醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書表申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）：地址：類別名稱中選址請(qǐng)所有制形式核床位（牙椅）定服務(wù)對(duì)象項(xiàng)診療科目目投資總額注冊(cè)資金（資本）其他提交文件目錄：（1）(3) (4) (5) 設(shè)置單位（人）：（章）年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申清日期年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5-1填表說明1 .此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法 （暫 行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 .附表5-2 隸屬關(guān)系 在后面的括

2、號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4 .附表5-2 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5 .附表5-2 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。6 .附表5-2法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若 無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7 .附表5-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報(bào)。8 .附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9 .附表5-3只開展專

3、科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？?病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0 .附表5-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11 .附表5-4 職工總數(shù) “職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政 后勤人員數(shù)”之和。12 .附表5-4衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢 驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。13 .附表5-4 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。14 .附表5-4 其他人員 指

4、原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、特理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事 科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理 工作的人員。15 .附表5-4 康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療的人員。16 .附表5-5 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。17 .附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在 1994年9月1日以 后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。18 .附表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)19 .附表5-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放病床

5、數(shù)20 .附表5-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。22 .附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。23 .附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表5-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 全民集體私人中外合資其它中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬

6、直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4） 隸屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 村屬其它主管單位名稱服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法 定 代 表 人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地m2建筑m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房間積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬71服務(wù)方式口門診 口急診住院 家庭病床 口出診 口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯按a 診療科目 備注 01例預(yù)防保健科代碼 診療科目 備注口 02.全科醫(yī)療科 03. 03.01

7、 03.02、/0 03.03 w03.04 07.05 口 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12.05、/ 03.06 日 03.08 03.09 03.10 03.11 04.呼吸內(nèi)科專 消化內(nèi)科專 神經(jīng)內(nèi)科專 心血管內(nèi)科 血液內(nèi)科專老年病專業(yè) 其他、/ 08. 08.01 08.02 08.03、/08.0408.0508.06 09.04.0104.0204.03外科普通外科專神經(jīng)外科專燒傷科專業(yè) 整形外科專 其他09.0109.0209.0309.0409:0504.0804.09 05. 05.01 05.02口 05.03婦產(chǎn)科 婦科

8、專業(yè) 通科專 10. 11. 11.01 11.02 11.03 11.04小兒胸心外科專 小兒神經(jīng)外科專 其他兒童保健兒童生長發(fā)育專 兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專 兒童五官保健專 腦康復(fù)專業(yè)眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè)其他 12. 口腔科05.04啥業(yè)06.06.01其他橫蠲I健科專S 06.02 g 06.03 西4 06.05 亞 06.06圍產(chǎn)期保健 更年期保健 婦女心理衛(wèi) 婦女營養(yǎng)專 其他口 12.03 12.04 12.05、/012.06醺部專業(yè)口腔預(yù)防保健專 其他 07.07.03、/0 07.04亞小兒消化專小兒呼吸專 13.日 13.02 13.03 14.口

9、15.口 15.01皮膚科播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科霸瞧業(yè)附表5-3-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆澊a 診療科目代碼 診療科目備注15.0215.0315.0415.0515.0615.07口 15.08 16. 16.01澗2精神衛(wèi)生專 藥物依賴專 精神康復(fù)專 社區(qū)防治專 臨床心理專 司法精神專 其他 矗熱病 呼吸道傳染31T-32.32.0132.0232.05 32.0616.0316.04誼媒傳染力m囪賭業(yè) 專業(yè). 32.09 32.10 32.11 50.口 50.01病理科X醫(yī)學(xué)鴛編科專CT磁跳跳診、/痂神經(jīng)肌肉電圖褊翻聲”也魂 16.07 17. 18. 19. 20.Mt

10、21就 22.康復(fù)醫(yī)學(xué)動(dòng)物源性傳 |嘏病專業(yè) 結(jié)核病科 地方病科 腫瘤科急診醫(yī)學(xué)50505050505050505050505050505004050607080910業(yè) 業(yè)業(yè)專23.0123.02口 52.毒專貝職業(yè)健康監(jiān)其他運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)eSB中西醫(yī)結(jié)合科56 24就臨終關(guān)懷會(huì)醫(yī)學(xué)科特種醫(yī)學(xué) 26.業(yè)U 30.0:產(chǎn)S 3M1專業(yè)麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 臨床體 臨床微 臨床生 臨床免附表5-5儀器設(shè)備情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西醫(yī) 醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士醫(yī)生西藥人員主任四菊師副主任四菊師主管四約師西藥劑師

11、西藥劑士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù)士護(hù)理員創(chuàng)寸技 員主任技師副主任技師主管技師技 師技士口忡 員主任技師副主任技師主管技師技 師技士其W 技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其 中營養(yǎng)師其他：其他初級(jí)衛(wèi)技人員其 中中醫(yī)學(xué)徒營養(yǎng)士助產(chǎn)士其他技士XW員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)貝研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)教 授副教授講 師助 教財(cái)會(huì) 人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員康復(fù)治療人員其他人員名稱數(shù)量名稱數(shù)量1、伽馬刀10、丫 -照相機(jī)2

12、、核磁共振成像儀（MRI11、體外循環(huán)機(jī)大3全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）一型4頭部CT13、碎石機(jī)儀5鉆-60治療儀14、彩色多普勒成像儀器15、自動(dòng)生化分析儀6加速器設(shè)（10萬元以上）備7500 mA X光機(jī)16、血液透析機(jī)8800 mA X光機(jī)17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備91000 mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁平均每一門診診療 人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住 院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)口 口診病人管理案首頁管理病房醫(yī)囑管理住院病人管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)藥品管理病營應(yīng)養(yǎng)膳食管理用后勤管理科研項(xiàng)目管理財(cái)務(wù)管理人事管理其它附表5-7 提交文件、證件和上級(jí)

13、主管部門意見年 月 日 （章）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、部門簽署附表58審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批簽字:主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:簽字:附表5-9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別名稱地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地回積：m建筑回積：m診療科目:牙椅數(shù):床位數(shù):其他項(xiàng)目:核準(zhǔn)藥品種類:附表5-10 核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字：年 月 日附表#資信證明設(shè)置單位（人

14、）地 址資金總額:其 中：固定資金:萬元；流動(dòng)資金:w定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金元和流動(dòng)資金萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)主 管財(cái)務(wù) 資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí) 單位證明性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字: 年 月 日（公章）審查意見:財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見負(fù)責(zé)人簽字:年 月 日（公章）附 注 流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級(jí)主管部門的設(shè)備單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附表9醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則及廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法 規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)