關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建膝前交叉韌帶(一)

1、關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建膝前交叉韌帶(一)    作者：張軼超，章亞東，侯樹勛，羅殿中【摘要】 目的觀察膝前交叉韌帶損傷后采用關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建的遠(yuǎn)期療效，對其癥狀、體征及功能評(píng)分的情況進(jìn)行分析。方法回顧分析了1990年1998年間本科收治并且目前能隨訪到的31例膝前交叉韌帶損傷后采用關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建的患者，隨訪時(shí)間98168個(gè)月，平均127.36個(gè)月。其中單純ACL損傷的11例，伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷的15例，伴有外側(cè)半月板損傷的8例，伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的6例，伴外側(cè)副韌帶損傷的2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的6例均伴有內(nèi)側(cè)半月板的損傷。對其術(shù)前和近期

2、的癥狀、體征及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和IKDC評(píng)分的情況進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后31例術(shù)前彈響、交鎖和打軟腿的癥狀均消失，浮髕試驗(yàn)均為陰性，均無過屈、過伸痛。關(guān)節(jié)輕度疼痛11例，Lachman征陽性3例，前抽屜試驗(yàn)陽性8例，但均無關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主訴。無取腱造成的其它并發(fā)癥。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均為：術(shù)前49.62±8.22，隨訪76.60±7.68（P0.05）；IKDC評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前。結(jié)論采用雙股半腱肌腱重建前交叉韌帶的手術(shù)方式是可行的，長期觀察療效是肯定的。但隨著時(shí)間的延長，移植肌腱的強(qiáng)度也會(huì)有所下降。作者提出了移植材料的選擇及手術(shù)方案改進(jìn)的問題，需進(jìn)一步探討。 【

3、關(guān)鍵詞】 膝; 前交叉韌帶; 關(guān)節(jié)鏡; 半腱肌腱; 重建Abstract：ObjectiveTo study and eva luate the result of the surgical treatment for arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with doublebundle semitendinosus.MethodThirtyone cases who underwent surgical treatment of arthroscopic reconstruction of ACL w

4、ith doublebundle semitendinosus during 19901998 were analyzed retrospectively.The mean follow up time was 127.36 months(98168 months).Among them,11 case was simplicity ACL injury,15 cases associated with medial meniscus injury,8 cases combined with lateral meniscus injury,6 cases combined with media

5、l collateral ligament injury,2 case combined with lateral collateral ligament injury.All the patients with medial collateral ligament injury were associated with medial meniscus injury.The analysis was performed on the symptom,physical sign,Lysholm score system and IKDC score pre and postoperation r

6、ecently.ResultAll the patients had good clinical results with no click,locking,“give way”,extraextension pain, and floating patella test were negative.There were no other complications correlated with semitendinosus grafting.But mild pain were seen in 11 cases,Lachman test were positive in 3 cases,a

7、nterior drawer test were positive in 8 cases without complications of instability.The Lysholm score:preoperation was 49.62±8.22 and 76.60±7.68 in followup time (P0.05) and the IKDC eva luation postoperation was better than that of preoperation.ConclusionThe surgical treatment for arthrosco

8、pic reconstruction of ACL with doublebundle semitendinosus is an alternative method with good clinical results in the long term follow up.But the intensity of transplant has reduced along the time being. The selection of the material of transplantation and modification of the operation methods shoul

9、d be paid attention to.Key words：knee; anterior cruciate ligament(ACL); arthroscopy; semitendinosus; reconstruction近年來,隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的逐步加快，現(xiàn)代化設(shè)備和交通工具的大量使用，人們體育鍛煉的意識(shí)也在逐步加強(qiáng)，由此使得運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練傷，交通傷和特種職業(yè)傷的發(fā)病率逐年增加。其中膝關(guān)節(jié)周圍韌帶傷的發(fā)生率較以前有明顯的上升，而由此所導(dǎo)致的功能障礙和致殘率也隨之增加。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligment,ACL）的損傷就是其中比較常見的。如不及時(shí)對其進(jìn)行修復(fù)

10、，就會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)，繼發(fā)膝周其它韌帶的松弛、半月板的損傷和關(guān)節(jié)軟骨的退變。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)重建ACL的手術(shù)方法早已被大家所認(rèn)可。本科自上世紀(jì)90年代初采用膝關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建ACL，至目前已有18年左右。截至1998年以前采用該方法共重建ACL75例，因各種原因目前只隨訪到31例患者，以下就這些病人術(shù)后10年左右的功能情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。1 材料與方法1.1 一般資料31例患者中，男22例，女9例。年齡1559歲，平均30.2歲。損傷原因：交通傷6例，運(yùn)動(dòng)傷14例，其它傷11例。右膝22例，左膝9例。單純ACL損傷11例，伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷15例，伴有外側(cè)半月板損傷8例，伴有內(nèi)側(cè)副

11、韌帶損傷6例，伴外側(cè)副韌帶損傷2例，其內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例均伴有內(nèi)側(cè)半月板的損傷。主訴關(guān)節(jié)疼痛24例，彈響并交鎖11例，打軟腿17例。查體浮髕試驗(yàn)陽性9例，Lachman征陽性31例，前抽屜試驗(yàn)陽性31例，側(cè)方軸移試驗(yàn)陽性16例，有過伸痛10例。術(shù)前相應(yīng)關(guān)節(jié)經(jīng)核磁共振確診5例，經(jīng)超聲診斷12例。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法1評(píng)分為49.62±8.22分。術(shù)前按國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì) (international knee documentation committee,IKDC)評(píng)分1:C級(jí)18例(58.06%),D級(jí)13例(41.94%)。傷后至手術(shù)時(shí)間2 d5年，平均5.33個(gè)月。

12、所有31例ACL損傷均采用關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建，半月板縫合13例，部分切除16例，6例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷均采用碳纖維重建，2例外側(cè)副韌帶損傷采用闊筋膜加強(qiáng)重建。1.2 手術(shù)方法手術(shù)分3步完成：(1）關(guān)節(jié)探查 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況。探查ACL，明確是否損傷及其程度，并同時(shí)做殘端的清理；探查內(nèi)外側(cè)半月板情況并根據(jù)情況做縫合或部分切除；對伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的做相應(yīng)重建。(2）切取移植肌腱 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)23 cm左右做縱形切口，切開“鵝足”后找出位于最下端的半腱肌腱止點(diǎn)，以取腱器取半腱肌腱，長約1820 cm，折成雙股后以3股10號(hào)絲線分別做兩端毯邊縫合制備成移植腱。(3）重建韌帶 關(guān)節(jié)

13、鏡監(jiān)視下以脛骨定位器導(dǎo)向從脛骨前內(nèi)側(cè)取腱切口內(nèi)向ACL脛骨原止點(diǎn)前內(nèi)側(cè)部2穿入克氏針，沿該針以8 mm空心鉆擴(kuò)孔；小腿屈曲90°，經(jīng)脛骨隧道置入導(dǎo)針，于股骨髁間窩的外側(cè)壁（右腿11點(diǎn)方向，左腿1點(diǎn)方向，后緣前3 mm）鉆入，導(dǎo)針從股骨髁上的前外側(cè)穿出并穿透皮膚。以8 mm空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，測量股骨側(cè)隧道的長度，根據(jù)相應(yīng)長度于移植腱上安裝好葫蘆狀高分子扣（圖1），并以導(dǎo)引線將其從脛骨隧道穿入，經(jīng)關(guān)節(jié)腔從股骨側(cè)穿出并反向拉緊。充分活動(dòng)關(guān)節(jié)的情況下拉緊脛骨側(cè)固定線，于脛骨骨洞處以高分子板固定打結(jié)。手術(shù)完成(圖2)。圖1 重建ACL用的葫蘆狀高分子扣及高分子板 圖2a 定位器定位,引導(dǎo)穿刺針

14、鉆入脛骨 圖2b 穿導(dǎo)針經(jīng)脛骨骨隧道鉆入股骨(股骨髁間窩右側(cè)11點(diǎn),左側(cè)1點(diǎn)的部位) 圖2c 雙股半腱肌肌腱重建ACL1.3 術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃術(shù)后第13 d支具固定膝關(guān)節(jié)于功能位，保持患肢抬高，加壓包扎固定。同時(shí)做踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)。第3 d換藥；第4 d起開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的CPM被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，從0°90°，逐漸進(jìn)行；3周后加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉；4周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練（半月板縫合的患者需待56周后進(jìn)行），從30°120°；至術(shù)后2個(gè)月始行膝關(guān)節(jié)最后30°的主動(dòng)伸直活動(dòng)訓(xùn)練并開始負(fù)重行走訓(xùn)練；4個(gè)月后完全去除支具進(jìn)行日?；顒?dòng)；半年后可

15、進(jìn)行體育訓(xùn)練。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行處理，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用配對t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示；IKDC評(píng)分采用x2檢驗(yàn)。2 結(jié) 果31例獲得遠(yuǎn)期隨訪，隨訪時(shí)間98168個(gè)月，平均127.36個(gè)月。術(shù)前彈響、交鎖和打軟腿的癥狀均消失，浮髕試驗(yàn)均為陰性，均無過伸痛。關(guān)節(jié)輕度疼痛11例，Lachman征陽性3例，前抽屜試驗(yàn)陽性8例，但均無關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主訴。無取腱造成的其它并發(fā)癥。隨訪時(shí)按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)分為76.60±7.68，手術(shù)前后比較，有顯著性差異（P0.05）（表1）；IKDC評(píng)分：A級(jí)16例（51.61%），B

16、級(jí)10例（32.26%），C級(jí)5例（16.13%），手術(shù)前后比較有顯著性差異（P0.01）。術(shù)后平均3.65個(gè)月恢復(fù)日常活動(dòng)（圖3）。表1 術(shù)前及隨訪結(jié)果表注：與術(shù)前評(píng)分比較：*P0.05圖3 患者，男，20歲，右膝前交叉韌帶損傷，于1998年7月24日行自體雙股半腱肌腱重建ACL術(shù) 圖3a 術(shù)后2個(gè)月正側(cè)位X線片 圖3b 術(shù)后115個(gè)月正側(cè)位X線片 圖3c 術(shù)后2個(gè)月屈曲功能 圖3d 術(shù)后115個(gè)月屈伸功能3 討 論前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的核心結(jié)構(gòu)，它兼有制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和限制其非生理運(yùn)動(dòng)的雙重作用。當(dāng)ACL損傷后，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)就被打斷了，其制導(dǎo)和限制作用就遭到了破壞3。如果未及

17、時(shí)修復(fù)或修復(fù)不當(dāng)，或是在某組韌帶失效后因長期慢性牽拉而繼發(fā)其他韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)在某種狀態(tài)下即可表現(xiàn)不穩(wěn)。一個(gè)不穩(wěn)的膝關(guān)節(jié)就會(huì)進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)損傷的機(jī)會(huì)，造成半月板的損傷以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷、退變4、5。因此，ACL損傷后的手術(shù)指征是非常明確的。而關(guān)節(jié)鏡下行ACL的重建是最佳的手術(shù)方案6。前交叉韌帶損傷后重建材料的選擇也隨著臨床醫(yī)學(xué)、組織學(xué)和材料科學(xué)的進(jìn)步而不斷改進(jìn)。從材料來源上大體可分為自體組織材料、同種異體組織材料和人工材料3大類。在上世紀(jì)90年代中期，因?yàn)楫愺w材料取材、制備等方面還存在很多問題。而人工材料無論在強(qiáng)度、韌性上，還是在長時(shí)間后出現(xiàn)疲勞等問題上均未獲得很好的解決，同時(shí)價(jià)格較貴。所以臨

18、床上多采用自體組織材料重建ACL。自體組織材料包括自體腓骨長肌、半腱肌和股薄肌、闊筋膜、髕韌帶、股四頭肌、跟腱、皮膚等7。在這些材料中，半腱肌+股薄肌腱的抗張力載荷較理想。據(jù)報(bào)道：正常ACL的抗張力載荷為2 160 N，雙束半腱肌+股薄肌腱為4 140 N，髕腱為2 977 N，股四頭肌腱（10 mm）為2 352 N。由于應(yīng)用髕腱重建后出現(xiàn)供區(qū)痛等并發(fā)癥的發(fā)生率（4%40%）遠(yuǎn)大于取半腱肌后的發(fā)生率。且雙束半腱肌腱的最大載荷為ACL的130%，而中1/3髕腱的最大載荷為ACL的114%8。同時(shí)，腘繩肌肌腱的取材較容易,切口較小,雖使膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌力減退,但對伸膝裝置無影響,術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛較輕,有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練9。由此作者選用了雙股半腱肌腱作為ACL的重建材料。從長期效果來看是滿意的。但是無論取自何處，均是犧牲一組健康的組織去補(bǔ)償一組更為重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是有一定代價(jià)的。因此，近年來人工材料和異體組織材料在ACL重建手術(shù)中的應(yīng)用，大大的擴(kuò)展了材料選擇的范圍并取得了很好的效果。但它們也在不同的方面存在各自的問題，還需要進(jìn)一步加以研究和改進(jìn)。重建肌腱兩端的固定問題各家方法不同。有采用隧道外螺釘、帶齒墊圈、騎縫釘或者隧道內(nèi)螺釘?shù)冗M(jìn)行固定。這些方法由于固定不太牢靠,不能承受早期積極的康復(fù)訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)總體功能的恢復(fù)受到影響。近年來采用肌腱縫線紐扣鋼板重建ACL10,克服了