《靜脈血栓栓塞癥》

1、下肢深靜脈血栓栓塞癥下肢深靜脈血栓栓塞癥病歷病因及危險因素臨床表現(xiàn)診斷治療目錄病歷病歷病歷病歷患者女性，左跟骨折病史肺栓塞家族史骨折后石膏固定一周后出現(xiàn)左下肢酸痛，患肢體抬高后緩解，下垂后加重，試驗（+）誘因及危險因素誘因及危險因素誘因及危險因素誘因及危險因素誘因及危險因素誘因及危險因素 深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一一二二14d以內(nèi)15-30d14d-3月30d以后3月以后發(fā)病時間發(fā)病時間急性期急性期遷延期遷延期后遺癥期后遺癥期深靜脈血栓形成的診斷和治療指南淵第三版(2017) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

2、（2015年修訂稿）年修訂稿）中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會急性期（發(fā)病后急性期（發(fā)病后14 d 以內(nèi)）以內(nèi)） 發(fā)病急驟急驟，患肢脹痛或劇痛痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛小腿有明顯壓痛；患肢廣泛性腫腫脹(凹陷性水腫凹陷性水腫)，軟組織張力增高軟組織張力增高；患肢皮膚呈暗紅紅色，溫度升高；患肢淺靜脈顯露或擴(kuò)張（發(fā)病發(fā)病1-2周后周后）；血栓位于血栓位于時，時，呈陽性。呈陽性。Homans征：患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。征：患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。Neuhof征征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛

3、，為陽性。壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽性。急性期（發(fā)病后急性期（發(fā)病后14 d 以內(nèi)）以內(nèi)） 彩色超聲多普勒：靜脈彩色超聲多普勒：靜脈增粗增粗，腔內(nèi)充滿，腔內(nèi)充滿低實性回聲低實性回聲，無血流信號無血流信號。靜脈造影：靜脈靜脈造影：靜脈充盈缺損充盈缺損，全下肢（或節(jié)段），全下肢（或節(jié)段）；急性期血漿急性期血漿D-二聚體二聚體高于高于正常，血正常，血白細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)總數(shù)增高增高，血沉增快血沉增快；并發(fā)肺栓塞或肺梗塞，則有胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、心悸、休并發(fā)肺栓塞或肺梗塞，則有胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、心悸、休克等?？说取Ｑ獫{血漿D二聚體測定二聚體測定:D二聚體是二聚體是纖維蛋白復(fù)合物

4、溶纖維蛋白復(fù)合物溶解解時產(chǎn)生的降解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢產(chǎn)物。下肢DVT時，血液時，血液D二聚體的濃度升高，但臨床的其他一些情況二聚體的濃度升高，但臨床的其他一些情況如如手術(shù)后、孕婦、危重及惡性腫瘤時手術(shù)后、孕婦、危重及惡性腫瘤時，D二聚體也會升高，二聚體也會升高，因此，因此，D二聚體檢查的二聚體檢查的敏感性較高，特異性差敏感性較高，特異性差。可用于急性。可用于急性VTE的的篩查篩查，特殊情況下，特殊情況下DVT的的診斷診斷、療效、療效評估評估和和VTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的危的危險程度評估。險程度評估。D-二聚體二聚體0.5mg/L時可排除血栓的存在，其準(zhǔn)確性高達(dá)時可排除血栓的存在，其準(zhǔn)確性高達(dá)95%。

5、血凝塊血凝塊嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)(股青腫股青腫) 嚴(yán)重的下肢DVT，患者可出現(xiàn)股青腫股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況，由于髂股髂股靜脈及其屬支血靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈受壓和痙攣下肢動脈受壓和痙攣，肢體缺血，臨床表現(xiàn)為下肢極度腫腫脹、劇痛痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色青紫色。皮溫低皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失動脈搏動消失，全身反應(yīng)全身反應(yīng)強(qiáng)烈強(qiáng)烈，體溫升高，如不及時處理，可發(fā)生休克休克和靜脈性壞疽靜脈性壞疽。嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)（嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)（PE） 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移，堵塞肺動脈主干或肺動脈主干或分支分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的

6、不同程度引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。遷延期（發(fā)病后遷延期（發(fā)病后14 d3 個月）個月）患肢腫脹、脹痛及酸酸脹沉重脹沉重；淺靜脈怒張或曲張；足靴區(qū)皮色呈暗褐色；彩色超聲多普勒：血栓回聲增強(qiáng)，呈強(qiáng)、低實性回聲，阻塞的管腔內(nèi)出現(xiàn)阻塞的管腔內(nèi)出現(xiàn)點狀血流或血流柱。點狀血流或血流柱。靜脈造影:靜脈充盈缺損，全下肢(或節(jié)段)深靜脈阻塞或狹窄。彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查:敏感性敏感性、準(zhǔn)確性均較高準(zhǔn)確性均較高，是，是DVT診斷的首選方法，適用于診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。該檢查對篩查和監(jiān)測。該檢查對股腘靜脈血栓股腘靜脈血栓診斷的診斷的準(zhǔn)確率高準(zhǔn)確率高(90%)，對，對周圍型小腿靜脈叢周圍型小腿靜脈

7、叢血栓和血栓和中央型髂靜脈血栓中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率診斷的準(zhǔn)確率較低較低。在超聲檢查前，按照。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分診斷的臨床特征評分,可將患有可將患有DVT的臨床可的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，而對于高、中度可能的患者，建議作血管造影等影像學(xué)檢查。可以排除診斷，而對于高、中度可能的患者，建議作血管造影等影像學(xué)檢查。后遺癥期后遺癥期(發(fā)病發(fā)病3 個月以后，或個月以后，或6個月個月)下肢淺靜脈怒張或曲張；活動后肢體呈指陷性水腫、脹痛；出現(xiàn)營養(yǎng)障

8、礙改變：皮膚色素沉著，淤血性皮炎；小腿潰瘍；彩色超聲多普勒：血栓強(qiáng)回聲和低回聲混雜，有間斷血流信號，瓣膜功能不全，管腔明顯增粗，竹節(jié)狀消失，血液返流。靜脈造影：靜脈充盈缺損，全下肢（或節(jié)段)深靜脈阻塞或狹窄；靜脈再通，呈擴(kuò)張狀，管壁毛糙，管腔不規(guī)則狹窄，瓣膜陰影消失；側(cè)支循環(huán)形成,呈擴(kuò)張扭曲狀。血栓后綜合（血栓后綜合（PTS）慢性下肢靜脈功能不全慢性下肢靜脈功能不全注意注意：在診斷為下肢在診斷為下肢DVT的最初的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%-55%的患者發(fā)展為的患者發(fā)展為PTS，其中，其中5%-10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的的患者發(fā)展為嚴(yán)重的P

9、TS，從而嚴(yán)重影響患者的從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。發(fā)病部位發(fā)病部位后遺癥期后遺癥期(發(fā)病發(fā)病3 個月以后，或個月以后，或6個月個月)（1）周圍型：包括小腿肌肉）周圍型：包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成靜脈叢血栓形成及及小腿深靜脈血栓小腿深靜脈血栓形成兩形成兩型。起病型。起病隱匿隱匿，小腿疼痛小腿疼痛，Homans 征陽性征陽性。（2）中央型（髂）中央型（髂-股靜脈血栓形成股靜脈血栓形成)：發(fā)病急驟，先有腹股溝區(qū)脹痛，隨后下肢迅速：發(fā)病急驟，先有腹股溝區(qū)脹痛，隨后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，股三角區(qū)壓痛，出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，股三角區(qū)壓痛，Homans 征陰性。征陰性。（3）混和型（全下

10、肢深靜脈血栓形成）混和型（全下肢深靜脈血栓形成)：患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫、脹疼，股三：患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫、脹疼，股三角區(qū)壓痛，角區(qū)壓痛，Homans 征陽性。征陽性。小腿肌間靜脈血栓（MCVT）：是原發(fā)于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓。其中以比目魚肌靜脈叢比目魚肌靜脈叢血栓最為常見。二者在發(fā)生小腿深靜脈血栓的比例中分別占 39%和 29%。其原因可能與比目魚肌的肌間靜脈血流動力學(xué)有關(guān)。人體在跑跳等運動狀態(tài)時，主要靠腓腸肌提供動力腓腸肌提供動力，而站立時主要靠比目魚肌提供穩(wěn)定性穩(wěn)定性。所以，患者臥床休息時，小腿肌間靜脈管腔擴(kuò)張，血液瘀滯，而比目魚肌靜脈較腓比目魚肌

11、靜脈較腓腸肌靜脈血液瘀滯嚴(yán)重腸肌靜脈血液瘀滯嚴(yán)重，所以更易形成血栓。觀點：1、CMVT 能夠自然消融，很少會發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；2、在發(fā)生肺栓塞的患者中，約有 5%-33%與 CMVT相關(guān)。排除疾病排除疾病急性動脈栓塞急性動脈栓塞急性淋巴管炎急性淋巴管炎丹毒丹毒原發(fā)性盆腔原發(fā)性盆腔腫瘤腫瘤小腿損傷性血腫小腿損傷性血腫小腿肌纖維組織炎等疾病小腿肌纖維組織炎等疾病臨床可能性評估和診斷流程臨床可能性評估和診斷流程 DVT臨床可能性評估臨床可能性評估 預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型(wells評分評分)DVT診斷流程診斷流程推薦推薦:1、對于血栓發(fā)病因素明對于血栓

12、發(fā)病因素明顯顯，癥狀體征典型的患者癥狀體征典型的患者，檢查檢查。2、當(dāng)患者無明顯血栓當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因發(fā)生的誘因、癥狀體征癥狀體征不典型不典型、wells評分為評分為低度可能時低度可能時，行血行血D二二聚體檢測聚體檢測，陰性排除血陰性排除血栓栓，陽性者陽性者，進(jìn)，進(jìn)一步超一步超聲聲檢查。檢查。治療治療（一）（一）DVT的早期治療的早期治療u1、抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能不能有效消除血栓，降低PTS發(fā)生率。u推薦一：早期早期DVT非腫瘤非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班）或使用

13、低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時后，停低分子肝素.u推薦二：早期DVT腫瘤腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。DVT治療治療-長期（前3個月）和延長（未設(shè)定停藥日期）的抗凝選擇 u1. 對于近端深靜脈血栓近端深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推薦長期（3個月）抗凝治療（1B級）。u2. 腿部DVT或PE且無癌癥無癌癥的患者，長期（3個月）抗凝治療，推薦達(dá)比加群、利伐沙班利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)優(yōu)于于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級）。未接受未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議建議維生素

14、K拮抗劑，優(yōu)于優(yōu)于低分子肝素（LMWH）（2C級） u3. 腿部DVT或PE且合并癌癥合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3個月）抗凝治療推薦推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA（2C級）、達(dá)比加群（2C級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2C級）或依度沙班（2C級）。u4. 對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，我們認(rèn)為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。 2016 ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療（一）（一）DVT的早期治療的早期治療達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有

15、重疊。（一）（一）DVT的早期治療的早期治療2、普通肝素：劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80-100U/Kg靜脈注射，之后以靜脈泵入，以后每4-6小時根據(jù)激活的部分凝血酶原時間（APTT）再做調(diào)整,使其延長至正常對照值的倍。肝素可引起血小板減少癥（HIT）,常于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn)，在使用的第3-10天復(fù)查血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)較應(yīng)用前下降30-50%，或應(yīng)用肝素5d后血小板計數(shù)進(jìn)行性下降(8-10)109/L以下，應(yīng)高度懷疑，此時可行相關(guān)抗體的實驗室檢測進(jìn)行確診，HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班利伐沙班等)治療。不良反應(yīng)多不

16、良反應(yīng)多（一）（一）DVT的早期治療的早期治療 3、低分子肝素（如那屈肝素等)：出血不良反應(yīng)少出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/Kg，每12小時1次，皮下注射。腎功能不全者慎用。4、維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響藥效易受多種食物和藥物影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為，2-3d后開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在，并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療，華法林對胎兒有害

17、、孕婦禁用。（一）（一）DVT的早期治療的早期治療5、直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療單藥治療急性急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。相當(dāng)。推薦用法，前三周15mg,bid。維持劑量20mg qd。6、直接a因子抑制劑：阿加曲班：靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素。主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。（一）（一）DVT的早期治療的早期治療u2.溶栓治療：推薦對于急性期中央型或混合

18、型推薦對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險較小的患者，可首選CDT（導(dǎo)管接觸性溶栓）。如條件允許，可行PMT（經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)）與CDT聯(lián)合清除血栓，出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。u推薦：成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。u推薦：對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE，建議置入下腔靜脈濾器。u對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT,擬行