急性缺血性腦卒中診治指南

1、2016年中國腦卒中大會發(fā)布了中國急性缺血性腦卒中靜脈溶巒g導(dǎo)規(guī)范，現(xiàn)整理 如下，供各位參考學(xué)習(xí)。急性缺血性®卒中得發(fā)病率、致殘率與病死率均髙,嚴(yán)重影響人類健康與生活。目前 超采用重組翌千溶酶原激活齊11 (reb i nant ti ssuc plasmmog c n activator, rt-PA)靜脈溶栓就是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效得藥物治療手段, 已被我國與許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療得比例仍然很低。近朋硏究顯示，約20%得息者于發(fā)病3中時之內(nèi)到達(dá)急診室，12、6%得患者適合 溶栓治療,只有2、4%得息者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt - P A靜脈

2、溶栓治療為 1、6%。開展急性缺血性®卒中超早期溶栓治療得一個主要難點就是，大多數(shù)患者沒 有及時送達(dá)醫(yī)院或各種原因得院內(nèi)延遲。為使更多急性缺血性®卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達(dá)國家已普 遍進(jìn)行相應(yīng)得醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速 搶救小組，開通急診r綠色通道，建立卒中中，卜與卒中中心得認(rèn)證體系等措施,其核心 就就是要讓公眾都知道卒中就是急癥,卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治 療得醫(yī)院,并獲得規(guī)范性溶栓治療。為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期得救 治率，腦防委特組織全國腦血管病權(quán)威專

3、家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下,其中得推薦強(qiáng) 度與證據(jù)等級采用中國急性缺血性腦卒中診治指南2014得標(biāo)準(zhǔn)。溶栓相關(guān)公眾教育 為使急性缺血曲西卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中得發(fā)生。硏究顯示公 眾對腦卒中臨床表現(xiàn)得相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(C ! i fornia A c utc Stro ke P i lot Regis try, CASPR)報告若所有患者能 病后早朋就診，則3 h內(nèi)溶栓治療得總體比例可由4、3%上升至2& 6% ,因此 開展更多得以教育卒中患者更早尋求治療得宣傳活動就是必要得。有效得社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣彳專、

4、社區(qū)宣講、板報以及 電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在得患者，也應(yīng)包括她們得親屬、公共服務(wù)部門比如 警察以及醫(yī)護(hù)人員,使她們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育得關(guān) 鍵 就是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時應(yīng)立即撥打 1 20等急救電話.推薦：應(yīng)積極開展針對大眾得科普宣傳與對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治得相關(guān)培訓(xùn)，加 強(qiáng)全社會腦卒中應(yīng)盡早救治得意識,減少腦卒中就醫(yī)得時間延誤,盡可能提高急性 缺血性®卒中患者得靜脈溶栓使用率。院前處理院前處理范圍包扌舌120等急救電話系統(tǒng)得啟動與派遺、急救醫(yī)療應(yīng)答.現(xiàn)場分 診,安童以及轉(zhuǎn)運(yùn)。院前處理得關(guān)鍵就是迅速識別卿以腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目得就是避免腦卒中 患

5、者在到達(dá)醫(yī)院前不細(xì)辱時間延誤，從而盡快對適合溶栓尋急性缺血性腦卒中患者 進(jìn)行溶栓治療。Is院前腦卒中得識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中得可能:(1) 一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;(2) 一側(cè)面部麻木或口角歪斜;(3 )說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視;(5 ) T則或雙眼視力喪失或模糊； (6)眩畢伴嘔吐;(7)既往少見得嚴(yán)II頭痛、嘔吐;(8 )竜識障礙51搐。2、現(xiàn)場處理及運(yùn)送 現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估與必要得急救處理，主要包括:(1) 處理氣道、呼吸與循環(huán)問題;(2)心雌護(hù);(3) 建立靜脈通道;(4 )吸氧；(6 )有條件時可進(jìn)行院前卒中評分,比如

6、辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中 評估。應(yīng)避免：(1)非低血糖患者輸含糖液體;(2) 過度降低血壓;(3) 大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括: 癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后裘現(xiàn)正常得時間作為起病時間;(2 )近期患病史； (3)既往病史；(4) 近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件得醫(yī)院(應(yīng)包括能在2 4 h內(nèi)行頭顱CT檢查與具備溶 栓條件)。急診室診斷及處理 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清與做出診斷至關(guān)重要,醫(yī)院應(yīng)建立腦 卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理與收治腦卒中患者。表1就是美國指南關(guān)于急 診室處理時間期望達(dá)到得目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向得參考。表1

7、美國指南急診室處理時間目標(biāo)行動時間到院至急診醫(yī)師接診< 1() min到院至卒中團(tuán)隊接診< 15 niiii到院至初始CT檢查<25 niiiL到院至CT判讀<45 min到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物C60 mill到院至入住卒中單元<3 h1、診斷急性缺血性I西卒中得診斷可根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014得診斷標(biāo) 準(zhǔn)：(1 )急 病;（2）局灶神經(jīng)功能缺損 一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功 能融；（3）癥狀或體殆寺續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或扌菽24 h以上 （當(dāng)缺乏影傢學(xué)責(zé)任病灶時）；（4 ）排除非血管性病因；（5

8、）腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患訓(xùn)選擇應(yīng)參考后面（靜脈j誰部分）適應(yīng)證與禁忌證.A、盡快進(jìn)行病史采集與體格檢查、病史采集:詢問癥狀出現(xiàn)得時間最為重要。特別注意睡眠中起病得患者，應(yīng)以最后 表現(xiàn)正常得時間作為起病時間.其她病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征,血管及心臟病危 險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。b、一般體格檢査與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸與循環(huán)功能后，立即逬行一般體 格他與神經(jīng)系統(tǒng)體檢.C、用卒中量表評估病清嚴(yán)重程度.常用量表有：中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量義（1 995）;美國國立衛(wèi)生院卒中量表（Nationa 1 In stitutes o f

9、Health Stroke Scale , NIH S S ）,就是目前國際上最常用量表（見附表）;斯堪得那 維亞卒中量裘（Sea ndinavian S tro k c S cale , SSS ）.B、診斷與評估步驟a、就是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時間,輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血 糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起尋腦部病變。對疑似腦卒中恚者應(yīng) 進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其她病因.所有患者都應(yīng)做得檢查:平掃頭顱CT（盡可能在到達(dá)急診室后3060 min內(nèi)完 成）或MRI;血糖、血脂、肝腎功能與電解質(zhì);心電圖與心肌缺血標(biāo)志物;全血計數(shù)； 凝

10、血酶原時間（PT ）、國際標(biāo)準(zhǔn)化t聲（INR ）與活化部分凝血活酶時間（APT T）;動脈血?dú)夥治?部分患者必要時可選擇得檢查:毒理學(xué)篩查;血液酒精水平；妊娠試驗;胸部X線檢査 （若懷翩踣族?。?；腰椎穿剌（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?腦電圖（懷疑 癇豔作）。b、就是缺血性還就是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)（CT /MRI）檢查，以明確就是出血 性I西卒中還就是缺血性腦卒中。C. 就是否適合溶栓治療?發(fā)病時間就是否在3 h、4、5 h 或6 h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部 分）。2. 溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括P, R、B P與意識狀態(tài)）,需

11、緊急處理得清況有 顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重血壓異常,血糖異常與體溫異常,癲癇等。A、呼吸與吸氧 a.必要時吸氧濰持氧飽與度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管 插管或切開）及輔助呼吸b、無低氧血癥得患者不需常規(guī)吸氧.B、心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查.根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行扌隸電監(jiān)護(hù)24 h或以上,以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增 加心臟負(fù)擔(dān)得藥物.C、體溫控制a.對體溫升高得患者應(yīng)尋找與處理發(fā)熱原因,如存在感染應(yīng)給予抗生素治療.b、對體溫38。（：得患者應(yīng)給予退熱措施。高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓

12、 （lOOmmH g.約70%得缺血性腦卒中患者急性期血壓升高,多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血 壓自發(fā)降低。表2 3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證a、高血糖：約40%得息者存在腦卒中后高血糖,對預(yù)后不利。血糖超過10 mmol/L時給予胰島素治療.動口弓Ml糖監(jiān)測.血糖值可控制在7、7-10 mmol/ L。b、低血糖：血糖低于3、3 mmol/L時，可給予10 % 20% 葡萄糖口服或注 射治療。目翩是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓 溶栓治療就是目前最重要得恢復(fù)血流措施之一,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt- PA）與尿激酶（UK）就是我國目前使用得主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗

13、帶組織 得時間窗為4、5h內(nèi)或6 h內(nèi)。本指導(dǎo)規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。1、現(xiàn)有證據(jù)目前國內(nèi)外關(guān)于使用r t -PA與尿激酶靜脈溶栓得硏究I理較多，以下僅簡單介紹, 詳細(xì)內(nèi)容可參見中國急性缺血性腦卒中診治指南2014。（l）rt- P A :已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中r t -PA靜脈溶栓療效與安全性進(jìn) 行了評價。硏究得治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34、5 h及6 h內(nèi)。NINDS 試驗提示3 h內(nèi)r t - PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著 高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECA SSIII試驗提示發(fā)病后34、5 h靜脈使用r t

14、 -PA仍然有效。2012年發(fā)表得IST-3試驗提示發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能就 是安全有效得,80歲以上患者發(fā)病3 h內(nèi)溶栓得療效與安全性與80歲以下息者相 似，但8 0歲以上患者發(fā)病36 h溶栓得療效欠佳.最新發(fā)表得包括1ST - 3試驗 得蕓萃分析表明，發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中就是安全有效得，其 中發(fā)病3h內(nèi)rt-P A治療得患者獲益最大。（2 ）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題r急性缺血性腦卒中6 h內(nèi)得尿激酶靜脈溶栓治 療試驗顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效.2、推薦意見根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014提出靜脈溶栓推薦慧見如下: 對缺血性腦卒

15、中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦,A級證據(jù)）與34、5 h （ I級推 薦,B級證據(jù)）得患者,應(yīng)按照適應(yīng)證與禁忌證（見表2、3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈 給予rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5 ） （1級推薦,A級證據(jù)）。適應(yīng)證1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2. 癥狀出現(xiàn)V3h3年齡M1&歲4 患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1. 近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2. 可疑蛛網(wǎng)膜下腔岀血3. 近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4 -既往有顱內(nèi)出血5. 顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6. 近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7. 血壓升高：收縮壓 1或舒張壓 lOOin

16、niHs?S.活動性內(nèi)出血9急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于1（X）x109/L或其他情況10. 48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11. 已口服抗凝藥者INRK7或PT15s12. 目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感 的實驗室檢查異常（如APTT. INR,血小板計數(shù)、ECT；TT或恰 當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）13. 血糖2.7 minol/L14. CT提示多腦葉梗死（低密度影1/3大腦半球）相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓): 輕型卒中或癥狀決速改善的卒中 妊娠3456癇性發(fā)作后出現(xiàn)的

17、神經(jīng)功能損害癥狀 近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)岀血 近3個月內(nèi)有心肌梗死史b注：rt-PA :重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;A P TT:活 化部分凝血酶時間；ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時間;TT:凝血酶時間(2)如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證與禁忌證嚴(yán)格選擇 患者考慮靜脈給予尿激§5。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)想者(11級推薦.B級證 據(jù)).(3 )不推薦在臨床試驗以外使用其她溶栓藥物(I級推薦,C級 證據(jù))。(4 )溶栓，患者得抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者,應(yīng)推遲到溶栓24 h 后復(fù)査頭C

18、T或MRI后再開始(I級推薦,B級證據(jù))。3、rt-PA得便用方法(l) 3h內(nèi)靜脈溶栓得適應(yīng)證禁忌證，相對禁忌證見表2.34、5 h內(nèi)靜脈溶栓得適 應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表3.表3 3-4.5 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1. 缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2. 癥狀持續(xù)34 113. 年齡A18歲4患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證同表2相對禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下） 1.年齡8（）歲2. 嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分）3. 口服抗凝藥（不考慮INR水平）4. 有糖尿病和缺血性卒中病史b注:NIHSS:美國國立衛(wèi)生硏究院卒中量表；I NR:國

19、際標(biāo)準(zhǔn)化比率表4 6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2. 癥狀岀現(xiàn)6 113. 年齡18-80歲4. 意識清楚或嗜睡5. 腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6 患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證同表2表5 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2. 定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)、每13 niiu進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每3034.5.6-min次，持續(xù)6 h,以、后每小時一次直至治療后24 11 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡 化.應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查

20、如收縮壓 1X0 mmHg或舒張壓100minHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲 安置溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI（2）劑量與給藥方法：rt-PAO、9 mg/ k g （最大劑量為90 mg）靜脈滴注， 其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100 ml得曲1鹽水，持 續(xù)靜脈滴注1 h,用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5）.4、尿激酶得使用方法 （1 ）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓得適應(yīng)證、禁忌證見表4（2）給藥方法:尿激酶100萬 150萬I U,溶于生理鹽水100 2 0

21、0 m 1 ,持續(xù)靜 脈滴注30 min ,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。5、靜脈溶笹蓉監(jiān)護(hù)及處理參考資料：關(guān)于怎樣更精準(zhǔn)選擇溶栓憲者硏究得新動向 此部分就是美國共識僅供參考.根據(jù)有關(guān)靜脈溶栓后出血及其她問題得當(dāng)前研究現(xiàn)狀， 美國AHA/ASA近期發(fā)布了靜脈溶栓專家共識性聲明現(xiàn)介紹如下，因硏究證據(jù)尚不充 分僅供參考，臨床應(yīng)根據(jù)我國國情個體化處理,建議關(guān)注與使用今后中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病 學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組得指南更新與修訂文件。以下為美國共識對靜脈溶栓得特殊問題提出得參考童見:1、兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、與小于18歲得青春期人群）卒中患者靜脈使用 rt - PA得效果與風(fēng)險尚不明確（Ilb級

22、推薦,B級證據(jù)）°2、輕型卒中 （i）對發(fā)病3小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀得患者，靜脈使用rt-PA可能獲 益，故不應(yīng)排除這些患者（I級推薦,A級證據(jù)）。（2 ）對發(fā)病3小時內(nèi)彳黑型卒中,不伴致殘性癥狀得患者，靜脈使用rt - P A治療 必須權(quán)衡收益與風(fēng)險。目前尚需要更多得硏究來確定風(fēng)險收益比（Ilb級推薦，C級 證據(jù)）.3、妊娠與產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使 用rt-PA （Ilb級推薦,C級證據(jù)）.（2 ）產(chǎn)后早期（分娩后 1 4天）得卒中患者，其靜脈使用r tPA得安全性及有 效性尚不明確（Ilb級推薦,C級證據(jù)）;

23、推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診,并協(xié)助母親及 胎丿以辱長期管理（I級推薦,C 級 證據(jù)）。4、月經(jīng)期卒中 （1 ）月經(jīng)期卒中息者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用r t PA可能獲益，同時告知患者靜 脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加（Ila級推薦,C級證據(jù)）.（2 ）對于既往有月經(jīng)過多史,但無貧血與低血壓得月經(jīng)朋卒中患者，靜脈使用r t -PA 收益大于嚴(yán)重出血得風(fēng)險（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動性陰道流血且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用r t-PA之前需聯(lián)系 婦產(chǎn)科醫(yī)師會診（Ila級推薦,C級ilQg）。（4）對于月經(jīng)期或陰道流血得卒中患者.靜脈使用rt-PA后,至少應(yīng)該監(jiān)測陰道 得流血程度2

24、4小時以上（I級推薦,C級證據(jù)）。5、伴急性心肌梗死或近期（3月內(nèi)）有心肌梗死病史得卒中（1）對于并發(fā)卒中與急性心肌梗死得患者.靜脈使用r t - P A溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動 脈血管成形術(shù),若有適應(yīng)癥,可植入支架（Ila級推薦.C級證據(jù)）。（2）對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死得卒中憲者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中就是合理彳專（Ila 級推薦,C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用rt-PA治 療卒中可能合理（Ilb級推薦.C級證據(jù)）.6、伴心包炎彳寫卒中（1）對伴急性心包炎得重度卒中患者,需與心血管醫(yī)師逬行磋商,靜脈

25、使用rt-PA治 療卒中可能合理（Ilb級推薦，C級證據(jù)）（2）對伴急性心包炎得中度卒中可能輕度殘疾得患者，靜脈使用r t-PA治療卒中獲 益尚不明確（Ilb級推薦，C級證據(jù)）.7. 左室血栓得卒中 （1）對伴左心室/左心房血栓得致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA ）17中 可能合理（Ilb級推薦,C級證據(jù)）.（2 ）對伴左心室/左心房血栓得中度卒中可能輕度殘疾得患者若，靜脈使用r t -PA 治療卒中獲益尚不明確（I lb級推薦,C級證據(jù)）。&心內(nèi)膜炎得卒中 心內(nèi)膜炎引起得卒中，靜脈使用r t-PA會增加顱內(nèi)岀血風(fēng)險，因此不推薦使用（III 級推薦'C級證據(jù)）.9、伴心內(nèi)占位得卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤得重度卒中患者，若可能致嚴(yán)靈殘疾，靜脈使用r t- PA治療卒中可能就是合理得（Ilb級推薦，C級證據(jù)）.10、伴顱內(nèi)微出血得卒中伴顱內(nèi)微出血得卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血得發(fā)生率,靜脈使用 rt - PA就是合理得（Ila級推薦,B級證據(jù)）。11. 伴未破顱內(nèi)動脈瘤與顱內(nèi)血管畸形得卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大?。╨Omm ）得未破裂顱內(nèi) 動脈瘤得卒中患 者靜脈使用rt-PA就是合理得'可以推薦使用（Ila級推薦'C級證據(jù)）。（2）體內(nèi)存在巨大得未破裂顱內(nèi)動脈瘤得卒中患者,靜脈使 用r