第十六章(急診醫(yī)學(xué)第七版)嘔吐與腹瀉

1、第十六章 嘔吐與腹瀉 第一節(jié) 嘔吐一 概述嘔吐（vomiting）是一種常見的急診就診癥狀，其病因很多，主要見于消化系統(tǒng)疾病，如急性腸胃炎，腸梗阻等，嘔吐也可以是其他疾病的癥狀之一，常見的代謝紊亂如尿毒癥，心肌梗死，酒精或藥物中毒，暈動病，偏頭痛，神經(jīng)貪食癥劇烈疼痛等，嘔吐嚴(yán)重者可以導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，脫水甚至死亡，因此急診對嘔吐患者應(yīng)及時，正確的診斷和處理。（一） 病理生理 嘔吐是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心，干嘔和流延。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌膈肌強烈收縮是腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，

2、導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外。嘔吐由兩個不同的延髓中樞控制，即位于外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背側(cè)的嘔吐中樞及位于第四腦室底部背側(cè)的化學(xué)感受器觸發(fā)帶，嘔吐中樞接受來自消化道受體，化學(xué)感受器觸發(fā)帶和前庭神經(jīng)的傳入刺激，然后通過膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)和脊髓神經(jīng)支配和協(xié)調(diào)嘔吐動作（圖16-1） （二） 病因 引起嘔吐的病因之多，幾乎涉及所有的器官和系統(tǒng)，在急診醉常見的還是消化系統(tǒng)疾病所致，其他還有神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和中毒等（表16-1）。 二、臨床特點 （一】臨床表現(xiàn) 嘔吐的病因不同所表現(xiàn)的前驅(qū)癥狀、嘔吐的時間、頻率、內(nèi)容物和伴隨的癥狀也各不相同。劇烈而大量的嘔吐可以導(dǎo)致一系列臨床后果，有些可造成嚴(yán)重后果，因此需

3、要早期發(fā)現(xiàn)并緊急進(jìn)行處理。嘔吐可具體有下列并發(fā)癥： 1低血容量 與嘔吐造成的大量水和氯化物丟失有關(guān)。細(xì)胞外液濃縮激活腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)。 2代謝性堿中毒 主要與嘔吐造成的H+離子丟失有關(guān)。造成堿中毒的其他因素還有體液濃縮，低鉀、氰化物缺失和醛固酮分泌增加等。 3低鉀 低鉀主要是由于尿中鉀的丟失。代謝性堿中毒導(dǎo)致大量的碳酸氫鈉被運送到遠(yuǎn)端腎小管，其次高醛固水平引起大量鈉離子重吸收，從而導(dǎo)致大量鉀離子排泌到尿中。 4Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線形撕裂）多發(fā)生在一陣劇烈的干嘔和嘔吐之后，表現(xiàn)為黏膜層和黏膜下層14cm左右的線形撕裂傷，75%的病例撕裂傷位于靠近胃食管連接處的胃

4、壁。可引起出血，多數(shù)很輕并呈自限性，但據(jù)統(tǒng)計有3%的上消化道出血死亡者是由于Mallory-Weiss撕裂所致。 5Boerhaave綜合征（食管破裂）指由于劇烈干嘔或嘔吐引起的食管全層穿孔，臟層胸膜撕裂，食管內(nèi)容物可以進(jìn)入縱隔和胸腔。85%的病例裂口位于食管下端的后外側(cè)。如果24小時內(nèi)不進(jìn)行外科手術(shù)，死亡率達(dá)50%。 6誤吸嘔吐物的誤吸與患者的神志障礙有關(guān)，對嘔吐后出現(xiàn)肺部改變的患者應(yīng)進(jìn)一步對誤吸的量和后果進(jìn)行評估，并采取必要的治療措施。 （二）診斷 通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查一般都能發(fā)現(xiàn)惡心和嘔吐的病因。 1病史 (1)嘔吐物成分：嘔吐物有膽汁提示胃出口通道梗阻；反流未消化的食物則提示賁

5、門失弛緩癥、食管狹窄或咽食管憩室可能；嘔糞則提示遠(yuǎn)端腸梗阻，但是也可見于胃縮腸瘺和由于胃出口長時間梗阻造成的胃內(nèi)容物細(xì)菌過度生長。 (2)嘔吐的時間：急性起病的惡心和嘔吐提示胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎或藥物的副作用。癥狀發(fā)生在清展則有可能是妊娠、尿毒癥、飲酒或顱內(nèi)壓增高等所致。進(jìn)食1小時后發(fā)生嘔吐則提示胃出口梗阻或胃輕癱可能。嘔吐12小時前吃進(jìn)的食物提示可能有幽門梗阻。惡心和嘔吐超過1個月則為慢性嘔吐。 (3)伴隨癥狀：嘔吐可伴隨有多涎、排便、心動過速、心動過緩、心房顫動和陣發(fā)性快速室性心律失常等癥狀。如果惡心、嘔吐伴有慢性頭痛則應(yīng)懷疑有顱內(nèi)病變。嘔吐前無惡心則是神經(jīng)系統(tǒng)病變的典型表現(xiàn)。 (4)個

6、人史：包括是否有酗酒和其他藥物成癮。 (5)既往病史：應(yīng)重點關(guān)注消化道疾病和手術(shù)史。其他還有營養(yǎng)和服藥史。 2體格檢查體檢的重點見表16-2。如果發(fā)現(xiàn)黃疸、淋巴結(jié)腫大、腹部包塊和大便帶血則有助于確定病因。對于有脫水表現(xiàn)、頭暈、全身無力或有中毒表現(xiàn)的患者應(yīng)記錄立位時的乍命體短。神經(jīng)系統(tǒng)體檢則包括顱神經(jīng)、眼底鏡和步態(tài)檢查。 3輔助檢查根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)，確定作適當(dāng)?shù)妮o助檢查。 (l)血常規(guī)：血細(xì)胞比容和血紅蛋白增高提示有血液濃縮，白細(xì)胞沒有特異性的改變。 (2)電解質(zhì)；嚴(yán)重的長時間嘔吐可以引起低氯血癥、低鉀虛癥、代謝性堿中毒。對于癥狀超過3日和需要靜脈補液的患者應(yīng)檢測電解質(zhì)。 (3)血尿素氮和肌酐

7、：血尿素氮肌酐比值超過20；1提示有嚴(yán)重脫水。 (4)血清酶：胰腺炎患者血清酶、脂肪酶升高。 (5)尿液檢查：對所有的育齡婦女都要傲尿妊娠試驗。尿中有亞硝酸鹽、白細(xì)胞和細(xì)菌提示有尿路感染，酮體則提示糖尿病酮癥，血尿則可能有尿路結(jié)石。 (6)血藥濃度監(jiān)測；對于服用茶堿、地高辛和水楊酸的患者有一定價值，特別是無人照顧服藥物治療的老年人。 (7)腹部成像：懷疑腸梗阻者要拍腹部X線平片和站立位拍片，對懷疑腹部外科情況者必要時還可選擇cT掃描，懷疑膽結(jié)石的成人和考慮幽門狹窄、腸套疊的兒童還可進(jìn)行超聲檢查。(8)心電圖：懷疑冠狀動脈缺血者應(yīng)進(jìn)行檢查。（三）鑒別診斷 嘔吐病因復(fù)雜，通過病史，體檢和必要的輔助

8、檢香多可鑒別常見和危急的嘔吐癇因（表16 -3）。（四）治療 I快速評估和處理 首先評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況及造成嘔吐的原因和疾病(表16-1)。資料采集包括嘔吐持續(xù)的時間，嘔吐物中有無血液，有無容最不足的臨床表現(xiàn)，以及有無提示嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的伴隨癥狀。體檢內(nèi)容包括意識水平、腹部情況、有無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及重要生命體征。 初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)以及針對基礎(chǔ)疾病的治療（如控制高血壓等）。 2進(jìn)一步治療 (1)一般處理：攝人減少是嘔吐患者脫水和營養(yǎng)不良的主要原因，因此對持續(xù)性嘔吐的患者應(yīng)該放置胃管。 (2)病因治療；病因治療足緩解惡心、

9、嘔吐的根本。 (3)對癥治療：止吐劑的效果因人而異。常用的有抗組胺藥物和酚噻嗪類?？菇M胺藥物有異阿嗪、苯海拉明氯茶堿（暈海寧），對內(nèi)耳功能障礙引起的嘔吐有效，但由于不作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶，對其他原因引起的嘔吐效果較差。酚噻嗪作用比較復(fù)雜，主要是通過拈抗化學(xué)感受器觸發(fā)帶的多巴胺D2受體起到止吐作用。常用的有丙氯拉嗪等，用法見表l6-4。 多數(shù)急診就診的嘔吐患者患急性胃腸炎等良性疾病，經(jīng)過處理后癥狀很快可以緩解，但是對于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、病因不明，兒壹和年老體弱者以及有比較嚴(yán)重嘔吐并發(fā)癥的患者應(yīng)及時收住院，進(jìn)一步接受診療(圖16-2)。 第二節(jié)腹 瀉一、概述 腹瀉是常見的急癥狀之一，約占全部急診患

10、者的5%，特別是在冬季和氣溫下降的時候。盡管腹瀉的病因很多，但85%的病例與感染有關(guān)。大多數(shù)腹瀉是自限性的，只需加強護(hù)理和對癥治療。感染性腹瀉可以引起嚴(yán)重后果，特別是在易感人群，可導(dǎo)致大規(guī)模發(fā)病和死亡。非感染性腹瀉同樣可以對健康人和患者造成巨大威脅。腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)之一，因此，只有在廣泛考慮或排除其他病因之后才能診斷胃腸炎或病毒性腹瀉。 （一）流行病學(xué) 腹瀉是世界范圍內(nèi)一個大的健康問題，每年造成4 000 000人死亡。據(jù)統(tǒng)計在發(fā)展中國家，腹瀉每年要奪走10 000名5歲以下兒童的生命。美國5歲以下的兒童每年有2 000 000人次患腹瀉200

11、000人次住院300名兒童死亡。成人腹瀉的發(fā)病率是每人平均每年一次。腹瀉約占總住院率的1. 5%，高齡、與住院有關(guān)的或抗生素相關(guān)的腹瀉、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者發(fā)病和死亡的危險性均增加。約65%的艾滋病患者會發(fā)生嚴(yán)重的腹瀉。 （二J病理生理 腹瀉是相對患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。痢疾是由病原體引起的炎癥性腹瀉，病原體侵犯腸道黏膜，枉大便中出現(xiàn)血液、黏液和蛋白成分，常伴其他癥狀如發(fā)熱、腹痛、食欲不振、脫水和體重下降。 腹瀉可以分為急性和慢性，病程小于4周的稱為急性腹瀉，超過4周的為慢性腹瀉。根據(jù)腹瀉的特點義可分為：滲透性、分泌性、炎性和異常動力性腹瀉4種類型。二、臨床

12、特點 （一）腹瀉分類 腹瀉可以分為感染性(約占85%)和非感染性(約占15%)兩種。感染性病因中又包括病毒、細(xì)菌和寄生蟲感染，其中病毒性占70%，細(xì)菌性占24%，寄生蟲占6%。1 感染性腹瀉 細(xì)菌和寄生蟲在臨床上可以引起侵襲性炎癥，造成大規(guī)模的發(fā)病和死亡，特別是在易感人群和未獲得適當(dāng)醫(yī)護(hù)者。部分侵襲性細(xì)菌，多數(shù)是沙門菌屬和志賀菌屬，可以引起菌血癥、膿毒血癥和死亡。病毒和部分細(xì)菌只引起自限性分泌性腹瀉，表現(xiàn)為輕度脫水，而全身癥狀輕微。急性阿米巴痢疾在臨床上很難與細(xì)菌性痢疾鑒別，由特殊病原菌引起的感染性腹瀉很少能在急診科明確診斷。2非感染性腹瀉 盡管非感染性腹泄在臨床表現(xiàn)上可能和感染性腹瀉并無多大

13、區(qū)別，但是有必要考慮是否存在腹部器官的外科疾病，包括胃腸道出血、缺血性腸病、急性闌尾炎、腸套疊、異位妊娠和腸梗阻；有無接觸或食入毒物，如重金屬中毒、食人植物或值類毒素等；應(yīng)該考慮到內(nèi)分泌痰?。ㄈ缒I上腺功能不全）和一些其他系統(tǒng)疾病，還要特別注意患者所處的醫(yī)療條件、所用藥物和既往手術(shù)史。 （二）診斷 經(jīng)過初步的評估和處理之后，通過病史、體格檢查和實驗宣檢查有助于進(jìn)一步明確腹瀉的病因。 1病史 (1)大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 (2)腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系。大量水樣瀉后出現(xiàn)痙攣性疼痛多考慮胃腸炎，大便后出現(xiàn)腹痛則提示外科病變

14、。飲食是否加重腹瀉。 (3)大便中是否有血液和黏液。 (4)腹瀉治療的效果如何·有無既往用藥史和手術(shù)史，特別注意對免疫有影響的治療。有無HIV感染史、糖屎病、胃腸道出血、惡性腫瘤、腹部手術(shù)和內(nèi)分泌疾病。最近是否接受抗生素治療和使用緩瀉劑。 (5)個人和家族史中腹瀉性疾病的情況l住院和公眾接觸史異性接觸史異性和同性性接觸可以引起阿米巴痢疾、沙門菌屬、志賀菌屬、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲和曲菌的交叉感染。 (6)特別應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動情況；有無毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。有無過敏反應(yīng)。 2體格檢查體格檢查要評估患者的一般情況，查找容量不足的證據(jù)和中毒表現(xiàn)，排

15、除腹部外科情況·并明確有無皿便。痢疾總是伴有發(fā)熱，但發(fā)熱同樣可以是急診外科疾患的表征。 （1）低血壓和心動過速則提示容量不足，應(yīng)當(dāng)檢查黏膜的濕度、皮膚的彈性和是否有意識狀態(tài)的改變。兒童還應(yīng)檢查瞳孔是否呈針尖樣、前囟是否下陷，排尿有無減少，以及體重下降情況。 (2)腹部重點體檢。有明顯腹癰的患者應(yīng)先考慮是否有感染性胃腸炎以外的其他原因。外科疾病常有的癥狀和體征有局部壓痛腹膜炎的證據(jù)（肌緊張）以及腹瀉前腹痛。 (3)直腸檢查可確定有無糞便嵌寒、黑糞癥和血便。大量血液見于消化道出血、缺血性腸病、腸套疊和放射治療等。同時取標(biāo)本送檢。 3輔助檢查大多數(shù)腹瀉都是自限性的，因此實驗室檢查和診斷性檢

16、查價值有限。對病程較長和對保守治療無效的患者也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查。全血檢測對確立診斷幫助很小，因為敏感性和特異性都很低。對有選擇的患者進(jìn)行肝腎功能檢查、血清脂酶檢查和妊娠試驗對診斷可能有一定幫助。 (1)大便潛血和細(xì)胞計數(shù)：臨床上往往根據(jù)大使涂片檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞來推測患者患有胃腸炎而采用抗生素治療，這是不恰當(dāng)?shù)?，因為大便中檢出白細(xì)胞只是支持診斷，但對細(xì)菌性結(jié)腸炎不具特異性。許多因素引起的炎癥性腹瀉在大便中都可出現(xiàn)紅細(xì)胞和白細(xì)胞，包括細(xì)菌、寄生蟲和許多非感染性因素，如化療，放療、過敏反應(yīng)、自身免疫性疾病和炎癥性腸病等。排泄物中紅細(xì)胞不一定與白細(xì)胞同時存在，如果糞便中只有紅細(xì)胞而沒有白細(xì)胞往往提示阿米巴

17、、惡性腫瘤、重金屬中毒、穿孔、痔瘡、腸缺血和消化道出血等。 (2)艱難梭菌毒素檢測：艱難棱苗引起的腹瀉最常見于抗生素使用過程中，因此，如果患者主訴近期用過抗生素，則應(yīng)考慮進(jìn)行該項檢查。25%40%的病例在使用抗生素后12周才出現(xiàn)腹瀉。 (3)大腸桿菌o157：H7毒素：在流行地區(qū)和懷疑出血尿毒癥綜合征的患者可以考慮進(jìn)行該項檢查。 (4)大便細(xì)菌培養(yǎng)：在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長和傳統(tǒng)治療無效的患者有必要進(jìn)行大便培養(yǎng)。 (5)大便寄生蟲和蟲卵檢測：不推薦作為常規(guī)檢查。僅下列情況可考慮：慢性腹瀉；旅游史；接觸過托兒所的嬰兒；HIV感染者。 (6)尿液檢查：在懷疑泌尿系統(tǒng)感染和妊

18、娠時應(yīng)進(jìn)行尿樣檢查。 (7)放射檢查；在考慮腹部外科疾病時應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的放射檢查，如腫瘤、梗阻、瘺管、盲袢和克羅恩病等。 （三）鑒別診斷 1最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重。急性胃腸炎這一診斷一般用于不明原因、自限性、可能由病毒所致的腹瀉。 2急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎，只有進(jìn)行仔細(xì)而系統(tǒng)的病史調(diào)查、體格檢查才能避免誤診，特別是腹瀉開始的時間和嚴(yán)重程度，以及與其他癥狀的關(guān)系。 3急性胃腸炎患者在大量水樣腹瀉后多伴有腹肌痙攣，但在惡心和稀便后出現(xiàn)腹痛也可以是闌尾炎的表現(xiàn)。痢疾表現(xiàn)為大量腹瀉、惡心、發(fā)熱、肌痛、頭痛，但是蛛網(wǎng)膜下腔出血也可以表現(xiàn)為驟起的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和稀便。 感染性腹瀉的鑒別診斷參見表16-5。 四）治療 1快速評估和處理 評估和治療腹瀉患者應(yīng)當(dāng)從評估患者的整體健康狀況、容量不足的程度和進(jìn)行必要的監(jiān)測開始。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度和肛溫。如果患者嚴(yán)重脫水-預(yù)計要進(jìn)行靜脈補液時，要檢測血電解質(zhì)。 應(yīng)注意血流動力學(xué)不穩(wěn)定的證據(jù)，如低血壓、心動過速、皮膚濕冷而蒼白、少尿、呼吸急促以及精神狀態(tài)改變。尋找全身疾病的體征如發(fā)熱、腹痛、脫水、血便、肌痛、頭痛、食欲不振等。 對循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)給予吸氧、建立靜脈通道