重點(diǎn)病種--急性ST段抬高心肌梗死PDCA1

1、急性ST段抬高心肌梗死緊急救治質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)-PDCA急性ST段抬高心肌梗死是急危重癥，要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）解除梗阻因素，恢復(fù)冠狀動脈和心肌的供血，挽救生命，為此需要有能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速調(diào)動運(yùn)轉(zhuǎn)的搶救團(tuán)隊(duì)，需要有快速診斷和治療的技術(shù)水平。為此我院采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理工具，整合醫(yī)療資源，明確團(tuán)隊(duì)概念，提高急性ST段抬高心肌梗死的診療質(zhì)量與安全。目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)兩個(gè)最-最短時(shí)間；-最佳治療。Plan：(2013年1月)1、調(diào)研對過去半年內(nèi)急性ST段抬高的心肌梗死緊急救治情況進(jìn)行調(diào)研，追溯急性心肌梗死緊急救治中的信息和數(shù)據(jù)資料。（見東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)）1）概況：收集2012年下

2、半年急診收治的急性ST段抬高心肌梗死患者，共31例。其中行急診PCI術(shù)占多數(shù) 20例，死亡1例，保守治療10例（包括擇期行PCI術(shù)2例）。對行急診 PCI術(shù)統(tǒng)計(jì)如下 ： 2）分析患者從心肌梗死事件發(fā)生到心肌供血恢復(fù)過程，可分為四個(gè)時(shí)間環(huán)節(jié)，如下圖： 急診ST段抬高心肌梗死事件時(shí)間軸3）統(tǒng)計(jì)心肌梗死事件各環(huán)節(jié)占用時(shí)間，如下： 4）綜合分析心肌梗死事件各環(huán)節(jié)： （1）直觀分析-面積累加圖（2）數(shù)字化分析-柏拉圖急性ST段心肌梗死-20125）根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出：從心肌梗死發(fā)病到冠脈再通時(shí)間多在150-200分鐘之間，有進(jìn)一步提升的必要。根據(jù)分析可以看出：發(fā)病到就診時(shí)間盡管占時(shí)較長，但屬于院前，不

3、在可優(yōu)化范圍；就診到確診時(shí)間，取決與急診科分診和快速診斷能力，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，我院急診科對此的分診和快速診斷水平較高，均在20分鐘內(nèi)明確，平均時(shí)間15分鐘，提升空間有限；從導(dǎo)管室至冠脈再通時(shí)間可以看出，我院的心臟內(nèi)科PCI手術(shù)開展成熟，均在56-67分鐘之間，平均時(shí)間61分鐘，提升空間有限；從確診后到導(dǎo)管室的時(shí)間段并沒有醫(yī)療技術(shù)層面的措施，體現(xiàn)的是醫(yī)院的協(xié)調(diào)指揮能力，急診科和心臟科該疾病的醫(yī)療服務(wù)的配合水平，目前看，時(shí)間平均需42分鐘，占時(shí)較長，有提升空間，有必要縮短其中不必要的時(shí)間耽擱。2、問題分析 在時(shí)間問題上最有可能優(yōu)化和縮短不必要的時(shí)間耗費(fèi)來自“確診到導(dǎo)管室的時(shí)間”環(huán)節(jié)。尋找其中時(shí)間耽擱

4、的原因，以魚骨頭圖表示，如下 ：3、計(jì)劃通過質(zhì)量管理，對“確診到導(dǎo)管室的時(shí)間環(huán)節(jié)”制定流程，規(guī)范其中各細(xì)節(jié)，縮短不必要的時(shí)間耽擱。（1）醫(yī)院層面：制定急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治規(guī)范和流程（2）窗口部門（急診科）：急診心肌梗死的急診服務(wù)流程（3）制定相關(guān)的診療規(guī)范與指南（4）相關(guān)科室必須明確在該疾病診療過程中的職責(zé)，疾病診療按診療規(guī)范執(zhí)行。（5）建立重點(diǎn)病種搶救登記本（急診科），急診科派專人日常登記，醫(yī)務(wù)處督察。Do：（2013年1-6月）1、醫(yī)院：急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治規(guī)范和流程（附件一）2、急診科：急診綠色通道服務(wù)及搶救流程-急性心肌梗死（附件二）3、急診科制定急性心肌梗

5、死的急診診療規(guī)范（見急診科疾病診療規(guī)范）4、急診科對該流程和診療規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)和考核（見急診專業(yè)培訓(xùn)）5、建立重點(diǎn)病種登記本，急診科專人負(fù)責(zé)，并監(jiān)督按規(guī)范流程執(zhí)行。（見重點(diǎn)病種登記本）Check:（2013年7月）1、統(tǒng)計(jì)2013年上半年急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治情況1）概況：收集到2013年1-6月急診收治的急性ST段抬高心肌梗死患者，共36例。其中行急診PCI術(shù)占多數(shù) 26例，死亡1例，保守治療9例（包括擇期行PCI術(shù)2例）。（1）其中明確診斷后均給予阿司匹林和波利維口服。阿司匹林用藥方案兩種：100mg，300mg；波利維用藥方案兩種：300mg，600mg。（2）統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)時(shí)間信

6、息，如下： 2、比較質(zhì)量改進(jìn)前后急性ST段抬高心肌梗死事件耗時(shí)情況從以上兩個(gè)圖表可以看出，除發(fā)病到就診時(shí)間以外，就診的各環(huán)節(jié)耗時(shí)均有下降。說明通過流程規(guī)范的制定，更好的明確了各相關(guān)科室、部門的職責(zé)，有約束力，；同時(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員對急性ST段抬高心肌梗死的緊急救治的重視。其中確診到導(dǎo)管室平均時(shí)間最能體現(xiàn)醫(yī)療管理的能力。通過質(zhì)量改進(jìn)，成效顯著，平均時(shí)間由42.7分鐘下降至36.3分鐘，耗時(shí)縮短15%，充分說明流程設(shè)置合理，培訓(xùn)考核到位。質(zhì)量改進(jìn)后，總耗時(shí)由179分鐘下降至169.8分鐘，耗時(shí)縮短5.1%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以提升，急性ST段抬高心肌梗死患者能夠得到更及時(shí)、有效的診治。Action：（2

7、013年7月）總結(jié)分析，尋找存在問題，制定進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（next plan）。1、頭腦風(fēng)暴：在科室質(zhì)量與安全管理（QC）會議上對任何實(shí)現(xiàn)最短時(shí)間和最佳治療進(jìn)行探討。召集科室：急診科參會人員：急診科QC小組成員，急診科醫(yī)護(hù)人員，心臟科相關(guān)人員，醫(yī)務(wù)處。集思廣益，對進(jìn)一步提升急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治服務(wù)提出以下意見和想法。急性ST段抬高心肌梗死緊急救治服務(wù)優(yōu)化辦法-頭腦風(fēng)暴2、根據(jù)頭腦風(fēng)暴及醫(yī)院具體實(shí)際情況制定下一步質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。轉(zhuǎn)next plan。Next Plan：（2013年8月）1、制定專門的重點(diǎn)病種登記本，便于登記，避免重復(fù)、遺漏、錯(cuò)誤，增加登記人員的依從性。2、急診科

8、進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前用藥。3、修訂急診科室層面診療規(guī)范和流程，張貼上墻，便于監(jiān)督。4、細(xì)化在該疾病中其他科室（CCU、ICU、心胸外科）協(xié)作規(guī)范和流程。5、加大綠色通道開通力度，對急性ST段抬高心肌梗死患者可以執(zhí)行“先搶救、后繳費(fèi)；邊搶救、邊繳費(fèi)；先執(zhí)行、后通報(bào)醫(yī)務(wù)處或行政總值班”。6、轉(zhuǎn)換模式，由“急診醫(yī)師會診醫(yī)師導(dǎo)管室醫(yī)師”為“急診醫(yī)師導(dǎo)管室醫(yī)師”。由此1）急診科高年資搶救室醫(yī)師給予相關(guān)心臟科醫(yī)師培訓(xùn)并考核（針對急性ST段抬高心肌梗死），擬定資格準(zhǔn)入制度，使其具有心臟科醫(yī)師同等的會診能力和資格。2）規(guī)定談話簽字由導(dǎo)管室醫(yī)師負(fù)責(zé)，急診科醫(yī)師協(xié)助。7、擬通過以上第5項(xiàng)，縮短時(shí)間10-15分鐘；通過第6項(xiàng)縮短15分鐘左右。爭取將確診到導(dǎo)管室時(shí)間縮短至15-20