保險中介服務集團公司董事長(執(zhí)行董事)、高級管理人員任職資格申請表講解

1、保險中介服務集團公司董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 擬 任 職 務 ：機 構 名 稱（印章）：申 請 日 期：中國保險監(jiān)督管理委員會姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍身 份 證件 名 稱身份證件號碼護照號碼是否有國外居留權學 歷學 位技術職稱授予部門辦公電話移動電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務擬任職單位擬任職務學習經歷起止年月畢業(yè)學校專 業(yè)脫產/在職培訓經歷起止年月培訓內容培訓單位培訓證書工作經歷起止年月工作單位、部門職 務證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎懲情況申報事項保險中介服務集團公司擬任高級管理人員應對照如下事項如實申報，在“是”或“

2、否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對有關事項作出說明。不得擔任保險中介服務集團公司董事長執(zhí)行董事高級管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或破壞社會經濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權利，執(zhí)行期滿未逾5年是（ ） 否（ ）（三）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的法定代表人或擔任破產清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關閉或破產負有個人責任或直接領導責任的，自該公司、企業(yè)破產清算完結之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（四）擔任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機構

3、的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負有個人責任或直接領導責任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（五）因違法行為或者違紀行為被金融監(jiān)管機構取消任職資格的金融機構的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（ ） 否（ ）（六）被金融監(jiān)管機構決定在一定期限內不得進入金融行業(yè)的，期限未滿是（ ） 否（ ）（七）受金融監(jiān)管機構警告或者罰款未逾2年是（ ） 否（ ）（八）個人所負數(shù)額較大的債務到期未清償是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法機關、紀檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機構的調查是（ ） 否（ ）（十）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔任高級管理人員的其他情形是（ ） 否（ ）

4、其他應向保險監(jiān)管機構進行申報的各種情形（一）曾受過其他刑事處罰是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機關、紀檢或監(jiān)察部門的審查是（ ） 否（ ）（三）曾受過金融監(jiān)管機構的行政處罰是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務等不誠信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經濟案件負有個人責任或直接領導責任是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險中介機構的違規(guī)行為負有個人責任或直接領導責任是（ ） 否（ ）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融監(jiān)管機構不予許可、不予受理任職資格申請

5、是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機構進行任職資格審查、應予申報的情形是（ ） 否（ ）備 注申請人應提交的其他材料（一）關于進行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證書、工作經歷證明；（四）申請人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機構從業(yè)經驗的，應當提交最近2年未受金融機構所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（五）需同時提供最近3年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況。真實性聲明作為保險中介集團公司高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實、合法，并將為此承擔一切法律責任。聲明人簽名：時 間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實,如有虛假或隱瞞,承擔相應法律責任。 機構公章：時 間：注：1.填寫內容須用計算機依格式打??；2.培訓經歷是指三個月以上的各類培訓；3.須加蓋印章