留守兒童調(diào)查問卷

1、留守兒童調(diào)查問卷答題說明 :選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結(jié)果填在題后的_內(nèi)第一部分留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A 農(nóng)業(yè)B 經(jīng)商C 外出打工D 其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：A、父母直接監(jiān)護(hù)B 、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C、獨(dú)立生活D 、其他2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A 沒上過學(xué)B 小學(xué)文化C 初中文化D 高中及以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A 照顧日常生活B 督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C 負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育E 其他 _4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A 關(guān)愛B 沒辦法推托C 冷淡D 其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A 比父母在家時(shí)好B 與父母在家時(shí)一樣C 比父母在家時(shí)差2、

2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A、有B 很少C 無3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A 常做C 不做B 偶然做一些四、生活上我希望：（可多選）、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。、希望可以吃的更好一點(diǎn)， 穿的更好一點(diǎn)。、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康。、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。、擺脫痛苦的世界。第二部分留守兒童心理狀況一、性格：A 開朗B 內(nèi)向C 任性D 暴躁E 柔弱F 其他二、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A 沒上過學(xué)B 小學(xué)文化C 初中文化D 高中及以上2、母親的文化程度：A 沒上過學(xué)B 小學(xué)文化C

3、 初中文化D 高中及以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A、1 年以內(nèi)B、1-3 年C、3-5年D、5 年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A、1 年以內(nèi)B、1-3 年C、3-5年D、5 年以上5、父母一般多長時(shí)間回來一次 ?A 一到三個(gè)月B 三個(gè)月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A 電話B 書信C 其他 _7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 ?A 一周以內(nèi)B 一周到一個(gè)月C 不固定D 不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時(shí)間沒有見到父母了？A 一個(gè)月B 近半年C 一年多D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?A 每天B 一周以內(nèi)C一周到一個(gè)月D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A 經(jīng)常想念B 有

4、時(shí)想念C 不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A 愿意B 愿意，但希望?；丶褻 不愿意13、你有心理話最想對誰說？A 父親B 母親C 臨時(shí)監(jiān)護(hù)人D 老師E 同學(xué)F 朋友14、愿意和老師說心里話嗎？A 愿意B 說一點(diǎn)C 不愿意15、你最希望和誰住在一起？A 父母B 爺爺奶奶C 兄弟姐妹D 親戚E 同學(xué)朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？A 時(shí)常有B 有時(shí)有C 沒有或很少有17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A 父母不在， 缺乏保護(hù)B自己膽小怕事C別人故意挑釁D 其他_18、你喜歡班集體嗎？A 喜歡B 比較喜歡C 不喜歡19、你內(nèi)心有壓力嗎？A 比

5、較大B 一般C 沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A 喜歡B 一般C 不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？A 愛和同學(xué)交往B 與不良青少年交往C 不愛交往22、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來的。C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D、社會(huì)，別人都很關(guān)心我， 我將來要回報(bào)他們。E、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。F、我很有同情心， 幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？_第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、 學(xué)

6、習(xí)成績A 優(yōu)B 良C 一般D 差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？A 喜歡B 一般C 不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因是 _3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A 起好作用B 沒有影響C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選 C 答案才填該題）：A 缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A 滿意B 比較滿意C 不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A 成績不理想B 可以更好C 不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是_2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A 有，能全面輔導(dǎo)B 有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容C 沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿

7、意嗎？A 滿意B 比較滿意C 不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？A 父母B 老師C 爺爺奶奶D 同學(xué)和朋友E 其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境， 有更多的學(xué)習(xí)資料。G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。H、不想讀書了，想自己去賺錢。第四部分留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間：A 1 小時(shí)以內(nèi)B1到2小時(shí)C 2 小時(shí)以上2

8、、有人監(jiān)管你看電視嗎？A 有人管B 有時(shí)有人管C 沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A 有B 沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A 要求嚴(yán)格B 有時(shí)過問C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A 堅(jiān)決反對B 放任自流C 包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會(huì)情況：A 積極參加B 有時(shí)參加C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A 經(jīng)常聯(lián)系B 有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？A 有B 沒有C 不清楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A 愿意B 無所謂C 不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？_11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為B 有抽煙等不良行為C 很少參加集體活動(dòng)D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E 其它不良行為_12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A 懶散B 不講衛(wèi)生C愛講臟話D 小偷小摸E 早戀其他二、學(xué)校教育、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒