山東省申請教師資格人員體格檢查表

1、山東省申請教師資格人員體格檢查表編號一寸照片姓名既往病史肝炎主檢醫(yī)師意見：簽名：結(jié)核皮膚病性傳播性疾病精神病本人簽名：其他眼 科裸眼視力右：矯正視力?：矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師意見：簽名：左：左：矯正度數(shù)色覺檢查彩，庠 紅（）黃巴囹菜及彩色數(shù)伸檢食：色覺檢查圖名稱：工色識別能力檢查：（色覺異常者查此項）（）綠（）藍（）紫（）檢查者眼病內(nèi) 科血壓/kpa檢查者醫(yī)師意見：簽名：發(fā)W情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官脾腎其它外 科身高厘米體重千克頸部醫(yī)師意見：簽名：皮膚囿部關節(jié)脊柱四肢檢查者其它1耳 鼻 喉聽力左耳米右耳米檢查者醫(yī)師意見：簽名：嗅覺檢查者耳鼻咽喉口 腔 科唇腭是否口吃醫(yī)師意見：簽名：牙

2、齒（齒缺失+）其它胸 透胸部透視醫(yī)師意見：簽名：若胸透異常，則進行胸片檢查檢查Z果：醫(yī)師意見：簽名：功肝臟功能醫(yī)師意見：簽名：若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進一步明確診斷檢查結(jié)果：醫(yī)師意見：簽名：生殖科（僅限 申請幼兒園教 師資格認定人 員）淋球菌主檢醫(yī)師意見：簽名：梅毒螺旋體婦 科滴蟲外陰陰道假絲酵母菌體檢 結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年月日（醫(yī)院蓋章）說明：1.“既往病史” 一欄，申請人必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使 取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認定資格2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡要說明原因。思想品德 鑒定意見身體和 健康狀況修學教育學（高 等教育學）、教育 心理學

3、（高等教 育心理學）課程 情況普通話水平教育教學能力 測試結(jié)果面 試組長（簽名）試 講組長（簽名）教師資格認定 專家評議委員會 評議意見公章年 月日教師資格認定 機構(gòu)意見公章年 月日教師資格證書 號碼備 注42 / 7教師資格認定申請表姓名工作單位戶籍所在地申請資格種類填表日期中華人民共和國教育部監(jiān)制117 / 7填表說明一、“本人簡歷”欄目從本人小學畢業(yè)后填寫。二、“所學專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請任教學科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學計劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）六、申請人有下列情況，認定機關應在備注欄中注明：1 . 取得過某種教師資格2 .被撤銷過教師資格3 .其他需要說明的情況 七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人填寫，第二頁由教師資格認定評議委員會和認定機構(gòu)填寫姓名性另2寸近期 止面免冠 照片民族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學校所學專業(yè)最高學位最高學歷現(xiàn)從事職業(yè)