醫(yī)院感染管理科工作制度

1、醫(yī)院感染管理科工作制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)安排和部署，依據(jù)國(guó)家和省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，制定醫(yī)院預(yù)防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。二、按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范實(shí)施醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及漏報(bào)率、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率控制在10以下，醫(yī)院感染漏報(bào)率1 0以內(nèi)，無(wú)菌手術(shù)切口部位感染率w 1.5%。三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100

2、，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。四、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于3 學(xué)時(shí)，考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染管理專職人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)不少于15 學(xué)時(shí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。五、經(jīng)常深入科室，對(duì)手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2 / 7六、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行

3、綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與 科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、采樣檢測(cè)，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報(bào)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等工作。八、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。九、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療廢物、污水處理工作。十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細(xì)菌分布及耐藥趨勢(shì)，為合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。十一、每月對(duì)醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行匯總分析，向主管院長(zhǎng)匯報(bào)并以醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)及醫(yī)院感染管理信息平臺(tái)的形式向各科室反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，有效預(yù)防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。科室

4、醫(yī)院感染管理小組（兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員）工作制度一、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，人員變動(dòng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)、備案。二、具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的組織實(shí)施、監(jiān)督7 / 7指導(dǎo)、檢查評(píng)價(jià)、分析總結(jié)、上報(bào)反饋。三、督促科室對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告表上報(bào)醫(yī)院感染管理科并登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)

5、生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。四、每月對(duì)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，召開專題會(huì)議分析、總結(jié)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制現(xiàn)狀，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。五、至少每季度組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法第四章要求，為加強(qiáng)我院醫(yī)院感管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織、實(shí)施醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。制定針對(duì)各級(jí)各

6、類人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。參訓(xùn)人員：各級(jí)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識(shí)和專業(yè)技術(shù)知識(shí)。各類人員必須掌握管理知識(shí)，包括：職業(yè)道德規(guī)范、-醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)：1 各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)。醫(yī)師重點(diǎn)掌握無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學(xué)、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。護(hù)士重點(diǎn)掌握

7、醫(yī)院感染與護(hù)理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)院感染的隔離技術(shù)、消毒與滅菌技術(shù)、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、空氣、物體表面、手的采樣方法、標(biāo)本的采集（留取、運(yùn)送）等。3工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識(shí)。醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3 學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于1 5 學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6 學(xué)時(shí)。采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對(duì)病人、陪住、探視家屬

8、進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染督導(dǎo)工作制度一、監(jiān)督和指導(dǎo)職能是醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專（兼 ）職人員的重要職責(zé)之一。二、監(jiān)督、指導(dǎo)的重點(diǎn)1、有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；2、醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素控制措施實(shí)施：3、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作；4、傳染病的醫(yī)院感染控制工作；5、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作；6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件控制措施實(shí)施；7、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行；8、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制；9、抗菌藥物臨床應(yīng)用。三、采用培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)、反饋等形式進(jìn)行指導(dǎo)督查；院科兩級(jí)共同負(fù)責(zé)，各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)該科室的督導(dǎo)工

9、作，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的督導(dǎo)。四、通過(guò)檢查督促提高制度執(zhí)行的依從性，指導(dǎo)教育提高知曉率和正確率。五、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷推動(dòng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測(cè)對(duì)象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握本耽醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、8 / 7高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)：到檢驗(yàn)科查閱檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調(diào)查，并填寫調(diào)查登記表。三、開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)

10、和難點(diǎn)決定。如ICU 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。醫(yī)護(hù)人員在診治病人過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確判斷，并及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告表”， 48 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。病人出院后認(rèn)真填寫病案首頁(yè)的醫(yī)院感染診斷及科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記本。五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，及時(shí)留取標(biāo)本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即通過(guò)“醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)”工作平臺(tái)進(jìn)行報(bào)送。六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查：每月對(duì)全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報(bào)的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，對(duì)