為面先露(face Presentatior)。-以頦骨為指示點(diǎn)有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎

26、位，以頦左前、頦右后多見。面先露分娩機(jī)制(以頦右前位為例)銜接胎頭以前囟頦徑銜接于母體骨盆入口左斜徑上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎頭后仰，頦成為先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)頦部向左旋轉(zhuǎn)45o成頦前位，使前囟頦徑與中骨盆及 骨盆出口平面前后徑保持一致俯屈頦部抵達(dá)恥骨弓下，以頦為支點(diǎn)胎頭逐漸俯屈，自會 陰前緣相繼娩出胎兒的鼻、眼、額、頂、枕復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出? 頦后位不能經(jīng)陰道分娩。面先露的分娩機(jī)制臀先露6種胎?是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點(diǎn)有 方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。?分類完全臀先露 (compiete breech presentatiojn-

27、單臀先露(frank breech presentatioi)不完全臀先露 (i ncomp lete breech p rese ntation臀先露的分類臀先露的病因?胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等?胎兒活動空間因素(空間過大或過小均可導(dǎo)致臀先露)：-雙胎及多胎妊娠-羊水過多及過少"經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛或子宮畸形-臍帶過短-骨盆狹窄及盆腔腫瘤 臀先露對母兒的影響?對母體的影響-容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會；-易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。?對胎兒及新生兒的影響-臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息；"可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血

28、、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌 血腫及死產(chǎn)。臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn) 臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn) 肩先露?定義-胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。 對產(chǎn)程及母兒的影響對產(chǎn)程的影響產(chǎn)程常停滯于活躍早期對母體的影響容易發(fā)生宮縮乏力，若形成忽略性肩先露，可形 成病理性縮復(fù)環(huán)，有子宮破裂的危險對胎兒的影響增加胎兒窘迫及死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)會肩先露的處理?妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位?分娩期處理原則如下：初產(chǎn)婦足月活胎剖宮產(chǎn)術(shù)；經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎首選剖宮產(chǎn)，若胎膜已破、羊水未流盡、宮 口開大5厘 米以上，可全麻下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)， 以臀先露分娩；雙胎妊娠足月活胎第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位， 變成肩先露，立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露 分娩；伴先兆子宮破裂或子宮 破裂不論胎兒死