醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施 方案及相配套制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 辦法、質(zhì)量指標(biāo)一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考 核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo) 準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。（4）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反 饋及改進(jìn)措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職

2、能部門(mén)監(jiān)督。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（5）職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況 有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。(1) 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院 實(shí)際。(2) 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。(3) 能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。(4) 對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有 統(tǒng)一流程。(5) 對(duì)制度能夠定期修

3、訂和及時(shí)更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1) 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(2) 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3) 有主管職能部門(mén)監(jiān)督。(4) 院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1) 有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相 關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。(3) 對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅(jiān)持 嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”，強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi) 生技術(shù)人

4、員考核。1. 堅(jiān)持 嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化 基礎(chǔ)理論、基本知 識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1) 各專(zhuān)業(yè)、各崗位 三基”培訓(xùn)及考核制度。(2) 根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。(3) 與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4) 指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。(5) 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加三基”培訓(xùn)覆蓋率 9%(6) 在崗人員參加 三基”考核合格率9%四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。1. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案(1) 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控

5、 等內(nèi)容。(2) 針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落 實(shí),防范不良事件的發(fā)生。(3) 建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱 患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。嚴(yán)格 執(zhí)行衛(wèi)生部啦療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定 N(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。(5) 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。2. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。(1) 醫(yī)院及科室將實(shí)施 患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。(2) 為實(shí)施 患者安全目標(biāo) 提供所需的人力與物力資源。(3) 組織 患者安全目標(biāo) 相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知

6、曉率 9%。(4) 職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。3. 開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)(1) 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。(2) 針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%(3) 針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培 訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。(4) 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì) 量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)

7、質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。1. 醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。(1) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。(2) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù) 工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展 質(zhì)量管理工作。(1) 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技 能培訓(xùn)。六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與 能力1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)(1) 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。(2) 開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。(3) 定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù) 改進(jìn)的