醫(yī)療機構校驗申請書

1、醫(yī)療機構校驗申請書申 請 單 位： （章） 法定代表人（主要負責人） （章）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制2 / 11填表說明此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗時專用。附表 醫(yī)療機構代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（）第號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫存管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。附表 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表 服務對象 填寫要求同。附表 法定代表人 醫(yī)療機構為法人單位的， 填寫其法定代表人的姓名； 醫(yī)療機構不屬于法人單位的， 填寫具有

2、法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。附表 在每項空格中填寫相應項目的人數。附表 管理人員 指醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。附表 康復治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。附表普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。附表 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數附表- 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。附表 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院

3、者住院醫(yī)療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。附表 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）3 / 11出院者平均住院日醫(yī)療機構簡況4 / 11醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式 全民集體私人中外合資其它（）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 隸屬 . . 一、.一. 一 _省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 村屬關系（）其它主管單位名稱服務對象社會內部境外人員社會境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代表 人姓名性別男女

4、主要負責人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最咼學歷最咼學歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式門診急診住院家庭病床出診其他床位數牙科診椅數備注5 / 11西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士醫(yī)生中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士醫(yī)生西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士人員中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術人員口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士術人員中西醫(yī)結合醫(yī)師其他技師其營養(yǎng)師其他：其他衛(wèi)中技人員其他初級衛(wèi)技人員其中醫(yī)學徒營養(yǎng)士助產士其他技士中工程技高級工程師工程師助理工程師技術員術人員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教案