情緒障礙兒童的處遇

1、情緒障礙兒童的處遇國立臺北教育大學(xué) 鄭麗月壹、前言由於特殊教育法零拒絕的規(guī)定，保障了特殊兒童就學(xué)的權(quán)益。而特殊兒童的教育安置依法必須在最少限制的環(huán)境下實(shí)施，因此，目前國內(nèi)特殊兒童就讀於普通班的人數(shù)占著相當(dāng)大的比例，幾乎超過全部特殊兒童人數(shù)的七成以上。隨著融合教育的普及，特殊教育的服務(wù)型態(tài)也傾向於多元化。一般情緒與行為障礙兒童的智能是屬於正常的，但是卻往往表現(xiàn)出學(xué)業(yè)低落、學(xué)習(xí)動機(jī)缺乏、人際關(guān)係欠佳、逃學(xué)、翹家，常造成社會問題。他們在青少年階段若缺乏教育與輔導(dǎo)，將來對社會的負(fù)面影響會狠大，也可能是社會付出成本代價(jià)最高的一羣。貳、情緒與行為障礙的定義 過去五十年來情緒障礙包含了精神病、自閉癥、心理障

2、礙、恐懼癥、退縮、沮喪、焦慮、選擇性不語癥(elective mutism)、衝動、反社會行為、和病態(tài)等癥狀的總稱。其定義說明如下： 一、美國學(xué)者Bower, B.(1982)的定義 嚴(yán)重的情緒困擾是指具有下列特徵一項(xiàng)以上且持續(xù)一段長的時(shí)間和顯著程度，並影響其教育上的表現(xiàn)者:1. 無法學(xué)習(xí)又不能以智力、知覺、或健康因素加以說明者。2. 無法與同儕和教師建立或保持滿意的人際關(guān)係。3. 在正常的情況下，有不恰當(dāng)?shù)男袨榛蚯楦小?. 常表現(xiàn)不愉快的情緒或沮喪。5. 常因個(gè)人或?qū)W校的問題而感覺身體不適、疼痛或害怕。二、美國國家心理衛(wèi)生暨特殊教育聯(lián)盟之定義情緒或行為異常是指一種失能，主要在學(xué)校教育中行為或

3、情緒的反應(yīng)顯著的異於其年齡發(fā)展、文化和種族的常態(tài)，因而影響教育的成效，包括學(xué)業(yè)、社會、職業(yè)、人際交往的技巧，且這些影響： 1. 不只是對環(huán)境中壓力事件暫時(shí)性反應(yīng)； 2. 持續(xù)地出現(xiàn)在兩個(gè)不同的情境，其中至少一個(gè)與學(xué)校情境有關(guān)； 3. 在教育方案中持續(xù)有個(gè)別化教育介入，除非經(jīng)教育專業(yè)團(tuán)隊(duì)斷定，或兒童發(fā)展史顯示此種介入是無效的 (Forness & Knitzer,1992)。三、我國的定義 根據(jù)教育部（2003）身心障礙及資賦優(yōu)異兒童鑑定標(biāo)準(zhǔn)第九條所稱嚴(yán)重情緒障礙，指長期情緒或行為反應(yīng)顯著異常，嚴(yán)重影響生活適應(yīng)者;其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結(jié)果。情緒障礙之癥狀包括精神性

4、疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動癥，或有其他持續(xù)性之情緒或是行為問題者。參、出現(xiàn)率根據(jù)Bower 的定義，在美國加州大約有10%在學(xué)兒童具有情緒困擾與行為障礙。在1990年的報(bào)告中估計(jì)大約有17%至22%的青少年被認(rèn)為有情緒困擾與行為障礙，需要特別的輔導(dǎo)(National Institute of Mental Health, 1990)。合理的估計(jì)，大約有36%在學(xué)兒童具有情緒困擾與行為障礙而需要特殊教育的輔導(dǎo)。肆、情緒與行為障礙兒童的類別與輔導(dǎo)方法一、違抗與侵略行為 （一）特徵 1. 外顯行為失常：表現(xiàn)行為如過動、衝動、暴躁、固執(zhí)、需索、爭吵、嘲諷、不佳人際關(guān)係、大

5、聲喧鬧、威脅、攻擊他人、殘暴、愛現(xiàn)、吹牛、自誇、責(zé)怪他人、無禮、違抗。 2. 內(nèi)隱行為失常：表現(xiàn)行為如負(fù)面情緒、說謊、困擾、偷竊、縱火、酗酒、吸毒等。（二）侵略行為發(fā)生的因素 1. 生物學(xué)因素： （1）基因遺傳 （2）個(gè)人荷爾蒙或其他生物化學(xué)反應(yīng) （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的缺損 2. 社會學(xué)習(xí)因素 ： （1）環(huán)境：從觀察的模式中學(xué)習(xí)到侵略行為 （2）行為本身因素：有機(jī)會去做侵略性行為不良的刺激，可引發(fā)侵略為，不良刺激如身體攻擊、語言衝突、打架、計(jì)畫被阻止，缺乏正面增強(qiáng)等。 （3）個(gè)人的認(rèn)知因素：判斷敵對行動的認(rèn)知過程，如感受到自己處於不利的地位，保護(hù)自己或他人，是別人使我動手，使用非人類比擬的話

6、羞辱他人，如叫別人垃圾、豬、蠢貨。 （三）預(yù)防行為產(chǎn)生的方法1. 避免引發(fā)障礙行為的誘因。2. 改善關(guān)係：同理心、關(guān)切、瞭解、接納、尊重。3. 有效的溝通：傾聽、適當(dāng)?shù)南逻_(dá)指令。4. 訓(xùn)練良好的行為代替不良行為。（四）教育與輔導(dǎo)：功能性行為分析（functional behavioral analysis） 1. 觀察侵略性行為 （1）直接觀察紀(jì)錄 。 （2）頻率與嚴(yán)重程度 。 （3）行為發(fā)生之前的徵兆與介入方法 。 2. 探討行為發(fā)生原因（1）心理因素：引起注意、獲得事物、情緒發(fā)洩、逃避厭惡的事情、個(gè)人認(rèn)知問題。 （2）生理因素：感官滿足、健康問題、藥物影響。 （3）環(huán)境因素：環(huán)境刺激、誘因

7、、生活壓力、情境改變過大、教養(yǎng)方式不當(dāng)。 （4）溝通因素：指令下達(dá)時(shí)間、方式、技巧、語言溝通分析。 （5） 個(gè)人因素：人格傾向、個(gè)人氣質(zhì)、社會技能問題、態(tài)度問題。3. 社會學(xué)習(xí)法的介入（Social Learning Interventions） 社會學(xué)習(xí)法的介入歷程將重點(diǎn)放在早期預(yù)防攻擊行為及暴怒的擴(kuò)大。Walker等人（1995）提出侵略性行為的產(chǎn)生歷程，共分七個(gè)階段。 （1）平靜階段 兒童所表現(xiàn)出的行為是合宜且適當(dāng)?shù)?，如樂於合作、順?等。但這些合宜的行為通常被教師忽略，其實(shí)，教師的重點(diǎn)應(yīng)放在平靜期，對兒童初期好的合宜行為應(yīng)讚許。（2）導(dǎo)火線階段 由於兒童很容易因?qū)Щ鹁€的觸發(fā)而被激怒。如

8、果教師知道導(dǎo)火線為何，盡快替兒童排除此刺激即可消除攻擊及暴怒行為。（3）激躁階段 若導(dǎo)火線未排除，兒童會進(jìn)入激躁的階段。所有的行為都是無意識且難以控制的。為避免攻擊行為的產(chǎn)生與擴(kuò)大，教師可讓兒童從事其他活動，或提示兒童使用自我管理及其他能幫助他免於暴怒的策略。（4）加速期 教師若未能緩和兒童的情緒，兒童的爆發(fā)的侵略性行為將邁入加速期。此時(shí)，兒童不像前一階段好像心不在焉，而是存心挑釁，兒童想要做的就是把身邊的人都揪進(jìn)紛爭裡頭，把大家惹火，最好是吵起來。而教師最好的處理方式是不要中計(jì)，且盡力去消弭兒童的行為?？舍槍ζ谛袨榻o兒童更多的選擇，這種做法的及時(shí)與明確是很重要的。（5）高峰期 一旦把大家惹火

9、或開始吵架。兒童的行為將完全失控，此時(shí)可能需要請警察、父母到場，或讓兒童離開教室或?qū)W校。為事先準(zhǔn)備因應(yīng)措施是必要的，這可使成人在處理兒童的爆發(fā)性行為時(shí)，能盡可能的冷靜、系統(tǒng)化且有效率。並可盡快使兒童過渡到”消弱期”。若兒童時(shí)常有失控的行為發(fā)生，則教師要細(xì)查環(huán)境中的導(dǎo)源，並加以改變。（6）消弱期 兒童會出現(xiàn)不知所措、迷迷糊糊的狀態(tài)。他希望能和老師重修舊好，緩和緊張的關(guān)係。他有時(shí)候會退縮，想要自己獨(dú)處，因?yàn)樵谶@種情況他不知道怎麼樣再跟人互動。這時(shí)候他也可能會責(zé)怪別人，反正千錯(cuò)萬錯(cuò)都是別人的錯(cuò)，不是我的錯(cuò)。有時(shí)他還會否認(rèn)，覺得剛才自己沒有做錯(cuò)什麼事。這時(shí)教師就讓兒童回到例行的活動，不要談?wù)搫偛虐l(fā)生什

10、麼事或談?wù)搩和男袨?。?dāng)兒童已經(jīng)想要消弭這種敵對狀態(tài)的時(shí)候，若教師又火上加油，那麼兒童又會回到高峰期時(shí)抓狂的狀態(tài)。此時(shí)讓他個(gè)人安靜就可。（7）平復(fù)期 兒童會回到平常的狀態(tài)。這時(shí)候他們會想要自己安靜地做一些事情，教師最好給他一些工作做。如果教師沒有適時(shí)地處理，兒童還是有可能回到情緒很高張、亢奮的狀態(tài)。一般而言，教師通常比較注意第四和第五階段，而忽略了前面三個(gè)階段，根據(jù)相關(guān)研究指出，當(dāng)兒童顯現(xiàn)激動的先兆時(shí)，若能注意到此跡象並增強(qiáng)兒童合宜的行為、移除導(dǎo)火線或早期介入，就能避免兒童邁入爆發(fā)性行為的歷程。4. . 社會學(xué)習(xí)方法（1）規(guī)則清楚（2）教師的讚美（3）正面的增強(qiáng)（4）口頭的回饋（5）改變刺激（

11、6）訂立合約（7）示範(fàn)與增強(qiáng) （8）消弱（9）系統(tǒng)的社會技能訓(xùn)練（10）自我指導(dǎo)、自我控制訓(xùn)練（11）隔離（12）剝奪增強(qiáng)物 二、注意力缺陷與過動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD）（一）特徵美國精神醫(yī)學(xué)會的定義（DSM-IV, 2002）對過動癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1. 注意力缺陷/過動癥具有下列癥狀中六種行為以上，且持續(xù)六個(gè)月以上者： 1注意力缺陷 a. 對學(xué)校作業(yè)、工作或其他活動上常無法集中注意或常不小心犯錯(cuò)。 b. 無法專心於工作或遊戲活動。 c. 對他說話時(shí)，常不注意聽。 d. 常無法聽從指令完成學(xué)校作業(yè)、任務(wù)、工作（非

12、因敵對行為或無法了解的因素）。 e. 對於工作和活動缺乏組織能力。 f. 對於需要用心思考的工作，如學(xué)校功課或作業(yè)常表現(xiàn)逃避、缺乏興趣、厭惡的態(tài)度。 g. 經(jīng)常丟掉工作或活動需用的物品（如玩 具、作業(yè)簿、筆、書或工具等）。 h. 跑來跑去、爬上爬下。 i. 常因外在的刺激而易分心。 j. 常忘記每天的活動。 （2）過動癥 a. 坐著時(shí)，手腳不時(shí)搖動手或坐立不安。 b. 在教室內(nèi)常離作或需要常提醒在座位上。 c. 經(jīng)常不恰當(dāng)?shù)呐軄砼苋セ蚺郎吓老隆?d. 無法安靜的遊戲或從事休閒活動。 e. 行為如馬達(dá)隨時(shí)在轉(zhuǎn)動。 f. 說話太多或無法停止。（3）衝動 a. 他人話未說完即搶答。 b. 無法等待，

13、沒有輪流的觀念。 c. 別人談話或遊戲時(shí)，插嘴或干擾他人。 2. 一些癥狀在七歲以前出現(xiàn)。3. 某些缺陷的癥狀表現(xiàn)在兩個(gè)以上的情境。 4. 顯著的障礙必須清楚的呈現(xiàn)在社會，學(xué)業(yè)或職業(yè)功能方面。 5. 此癥狀非全面性發(fā)展障礙、精神分裂癥、精神障礙、或其他心理障礙（如情緒障礙、焦慮障礙、分裂意識障礙或人格障礙）。 （二）注意力缺陷與過動癥的相關(guān)問題 1. 學(xué)業(yè)失敗 大部分ADHD的兒童在學(xué)校常表現(xiàn)出低的學(xué)業(yè)成就和欠缺自尊心，也不會主動準(zhǔn)備功課或預(yù)習(xí)。2. 同儕的拒絕 (1) Landau和Moore的研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的攻擊、不專注於學(xué)習(xí)、干擾和學(xué)習(xí)障礙使他們受到同儕拒絕。 (2) Barkle

14、y（2005）讓ADHD兒童的父母評量其子女與同儕的關(guān)係，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有百分之八十的兒童與其同儕在共同遊戲方面有嚴(yán)重的問題，ADHD的兒童較少受到歡迎，常受到一般同儕的排斥 。3. 家庭的問題（Family problems） (1) 家庭基因遺傳可能是造成ADHD的原因。 (2) 當(dāng)青少年有攻擊行為或違抗行為出現(xiàn)時(shí)，父母會受到影嚮表現(xiàn)較激烈的情緒，可能使他們的子女更趨於攻擊性和違規(guī)。 (3) ADHD青少年與母親之間負(fù)面溝通比一般青少年高。 （三）輔導(dǎo)方法1. 行為管理的方法：利用正增強(qiáng)原理（1）正增強(qiáng)包括口頭讚美、社會性的接觸(拍肩膀、擁抱、拍手掌)、物質(zhì)增強(qiáng)、代幣、合約方式等。（2）以適當(dāng)?shù)?/p>

15、活動填補(bǔ)不當(dāng)?shù)男袨椤?. 藥物治療 (Medication) 使用藥物治療在臨床上證實(shí)大約有百分之七十的效果不錯(cuò)。興奮劑的使用，可使腦部負(fù)責(zé)抑制和持續(xù)專注功能的區(qū)域活絡(luò)。增加腦部讓行為控制的功能。 例如： （1）利他能（Ritalin） 目前國內(nèi)最常用來治療衝動過動問題孩子的藥物。藥效時(shí)間：3-8小時(shí)。 （2）迪西卷 （Dexedrine） 治療項(xiàng)目有：病態(tài)嗜眠，昏睡，發(fā)作性腫病（Narcolepsy），迷妄狀態(tài)等之覺醒劑。治療孩童極微小之腦功能失常癥候群MBD（Minimal Brain Dysfunct）藥效時(shí)間：3-8小時(shí)。 （3）Adderall 是右旋安非他命與左旋安非他命的綜合，其

16、藥效比Ritalin長，低劑量即可達(dá)到與高劑量Ritalin同樣的效果。 藥效時(shí)間：5-6小時(shí) （4）塞洛德（Cylert） 學(xué)名為匹嗎啡，不如其他興奮劑安全，必須每六個(gè)月做一次肝功能血液檢查。藥效時(shí)間：6-8小時(shí)（5）斯德瑞（Strattera） 是一種用於治療ADHD的非興奮劑類處方藥物。它能夠抑制腦內(nèi)一種稱為去甲腎上腺素的化學(xué)物質(zhì)的活動。藥效時(shí)間24小時(shí)，使用藥物的副作用，如頭痛、胃痛、失眠、食慾不振、容易被激怒、情緒不穩(wěn)定或生長遲緩等問題。大部份的副作用會在一兩個(gè)星期內(nèi)或調(diào)整藥量後自然消失。避免營養(yǎng)不良導(dǎo)致生長遲緩可在用餐後使用藥物。 3. 認(rèn)知行為的介入（1）認(rèn)知行為是結(jié)合自我指導(dǎo)和

17、問題解決的方法來增加注意力並減少衝 動性。（2）自我指導(dǎo)是一有系統(tǒng)的教學(xué)方式其方法為: a. 教師一面大聲說，並示範(fàn)工作，兒童觀察。 b. 兒童一面大聲說，一面工作。 c. 兒童一面小聲說，一面工作。 d. 兒童一面默述，一面工作。4. 分段式教學(xué)把學(xué)習(xí)活動分成數(shù)小段，使每一小段有一個(gè)學(xué)習(xí)活動。兒童在分段活動中較能集中注意力完成學(xué)習(xí)。教師要掌控兒童的活動均有目標(biāo)，使過動行為不致干擾教學(xué)。5. 合作學(xué)習(xí)利用同儕合作，同儕教學(xué)的方式協(xié)助兒童學(xué)習(xí)。6. 改變評量的方式：採多元評量的方法進(jìn)行兒童的評量。 三、情感性障礙（一）特徵情感性障礙 (mood disorders) 在精神醫(yī)學(xué)上常稱為情感性疾患

18、，是以情緒障礙為主要癥狀的精神疾病，這類障礙者的情緒變化或過於高昂(激躁)，或過於低落(憂鬱)。有時(shí)可能同時(shí)有行為、思考等變化，但這些變化都伴隨著情緒障礙而發(fā)生。診斷情感性障礙通常有下列四種以上的問題，且持續(xù)兩星期時(shí)間以上： 1. 食慾不振或顯著地增重。 2. 睡眠不安穩(wěn)。 3. 心理動作衝動或遲鈍。 4. 缺乏表現(xiàn)快樂的能力。 5. 沒有動力，感覺疲勞。 6. 感覺自己無價(jià)值、無用、自責(zé)，或極端不當(dāng)?shù)淖飷焊小?7. 欠缺思考、集中注意或果斷力。 8. 有自殺念頭或自殺企圖與威脅。（二）治療與輔導(dǎo)1. 藥物治療 抗憂鬱藥物和情緒穩(wěn)定藥物，是目前控制憂鬱癥的處方，用藥時(shí)，必須小心的監(jiān)督藥物及其副

19、作用對行為及身體的影響。隨時(shí)與醫(yī)生討論，以調(diào)整藥物，而且不可以隨意停藥。2. 認(rèn)知的治療 在1960年代，Aaron Beck和同事們發(fā)展出憂鬱癥的一套理論，稱為認(rèn)知治療的心理治療方法。認(rèn)知治療的理論認(rèn)為，人之所以會出現(xiàn)長期且頻繁的憂鬱，是因?yàn)閷ψ砸鸭笆澜绯钟信で挠^點(diǎn)，並採用會延續(xù)問題的思考及反應(yīng)模式。研究顯示憂鬱青少年傾向於： (1)對自已有負(fù)面的思考 ; (2)用負(fù)面的方式解讀自已的經(jīng)驗(yàn) ; (3)對未來有悲觀的看法。 認(rèn)知理論稱呼這些為認(rèn)知三位一體(cognitive triad)。這個(gè)理論進(jìn)一步主張，所有這些負(fù)向思考方式導(dǎo)致人形成基模(schemas)或負(fù)向自動思考的心理習(xí)慣，稱為負(fù)向歸因，若據(jù)以行動，則更加增強(qiáng)負(fù)向思考方式。認(rèn)知行為治療是一種非常主動的治療形式。病患會被要求監(jiān)督及紀(jì)