病例書寫規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診 斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，弁進(jìn)行歸納、分析、 整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符 合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)

2、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表 述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，弁注明修改時間，修改人簽名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的容書寫，弁由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機 構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改弁簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu) 根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可

3、進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r， 應(yīng)當(dāng) 由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人 員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，弁及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫容及要求第十一條 門（急）診病歷容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資 料等。

4、第十二條 門（急）診病歷首頁容應(yīng)當(dāng)包括患者、性別、出生年 月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等 項目。門診手冊封面容應(yīng)當(dāng)包括患者、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必 要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完

5、成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的 記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要， 弁注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急） 診搶救記錄書寫容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫容及要求第十六條 住院病歷容包括住院病案首頁、 入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、 體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查 體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，弁對這些資料歸納分析書寫而成的 記

6、錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時完成； 24小時入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時完成，24小時入 院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時完成。第十八條 入院記錄的要求及容。（一）患者一般情況包括、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點 及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、

7、睡眠和 飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 等。1 .發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可 能的原因或誘因。2 .主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演 變發(fā)展情況。3 .伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4 .發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院、 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術(shù)名稱需加引號（以示區(qū)別。5 .發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密

8、關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血 史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1 .個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、 藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物 質(zhì)接觸史，有無冶游史。2 .婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末 次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無

9、與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管） ，腹部（肝、 脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機 構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例 應(yīng)列出可能性較

10、大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小 結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫 24小時入出 院記錄。容包括患者、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時入 院死亡記錄。容包括患者、性別、年齡、職業(yè)

11、、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 容包括患者的病情變化情況、 重要的 輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師 分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向 患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時完成。首次病程記錄 的容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃 等。1 .病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格

12、檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、 歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意 義的陰性癥狀和體征等。2 .擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷 和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷弁進(jìn)行分析； 弁對下一 步診治措施進(jìn)行分析。3 .診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī) 務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先 標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情 變化隨時書寫病程記錄， 每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分 鐘。對病

13、重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患 者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時完成。容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別 診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房 的記錄，容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診 療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主

14、任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療 效不確切病例討論的記錄。容包括討論日期、主持人、參加人員 及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接 班醫(yī)師于接班后24小時完成。交（接）班記錄的容包括入院日 期、交班或接班日期、患者、性別、年齡、主訴、入院情況、入 院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班 診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，

15、經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診弁同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記 錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī) 師于患者轉(zhuǎn)入后24小時完成。轉(zhuǎn)科記錄容包括入院日期、轉(zhuǎn)出 或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及 注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的容包括入院日期、小結(jié)日期，患 者、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前 情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師

16、簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶 救結(jié)束后6小時據(jù)實補記，弁加以注明。容包括病情變化情況、 搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種 診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操 作完成后即刻書寫。容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié) 果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注 意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）

17、是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書 寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。 容包括申請會診記錄和會診意 見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、中請會診的理由和目的，中請會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng) 當(dāng)由會診醫(yī)師在會診中請發(fā)出后 48小時完成，急會診時會診醫(yī) 師應(yīng)當(dāng)在會診中請發(fā)出后 10分鐘到場，弁在會診結(jié)束后即刻完 成會診記錄。會診記錄容包括會診意見、 會診醫(yī)師所在的科別或 者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。中請會診醫(yī)師應(yīng) 在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第二十三條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、 特殊治

18、療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情 況，弁由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。容包括特殊 檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的弁發(fā)癥及風(fēng)險、患 者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十四條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng) 治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情， 弁由患方簽名的醫(yī)療文 書。容包括患者、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況， 患方簽名、醫(yī)師簽名弁填寫日期。一式兩份，一份交患方保存， 另一份歸病歷中保存。第二十五條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單容包括患者、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑容、停止日期和時間