臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主管技師考試輔導(dǎo)9

1、最新修正版心肌損傷的生化標(biāo)志物一、酶學(xué)標(biāo)志物（一）肌酸激酶（CK）CK; CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在,1. 概述：人體三種肌肉組織（骨骼肌、心肌和平滑?。┲卸己写罅砍Ｓ糜谶@些疾病的診斷。2. 參考值：采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法。男：80 200U/L女：60 140U/L3. 臨床意義：（1）當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，CK活性在38h升高，血中半壽期約為 1012h，峰值在1036h之間，24d30倍。后回復(fù)至正常水平。AMI時(shí)CK升高一般為參考值的數(shù)倍，但很少超過(2) 即達(dá)峰值,(3)(4)若AMI后及時(shí)進(jìn)行溶栓治療出現(xiàn)再灌注，貝y CK活性成倍增加，達(dá)峰時(shí)間提前。如在發(fā)病4h內(nèi)CK提示冠狀動(dòng)脈再通的

2、能力為40%60%施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均會(huì)引起CK 值的升高。心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增高，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。心肌炎時(shí)CK 可輕度增高。（5）生理性增高：運(yùn)動(dòng)后 1220h達(dá)到峰值，并維持 3648h。（6）各種肌肉損傷（如挫傷、手術(shù)、肌肉注射、癲癇發(fā)作）和疾病（如多發(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)黏液性水腫）時(shí)，CK極度升高。（7） 在急性腦外傷、惡性腫瘤時(shí)CK也可增高。（8）長(zhǎng)期臥床，CK可有下降。4. 注意事項(xiàng)：AMI。（1） AMI診斷時(shí)注意CK-MB與

3、 CK的時(shí)效性。24hCK測(cè)定意義最大，如小于參考值上限，可排除（2） 血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為CK分析的標(biāo)本。常用的抗凝劑為肝素。（3） CK測(cè)定過程中，主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它們?cè)诩t細(xì)胞中含量尤為豐富， 可導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標(biāo)本應(yīng)避免溶血。（二）肌酸激酶同工酶：1. 概述：（CE1）：主要存于B組織CCK2）!主要存于心肌CCK3）：主要存于骨骼肌組織CK-MiMi ）。rCK-BB3 CK-HIEcK-NIH此外在線粒體中還存在一種同工酶（CK-MB含量隨心肌不同部位而不同：前壁>后壁，右心室>左心室。2. 參考值：CK-MB活性：1024U

4、/L, cutofflimit（診斷限）：25U/L （免疫抑制-酶動(dòng)力學(xué)法）< 6%totalCK , cutofflimit : > 6%totalCK （瓊脂糖凝膠電泳法）MB質(zhì)量（mass）:> 5ng/ml (免疫學(xué)法):> 5ng/ml (免疫學(xué)法)男：1.35 4.94ng/ml ; cutofflimit女：0.97 2.88ng/ml ; cutofflimit3. 臨床意義：(1) CK-ME是診斷AMI最有價(jià)值酶學(xué)生化指標(biāo)。 AM發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療，CK-MB通常在38h出現(xiàn)升高，達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后 930h，于4872h恢復(fù)至正常水平。 與總CK

5、測(cè)定比較，CK-MB的峰時(shí)稍有提前，且消失也較快。 溶栓治療時(shí)，CK-MB早期升高及短時(shí)間內(nèi)達(dá)峰是 AMI的征兆。(2) 不穩(wěn)定性心絞痛(UAP患者多無 CK-MB增高。(3) CK-MB并不對(duì)心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4. 注意事項(xiàng)：因此一般采用血清或肝素抗凝標(biāo)(1) 由于CK活性很易受到EDTA檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，本。(2) CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，如果不測(cè)定，應(yīng)將其血清或血漿分離，(三)乳酸脫氫酶及其同工酶1. 概述：(1)(2)時(shí)升高遲、(3)置于低溫保存。由H亞基和 M亞基組成 5種同工酶：即 LD1、LD2、LD3、LD4、LD5LD幾乎存在于所有體細(xì)胞中，

6、 達(dá)峰晚，故對(duì)早期診斷價(jià)值不大。由于半壽期長(zhǎng)，LD在組織中的分布特點(diǎn)：因此血清中LD的增高對(duì)任何單一組織或器官都是非特異的。在 AMI多用于回顧性診斷。心、腎：LD1為主，LD2次之；肺：LD3 LD4為主；骨骼?。篖D5為主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是 LD2> LD1> LD3> LD4> LD5。2. LD總活性測(cè)定方法、參考值及臨床意義:(1) 測(cè)定方法：NAD的還原速率。NADH勺氧化速率。(Lf P) Lf P:測(cè)定酶在正反應(yīng)中 Pf L:測(cè)定酶在逆反應(yīng)中100 240U/L(2) 參考值：(3) 臨床意義： 用于AMI和亞急性 MI

7、的輔助診斷。AMI后818h開始升高，達(dá)峰時(shí)為 2472h，持續(xù)時(shí)間610d。 由于LD特異性低，通常可用于觀察是否存在組織、器官損傷。 各種疾病的急性時(shí)相反應(yīng)、血液病、心肺疾患(AMI、肺梗死)、肝膽疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸)、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變等LD及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢(shì)的同工酶含量均可增高。測(cè)定方法：主要為電泳法。 參考值：瓊脂糖凝膠電泳法27.6%36.4% (28.4 ± 5.3 )36.4%43.0% (41.0 ± 5.0 )13.1%20.1% (19.0 ± 4.0 ) 5.2%9.2% (6. 6± 3.5 ) %1.9

8、%7.1% (4.6 ± 3.0 ) %3. 同工酶測(cè)定方法、參考值及臨床意義：(1)(2)LD2:LD3:LD1:LD4:LD5:LD1/LD2比值(> 0.76 )更敏感和特異。(3)臨床意義： AMI后6hLD1開始出現(xiàn)升高，總LD活性升高略為滯后。LD1/LD2> 1.0 , LD1/LD2比值的峰時(shí)約在發(fā)病后2436h，然后開始下降，發(fā)病后 47d恢復(fù)正常。 當(dāng)AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高時(shí)，預(yù)后比僅出現(xiàn) LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心 衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。LD5> LD4,在膽管梗阻 LD1活性大于LD2也可出現(xiàn)在心

9、肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧血。 在肝實(shí)質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)，同工酶檢查可出現(xiàn)未累及肝實(shí)質(zhì)前仍為 LD4> LD5。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)常伴有LD4和LD5升高。 骨骼肌疾病時(shí) LD5> LD4。二、心肌損傷的蛋白標(biāo)志物急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS :指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成, 肺部疾患可有LD3升高。致使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛（UAP，或?yàn)锳MI，甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。Mb （肌紅蛋白）目前是 ACS時(shí)最早升高的標(biāo)志物；cTn （心肌肌鈣蛋白）是 ACS的確診標(biāo)志物。（

10、一）肌紅蛋白（Mb1. 概述：Mb是一個(gè)具有153個(gè)氨基酸的多肽鏈和一個(gè)含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于 骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結(jié)合，增加氧擴(kuò)散進(jìn)入肌細(xì)胞的速度。2. 測(cè)定方法：熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光法等雙抗體夾心法，靈敏度達(dá)ng水平。3. 參考值：男性2872卩g/L女性2558卩g/L診斷限：> 100卩g/L4. 臨床意義：（1） 作為AMI的早期診斷標(biāo)志物：AMI發(fā)病后23h血中濃度迅速上升，69h達(dá)峰值，12h內(nèi)幾乎所 有AMI患者M(jìn)b都有升高，升高幅度大于各心肌酶。（2） 篩查AMI很好的指標(biāo)：Mb半壽期短（15min），胸痛發(fā)作后 612h不升高，有

11、助于排除 AMI的診 斷。（3） 用于判斷再梗死：在AMI后血中Mb很快從腎臟清除， 發(fā)病1830小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。 Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。（4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。注意事項(xiàng)：（1）Mb也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球?yàn)V液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時(shí)Mb都會(huì)升高。（2）如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測(cè)技術(shù)所得參考值不同。（3）Mb/CAn （碳酸酐酶同工酶川） 于AMI癥狀出現(xiàn)2小時(shí)后就見升高，敏感性和特異性均比 CK和CK-MB 高，也是早期心肌損傷的標(biāo)志物之一

12、。（二）心肌肌鈣蛋白（cTn）1. 概述：（1） cTn的組成：由三種不同亞基組成。心肌肌鈣蛋St (cTnT)：肌球蛋白結(jié)合亞單位 心肌肌鈣蛋白I CcTnl)：抑制亞單位 肌鈣蛋a C (TnC)： 合亞基目前，用于 ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是 cTnT和cTnl。 cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物。(2) 肌鈣蛋白T( TnT)的亞型：TnT"骨骼肌肌鈣蛋白(sTnT)決冃骼肌型幔骨骼肌型1心肌型(cTnT：可用單克隆抗體檢測(cè)。(3)肌鈣蛋白I (Tnl )的亞型:骨骼肌肌鈣蛋白(緲廠骨骼肌型I慢骨骼肌型TnlL心肌型(cTgI)：可用單克隆抗體檢測(cè)。心肌以外的肌肉組織出

13、現(xiàn)損傷或疾病時(shí)，CK和CK-MB可能會(huì)升高，而 cTnT和cTnl則不會(huì)超過其臨界值。cTn在正常血清含量極微，但在 AMI時(shí)明顯增高，一般要比 CK-MB高510倍。cTn兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。cTn最早可在癥狀發(fā)作后 2h出現(xiàn)；具有較寬的診斷窗：cTnT (515d) ,cTnl (41Od ,是維持時(shí)間最長(zhǎng)的非酶類標(biāo)志物。2. 檢測(cè)方法和參考值：(1) 檢測(cè)方法：主要采用化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光(雙抗體夾心法)等。(2) 參考值：cTnTv 0.1g/L , AMIcutoffvalue > 0.08 卩 g/ml以下為貝克曼Access化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的

14、數(shù)據(jù)：cTnl v 0.03 g/L , AMIcutoffvalue 為 0.5 卩 g/L。3. 臨床意義：(1) 早期診斷AMI最好的標(biāo)志物：對(duì)于Q波Ml、亞急性Ml或用CK-MB無法判斷預(yù)后的病人更有意義。AMI或猝死的高危人群。冠脈再灌的早期指標(biāo)有 CK-MB Mb。CTn對(duì)于再灌的評(píng)估不夠理想。估計(jì)梗死面積和心功能。其他MMD如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴(yán)(2) UAP診斷及預(yù)后判斷：需動(dòng)態(tài)觀察 cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷(MMD，引起cTn升高。 若cTn升高幅度小，治療后轉(zhuǎn)陰，說明心肌細(xì)胞為一過性損傷或微小壞死，與AMI有

15、本質(zhì)不同；cTn升高者 是發(fā)展為(3)(4)(5)重膿毒血癥和膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰時(shí)cTn也可升高。(3) 被推薦用來評(píng)估圍術(shù)期心臟受損程度。(4) 用于血透病人心血管事件預(yù)測(cè)。4. 注意事項(xiàng)：(1) 在對(duì)AMI診斷方面，cTnT和cTnl價(jià)值相同。(2) cTnl標(biāo)準(zhǔn)化問題。（3）最好建立本實(shí)驗(yàn)室參考值。（4）血漿和血清的分析結(jié)果有所差異，要注意試劑盒對(duì)樣本的要求。（5）嚴(yán)重的溶血將影響測(cè)定結(jié)果。急性心肌缺血損傷標(biāo)志物標(biāo)志物分子量（kD）醫(yī)學(xué)決定水平胸痛后升高時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）增高倍數(shù)Mb17.8> 100 卩 g/L0.5 251218 30520CK86>

16、 200U/L3810 3672 96525CK-MB86> 25U/L3893048 72520lD135140> 240U/L81824 726 10d3 5lD1/LD2> 1.061224 3647d510CT nT39> 0.1 卩 g/L3610 245 10d30 200CT nl22.51.53.1 卩 g/L3614 204 10d20 50AST93> 458 12 1|16 4836d225例題下列說法不正確的是：A. CTn敏感度高于CKB. CTn檢測(cè)特異性高于CKC. CTn可對(duì)UAP預(yù)后判斷D. CTn對(duì)于再灌的評(píng)估效果最好E. CT

17、n可用于心梗的診斷r 答疑編號(hào) 7008120902019ausfi正確答案：D三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用建議（一 ）標(biāo)志物1. 早期標(biāo)志物：指癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)血液中升高的標(biāo)志物。（1）Mb（ AMI發(fā)生12小時(shí)可升高）（2）CK CK-MB（ AMI發(fā)生38小時(shí)可升高）（3）cTnT、cTnl （AMI發(fā)生36小時(shí)可升高）cTnT/cTnl （或以CK-MB質(zhì)量替代）是診斷 Ml的首選標(biāo)志物。2. 中晚期標(biāo)志物：指癥狀發(fā)生后23天或更長(zhǎng)時(shí)間的病人。（1）cTnT （維持510天）（2）cTnl （維持714天）（3）LDH及其同工酶（維持 610天）3. 排除標(biāo)志物：Mb （早期陰性可排除，晚

18、期陰性不能排除） cTn T,cT nl （中晚期不升高不能完全排除）4. 確證標(biāo)志物：指在癥狀出現(xiàn)后612小時(shí)升高，對(duì)心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數(shù)天。 cTnT,cTnl是目前認(rèn)為最好的確證標(biāo)志物，但仍需結(jié)合病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。命名為腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽（BNp。（二） BNP/NTp roBNP在心衰管理中的臨床價(jià)值： 1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽， BNP的主要分泌部位在心室。內(nèi)切酶心肌細(xì)胞一proBNP HT-proBNP +C 端多肽ENP76氨基酸；-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)32氨基酸；（RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS的作用。心肌合成和釋放BNP/ NT-proBNPB型鈉尿駄原）（N末端B型鈉尿肽原） 108氨基酸作用：利鈉利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素NT-proBNP不具有生物學(xué)活性。當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)， 就會(huì)增多。血清（漿）BNP/NT-proBN P是診斷心衰的較好的心肌標(biāo)志物。NT-proBNP在心衰患者血中的濃度較 BNPBNP的半衰期為 22min , NT-proBNP的半衰期為120min，所以高110倍，更有利于HF的診斷和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。例題心肌損傷標(biāo)志物中，用于排除AMI發(fā)生的較好指標(biāo)是