建設(shè)工程監(jiān)理施工安全監(jiān)督規(guī)程(用表)

1、建設(shè)工程監(jiān)理施工安全監(jiān)督規(guī)程DG/TJ08-2035.2014附錄A施工安全監(jiān)督基本用表A類表（工程監(jiān)理單位用表）D-al監(jiān)理工作聯(lián)系單D-a2監(jiān)理月報(bào)（安全信息）D-a3監(jiān)理通知單D-a4監(jiān)理報(bào)告D-a5工程暫停令D-a6-l危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄D-a6-2施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄D-a7工程復(fù)工令B類表（施工單位用表）D-bl施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表D-b2危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表D-b3施工單位資格報(bào)審表D-b4分包單位資格報(bào)審表D-b5施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-b6建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-b7安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)使用計(jì)

2、劃報(bào)審表D-b8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付申請表D-b9監(jiān)理通知回復(fù)單D-blO工程復(fù)工報(bào)審表D-bll備案登記表D-bl2建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表D-bl3節(jié)假日、夜間臨時(shí)加班報(bào)審表D-al監(jiān)理工作聯(lián)系單編號(hào):工程名稱:致:發(fā)文單位負(fù)責(zé)人（簽字）B 期D-a2監(jiān)理月報(bào)（安全信息）工程名稱第 期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進(jìn)度信息（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工進(jìn)度）現(xiàn)場安全審核情況安全行為安全問題其他總監(jiān)理工程師 施工安全監(jiān)督人員 日期D-a3 監(jiān)理通知單編號(hào):工程名稱:致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師B期注：本表一

3、式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-a4 監(jiān)理報(bào)告致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于一年一月日發(fā)出編 號(hào)為 的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工）。特此報(bào)告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令其他項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日 期：注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。D-a5 工程暫停令編號(hào):工程名稱:致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時(shí)起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日 期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理

4、機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-a6-l危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄工程名稱編號(hào)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄巡視內(nèi)容：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文的巡視口按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工的巡視口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視口抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書口建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、力口節(jié)、升降過程中，施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場管理的巡視口裝拆、力n il升降過程中，警戒線設(shè)置的巡視口裝拆、加節(jié)、升降過程中，專人監(jiān)護(hù)情況的巡視口裝拆、加節(jié)、升降過程中，作業(yè)人員安全防護(hù)情況的巡視口其他問題口存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日 期注：本表一式一份，項(xiàng)目

5、監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。D-26-2施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱編號(hào)巡視檢查項(xiàng)目:巡視檢查記錄:存在問題:處理意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。D-a7工程復(fù)工令工程名稱：編號(hào):致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號(hào)為工程暫停令，要求暫停 部位（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件，經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于 年一月一日一時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日 期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-bl施工組織設(shè)計(jì)/ （專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：L項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設(shè)計(jì)或（

6、專項(xiàng)）施工方案的編制和審批，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師0 期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、力口蓋執(zhí)業(yè)印章） 日 期審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案）:建設(shè)單位建設(shè)單位代表日 期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b2危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng) 工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā) 生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較

7、大的分部分項(xiàng)工程清單。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位是否需要專家組論證審查是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日 期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b3施工單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和 人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料注冊資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：上海市

8、建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書口企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：施工安全監(jiān)督人員a 期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師b 期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b4分包單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進(jìn)行施工或安裝。請予以審查。合計(jì)分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額附：1.分包單位資質(zhì)材料2.分包單位業(yè)績材

9、料3,分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4,施工單位對分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：施工安全監(jiān)督人員a 期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日 期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b5施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db6 建筑起重機(jī)械和自升式

10、架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上 報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè) 設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-B7安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施

11、工措施費(fèi)用使用計(jì)劃口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員專業(yè)工程師日期審核意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付申請表工程名稱編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成安全防護(hù)、文明施工措施, 按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在一年一月一日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民 幣 萬元，請予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單口安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員專業(yè)工程師日 期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期

12、注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b9 監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱：編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附：需要說明的情況施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期 復(fù)查意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。 D-blO 工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為工程暫停令所停工的 部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請于一年月日復(fù)工，請予以審批。附：證明文件資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期審批意見：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日

13、期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份D-bll 備案登記表工程名稱編號(hào)致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將 報(bào)送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度口安全生產(chǎn)管理體系認(rèn)證證書口施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口施工單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理帶班代崗備案口其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-B12建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表工程名稱編號(hào)施工單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安 裝 （拆 卸）前（1）上海市建筑起重機(jī)械設(shè)備統(tǒng)一編號(hào)牌

14、復(fù)印件口（2）經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機(jī)械安裝于拆除方案口（3）經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與拆除過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案口（4）安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術(shù)交底口（5）安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書復(fù)印件口（6）安裝（拆卸）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件口（7）安裝（拆卸）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件口（8）安裝（拆卸）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印 件口（9）安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件（含司 機(jī)、指揮司索工及電工維修工等）口（10）安裝

15、（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書原件口（11）施工單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件口（12）進(jìn)場及安裝前對基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料口（13）安裝前對基礎(chǔ)的驗(yàn)收資料（基礎(chǔ)制作符合說明書要求或已經(jīng)計(jì)算并通過相關(guān)方審批，基礎(chǔ)隱蔽工程驗(yàn)收，混凝上的強(qiáng)度符合要求）口（1）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機(jī)械加節(jié)方案口（2）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案口（3）加節(jié)（升降）單位加方工作技術(shù)交底口（4）加節(jié)（升降）單位資質(zhì)證書復(fù)印件口加節(jié)（升（5）加節(jié)（升降）單位安全生產(chǎn)許可證副

16、本復(fù)印件口降）（6）加廿（升降）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件口前（7）加節(jié)（升降）單位加節(jié)過程中特種作業(yè)人員操作證復(fù)印件口（8）加節(jié)（升降）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同及安全協(xié)議書原件口（9）施工單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械加W （升降）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件口（10）進(jìn)場及安裝前對金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料口需要說明的其他問題：施工單位（使用單位）項(xiàng)目經(jīng)理_日期監(jiān)理單位審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-B13節(jié)假日、夜間臨時(shí)加班報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工總體進(jìn)度的要求，我單位承接的工程部位，需要節(jié)假日（夜間） 臨時(shí)加班，我方申請于 到 安排一名工人進(jìn)行施工作業(yè)，請 予以審批。附：臨時(shí)加班事由口有關(guān)施工作業(yè)方案（安全措施）口帶班負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)監(jiān)督的安全生產(chǎn)管理人員 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期審批意見：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份附錄A中下列安全監(jiān)督表式與國家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范GB/T50319-2013 中的相應(yīng)表式等效使